La maggior parte delle resezioni di colon e retto deve essere eseguita per via laparotomica

andreafavara
Dr. Andrea Favara Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Colonproctologo, Chirurgo generale

E’ il dato apparentemente sorprendente che emerge da un recente lavoro inglese pubblicato su Colorectal Disease.

La possibilità di eseguire resezioni del colon e del retto per via laparoscopica è stata ampiamente pubblicizzata sui media negli ultimi anni e , dopo le prime esperienze che oramai risalgono al 1991,alcuni Autori hanno stimato di poter eseguire fino all’ 85-90% di interventi di questo tipo per via laparoscopica.

La realtà tuttavia sembra contraddire in parte questo dato: un’ indagine eseguita nel 2009 ha evidenziato ad esempio che solo il 50% dei chirurghi colonrettali del Regno Unito eseguono chirurgia laparoscopica del colon retto e solo il 25% degli interventi vengono eseguiti per via laparoscopica.

Il lavoro pubblicato ha esaminato i dati di due centri con una consolidata esperienza di chirurgia laparoscopica e più di 1000 casi operati con questa tecnica.

Sorprendentemente, esaminando 205 pazienti consecutivi operati tra il 2007 ed il 2008 sia in elezione (78%) sia in urgenza (22%) per patologie benigne e maligne si è osservato che solo il 47% dei pazienti sono stati operati con tecnica laparoscopica mentre nel 38% dei casi l’ intervento è stato eseguito fin dall’ inizio con tecnica tradizionale e nel 15% è stato necessario convertire l’ intervento iniziato per via laparoscopica. I pazienti operati in urgenza in particolare sono quelli nei quali la resezione è stata eseguita prevalentemente per via laparotomica.

Le ragioni che hanno condizionato la scelta sono state prevalentemente le dimensioni della neoplasia o della massa infiammatoria, e il coinvolgimento  di altri organi.

Pur essendo da tempo noti quindi gli indubbi vantaggi dell’ approccio laparoscopico (minori perdite ematiche,minore necessità di analgesici,minore incidenza di laparoceli o infezioni della ferita,minore degenza) e l’ adeguatezza della resezione dal punto di vista oncologico, appare quindi importante sottolineare come questa tecnica sia eseguibile in un numero limitati di casi, anche in mani esperte lasciando quindi sempre al chirurgo la scelta relativa alla tecnica da applicare nel singolo caso senza farsi suggestionare da informazioni incomplete o fuorvianti provenienti da fonti non qualificate.

 

Colorectal Disease,2011,14,29-34

Data pubblicazione: 12 dicembre 2011

Autore

andreafavara
Dr. Andrea Favara Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Colonproctologo, Chirurgo generale

Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1991 presso Universita' Studi Milano.
Iscritto all'Ordine dei Medici di Milano tesserino n° 31610.

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14 commenti

#1
Dr. Marco Catani
Dr. Marco Catani

caro andrea,

nonostante gli indubbi vantaggi della chirurgia laparoscopica, ai quali aggiungerei una più rapida ripresa sia dell'alimentazione che della "indipendenza" da cure sia ospedaliere che casalinghe. questa tecnica ha però un prezzo molto elevato che pagano i chirurghi. prezzo molto elevato in termini di apprendimento tecnico e tecnologico, sforzo non solo personale di approfondimento ma anche culturale e divulgativo nei confronti del mondo anestesiologico e del personale sociosanitario (infermieri), tutto questo ritengo abbia ostacolato la diffusione di questa tecnica che come tu giustamente hai rilevato viene eseguita da uno sparuto numero di chirurghi. hai citato l'inghilterra, ma le nostre percentuali non si discostano di molto da quei livelli.
non sto parlando di una chirurgia laparoscopica di base (colecisti)ma piuttosto della chirurgia laparoscopica avanzata. si dice, non ho dati certi ma tra tutti coloro che fanno laparoscopia solo circa il 30% eseguono chirurgia avanzata. a questo bisogna aggiungere che una gran parte di chirurghi che non eseguono chirurgia laparoscopica ne di base e tantomeno avanzata non danno valutazioni obiettive su questa tecnica.
parlando dell'urgenza poi a tutte le considerazioni finora fatte, bisogna aggiungere che la gran parte dei chirurghi laparoscopisti avanzati fanno interventi elettivi programmati. la chirurgia d'urgenza è ancora una chirurgia scomoda faticosa dispersiva sia di energie che di risorse. è raro trovare chirurghi d'urgenza che abbiano fatto il corretto training anche di chirurgia laparoscopica. per questi motivi vengono giustificati proprio quei numeri che riferisci.
sulla stessa rivista quest'anno è uscito un lavoro in cui viene comparato il lavoro tra ambiente privato (cliniche private) e pubblico (ospedali). in questo lavoro si evince che la chirurgia laparoscopica viene utilizzata prevalentemente nel privato, per i motivi in parte sopra detti ma anche in relazione all'efficenza delle apparecchiature, il feeling con l'aiuto (che necessariamente deve anch'esso essere esperto) ed il supporto in sala ed in reparto.
il nostro impegno è partito da quando ci siamo iscritti a medicina, rispetto ad altre generazioni dobbiamo superare, non solo per il bene del paziente, anche "l'ostacolo" laparoscopia. bisogna farci coraggio.

buon lavoro e complimenti per l'articolo

#2
Dr. Andrea Favara
Dr. Andrea Favara

Certo Marco, condivido in pieno le tue osservazioni. L' articolo mi è sembrato importante perchè chirurghi esperti che quotidianamente eseguono resezioni laparoscopiche anche in urgenza hanno presentato e sottolineato i dati che ho riportato e questo mi è sembrato un dato che deve far riflettere. Grazie. Andrea

#3
Dr. Stefano Spina
Dr. Stefano Spina

Non voglio entrare nel merito di questa discussione, che come sappiamo meriterebbe un sito a parte... Voglio solo complimentarmi con Andrea per l'articolo, che a mio avviso pone la laparoscopia nella giusta ottica, soprattutto spiegando ai pazienti che la vorrebbero sempre e comunque a tutti i costi che esistono ancora delle buone ragioni per suggerire al Chirurgo di non adottarla incondizionatamente in alcuni casi. Ottima soprattutto la frase di chiusura: "... lasciando quindi sempre al chirurgo la scelta relativa alla tecnica da applicare nel singolo caso senza farsi suggestionare da informazioni incomplete o fuorvianti provenienti da fonti non qualificate".

#10
Dr. Vincenzo Cifarelli
Dr. Vincenzo Cifarelli

Oltre a ringraziare vivamente il dr. Andrea Favara per gli articoli e l'intensa attivita' promulgata per tutti, colleghi ed utenti, mi preme sottolineare con quanta difficolta'nei nostri ospedali si cerca di portare avanti la chirurgia laparoscopica avanzata, soprattutto in emergenza ,dove molto spesso organizzarsi senza la collaborazione dei colleghi anestesisti e del personale infermieristico , è un compito estenuante e nello stesso tempo rischioso. Quanti di noi desistono proprio per tali difficolta',soprattutto se sei costretto a convertire in laparotomia alla minima complicanza ,casomai di notte ,perche' condizionato dalla scarsa collaborazione degli altri,o anche perche' in genere l'ammalato non è preparato e le patologie in emergenza controindicano l'approccio laparoscopico (occlusione, addome acuto perforativo con sepsi ,etc.)
In elezione è diverso. Si organizza tutto prima.
Bisogna crederci . Non arrendersi, per amor di chirurgia,comunque e sempre nella piena sicurezza dell'ammalato e con grande umilta .

#14
Dr. Marco Catani
Dr. Marco Catani

cari tutti,

sull'indicazione al trattamento laparoscopico in urgenza il buon andrea ha già pubblicato quello che di più recente è stato detto e scritto sulle linee guida discusse a torino quest'anno al congresso eaes.
è chiaro che in urgenza è importante in parte di avere un buon pilota esperto ed in parte di avere un team che crede in questo tipo di approccio e che sia anch'esso esperto in questo tipo di tecnica. il team è costituito da anestesisti e personale di sala operatoria inizialmente e successivamente, una volta fnito l'intervento, si aggiunge il personale del reparto. il fatto che i pazienti non siano preparati non credo che sia un problema (personalmente non li preparo neanche in elezione).
ho avuto modo di parlare con numerosi colleghi che hanno partecipato quest'anno al master di chirurgia d'urgenza mini invasiva qui da me a roma e tutti concordano nell'aumento della difficoltà con il trattamento laparoscopico. difficoltà che sono un prezzo per adesso che viene pagato da tutti noi che credono e che applicano questa tecnica anche in urgenza a fronte di un innegabile vantaggio per il paziente per il personale tutto di sala operatoria e del reparto.
bisogna lavorare e ce ne ancora tanto da fare. l'esempio che avevo riportato sulle differenze di trattamento tra privato e pubblico dovrebbe farci meditare.

buon lavoro a tutti

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