Definizione
Una fistola anale è un piccolo canale che mette in comunicazione l’interno dell’ano con la zona perianale. Possono essere presenti anche molteplici canalicoli secondari, ma in genere essi prendono origine dalla stessa apertura primaria, posta a livello del canale anale.

 

Cause

Le ghiandole presenti nel canale anale favoriscono l’infezione da parte di microrganismi, i quali, raggiungendo gli spazi intramuscolari, causano la formazione di un ascesso, che rappresenta, quasi sempre, il punto di partenza per la formazione della fistola. Alcune fistole possono però essere secondarie a traumi, morbo di Crohn, ragadi anali, carcinomi, actinomicosi, radioterapia, tubercolosi e infezioni da Chlamydia.

 

Sintomi

I sintomi e i segni più frequenti sono: storia di dolore ricorrente, gonfiore, drenaggio chirurgico o spontaneo di un ascesso ano-rettale, presenza di piccole aperture esterne (singole o multiple) attraverso cui può fuoriuscire un liquido giallastro.

In alcuni casi si può avere sanguinamento, diarrea ed escoriazioni della pelle causate da secrezione infetta irritante. Talvolta può anche essere presente dolore addominale, perdita di peso o cambiamento delle modalità di evacuazione.

Dati importanti della storia clinica, che possono suggerire la presenza di una fistola complessa, includono la malattia infiammatoria intestinale, la diverticolite, la radioterapia precedente per cancro del retto o della prostata, la tubercolosi, la terapia con steroidi o l’infezione da HIV.

Diagnosi
L’esame obiettivo rimane il cardine della diagnosi. Durante la visita si evidenzierà la presenza di una apertura esterna che appaia come un seno aperto o come un rilievo di tessuto di granulazione. Scariche spontanee attraverso l'apertura esterna possono essere visibili o evidenziabili su esame rettale digitale. L'esplorazione rettale può rivelare un tratto fibroso sotto la pelle.
Non è richiesta nessuna specifica indagine di laboratorio e normalmente non sono richiesti neppure esami radiologici. Questi ultimi possono però essere utili quando l'apertura interna è difficile da identificare o, nel caso di fistole ricorrenti o multiple, per individuare tratti secondari o senza apertura primaria. Ulteriori informazioni possono essere raccolte con una tecnica radiologica specifica chiamata fistulografia. Un altro esame che può essere fatto è l’ecografia endoanale, che comporta il passaggio di una sonda nel canale anale. Altri esami che si possono eseguire sono la Risonanza Magnetica, soprattutto in caso di fistole complesse, e la Tomografia Computerizzata, che è più utile nel rilevamento delle infiammazioni peri-rettali associate. Un Rx clisma opaco può essere vantaggioso nei casi di fistole multiple o di recidiva di malattia, per aiutare ad escludere la possibile presenza di malattie infiammatorie intestinali. Ulteriori esami che possono essere richiesti sono la manometria ano-rettale, ad esempio prima di sottoporre il paziente ad intervento chirurgico, e la sigmoidoscopia, che può essere effettuata come valutazione iniziale per escludere qualsiasi altro processo patologico a carico del retto.

Terapia
L’intervento terapeutico è indicato nei casi sintomatici che presentano episodi ricorrenti di sepsi ano-rettale. L'ascesso si sviluppa facilmente se l'apertura esterna sulla cute perianale si oblitera. Non esiste nessuna terapia medica definitiva, l’unica terapia è quella chirurgica.
L’intervento chirurgico che si effettua, nella maggior parte dei casi, è la fistulotomia: uno specillo viene fatto passare lungo il decorso della fistola, dall’orifizio esterno a quello interno; la pelle sovrastante, il tessuto sottocutaneo e il muscolo sfintere interno dell’ano vengono sezionati con un bisturi a lama fredda o elettrico, aprendo così l'intero tratto fibroso; infine viene fatto il curettage per rimuovere il tessuto di granulazione presente.

Un altro tipo di intervento è la fistulectomia completa, che però genera ferite grandi, che richiedono più tempo per guarire ed inoltre non offre alcun vantaggio nei confronti della fistulotomia. La biopsia è, in ogni caso, obbligatoria per escludere qualsiasi lesione granulomatosa, come la tubercolosi. Se la fistola decorre nel tratto superiore dello sfintere anale, è necessario posizionare all’interno di essa un setone, ovvero un filo di seta di grandi dimensioni o un elastico. Questa tecnica è utile nei pazienti con fistole complesse. Con il passare del tempo al di sopra del setone si verifica un processo di fibrosi, il quale riduce gradualmente la fistola e via via la esteriorizza. Così il setone viene gradualmente stretto nelle visite successive fino a quando viene completamente rimosso nel giro di poche settimane.

Inoltre oggi sono disponibili nuove metodiche, che includono l’iniezione di colla di fibrina o soluzioni di fattori di coagulazione, fibrinogeno e trombina. Queste procedure consistono nella formazione di un coagulo di colla all'interno della fistola, che aiuta a promuovere la guarigione del tratto. Per la loro natura meno invasiva hanno un minor tasso di complicanze postoperatorie, anche se il loro tasso di successo è molto variabile, dallo 0 al 100%. Tuttavia si è visto che l’aggiunta di cellule staminali derivate da tessuto adiposo, ha dimostrato di avere un successo più elevato rispetto alla sola colla di fibrina. Un’altra metodica riguarda l’utilizzo di plug, che si sono dimostrati efficaci in vari studi. Il plug anale è un dispositivo conico di materiale bioprotesico suturabile, che, posizionato e suturato all’interno della fistola, favorisce la guarigione dei tessuti. I tassi di successo a lungo termine variano a seconda della tecnica che si utilizza, tuttavia, recenti studi hanno dimostrato che la validità di questa metodica è inferiore al 15%.

Le complicanze post-operatorie precoci sono: la ritenzione urinaria, il sanguinamento, fecaloma e occasionalmente trombosi emorroidaria. Fra le complicanze post-operatorie tardive si hanno: recidive, incontinenza, stenosi anale e guarigione ritardata delle ferite.

 

Conclusioni

È importante sottoporsi, soprattutto nelle prime settimane, a
frequenti visite ambulatoriali. È fondamentale assicurarsi che la ferita interna non si chiuda prematuramente, provocando la formazione di una fistola ricorrente. Nella maggior parte dei casi si assiste ad una completa guarigione nel giro di poche settimane.