Patologie genitali da HPV: un problema di coppia?

L’infezione da HPV è una delle infezioni sessualmente trasmesse più diffusa al mondo. Oltre il 50% degli adulti sessualmente attivi contrae l’infezione durante la propria vita. L’età adolescenziale presenta la più alta incidenza di donne affette, un secondo picco d’incidenza si osserva tra i 45 ed i 50 anni. Nei due anni dopo il debutto sessuale, il rischio sessuale di “infettarsi” ovvero di diventare “HPV DNA positivi” va dal 40 all’80% a seconda della popolazione studiata e del tipo di HPV. Negli uomini rispetto alle donne è più frequente l’infezione da multipli genotipi e da genotipi a basso rischio oncogeno. Al contrario delle donne l’infezione nell’uomo non è correlata all’età.

Nonostante la sua alta incidenza, l’infezione da HPV, così come le altre MST, viene talvolta, erroneamente considerata un “marchio”, fin tanto che, in risposta ad una diagnosi di infezione da HPV, viene indotto un forte stress psico-sociale, che può ripercuotersi in modo determinante sul rapporto di coppia.

La trasmissione del virus HPV era in gran parte un fenomeno non studiato fino agli ultimi anni. La trasmissione può essere stimata e valutata in vari modi, gli approcci comunemente utilizzati includono la probabilità di trasmissione per “partnership” (cioè, la probabilità che un partner infetto trasmette l’HPV ad un partner suscettibile, indipendentemente dalla durata del rapporto) o in relazione alla quantità o la natura degli incontri sessuali. Si può anche prendere in considerazione la probabilità di trasmissione per atto coitale, definito come la probabilità che un partner infetto trasmette HPV ad un partner sensibile in un unico incontro sessuale vaginale o di un atto del coito.

Diversi studi hanno analizzato la concordanza genotipo specifica nella coppia, questa è dimostrata in una coppia su quattro. In realtà il tasso di concordanza è estremamente variabile dal 4 al 41% a seconda dell’analisi considerata, in relazione alla popolazione in studio (genere ed età), al metodo di campionamento e alla frequenza del follow up, alla tecnica di ricerca dell’HPV-DNA, al tempo intercorso dall’inizio dei rapporti ed alla carica virale.

E’ dimostrato un più alto tasso di trasmissione da femmina a maschio che da maschio a femmina; infatti, la probabilità di trasmissione per-partnership, risulta dello 0,05-0,28 per la trasmissione maschio/femmina e dello 0,19-0,81 per la trasmissione femmina/maschio.

Il tasso di concordanza è maggiore nelle coppie di recente formazione (< 1 anno), rispetto a coppie che hanno rapporti da lungo tempo. Gli uomini e le donne sessualmente attivi che formano nuove coppie possono aver recentemente avuto rapporti sessuali con altre persone e quindi possono risultare positivi a un pool di genotipi di HPV differenti. Dato che l'HPV si trasmette facilmente, queste nuove coppie hanno maggiore rischio di a condividere il proprio microbiota, con successiva concordanza di più di un genotipo.

Maggiore è la differenza di età tra i partner, invece, minore è la concordanza genotipo-specifica. Ciò è probabilmente attribuibile, non tanto effettivamente all’età anagrafica, ma alla velocità di clearence che risulta maggiore nei soggetti più adulti che non nei soggetti più giovani, in quanto già entrati in contatto diverse volte con il virus e quindi che hanno una risposta immunitaria più pronta, rispetto ai soggetti più giovani che risultano per la prima volta in contatto con il virus.

La variabilità dei tassi di trasmissione dipende da numerosi fattori che possono influenzare i risultati di questi studi, tra questi incidono il tipo di campionamento (aree su cui è stato fatto il prelievo) o di test utilizzato (dipende dalla sensibilità del test) e anche la frequenza di follow up, più ravvicinati sono i tempi del follow up maggiore è la probabilità di concordanza.

E’ stato dimostrato che la velocità di trasmissione stimata è notevolmente superiore per le coppie che hanno avuto sessuali entro le 24 ore precedenti alla visita di follow up. Questo dato suggerisce che i campioni HPV-positivi raccolti subito dopo il sesso vaginale non possono dimostrare la presenza di vere infezioni attive ma piuttosto essere conseguenza di una contaminazione.

La trasmissione al partner sembra dipendente anche dalla “dose infettante”, ovvero, dalla carica virale e/o dalla durata dell’infezione nel partner infetto. E’ stato osservato che la velocità di trasmissione è più elevata quando il partner “infetto” presenta un'infezione persistente, suggerendo che la trasmissione è più probabile con l'esposizione prolungata. Infatti, circa il 70% dei partner di donne con diagnosi di CIN è positivo per HPV-DNA.

Il rischio d’infezione e il rischio di progressione delle lesiono HPV-correlate è associato a diversi fatto tra questi si annoverano: il Numero di partner sessuali avuti nel corso della vita e precoce età del primo rapporto sessuale il rischio di cervicocarcinoma per donne con un numero di partner ≥ 6 rispetto a quelle con un solo partner è superiore, così come aumenta per le donne con primo rapporto sessuale a età ≤ 14 anni rispetto a quelle con età del primo rapporto ≥ 25 anni. Nelle donne giovani, anche il numero di partners precedenti del primo partner e la durata del rapporto inferiore a 1 anno sembrano correlare con il rischio di infezione, Il fumo di tabacco è stato uno dei primi fattori di rischio per il cevicocarcinoma riconosciuto già nel 1977 da Winkelstein. Da allora, diversi sono stati gli studi di approfondimento, rivolti non solo all’effetto dannoso diretto del fumo di sigaretta ma anche al fumo passivo. E’ stato riscontrato un aumento del rischio di tumore della cervice circa doppio tra le donne fumatrici in confronto alle non fumatrici. In particolare, nelle donne positive per HPV e fumatrici correnti si osserva un significativo aumento di rischio per il carcinoma a cellule squamose in confronto alle non fumatrici; Inoltre il rischio di carcinoma a cellule squamose aumenta nelle fumatrici correnti in relazione anche al numero di sigarette fumate al giorno e all’età d’inizio dell’abitudine al fumo. Lo stato socio economico, che correla con Le abitudini alimentari e i nutrienti i quali giocano un ruolo fondamentale nella cancerogenesi. Una corretta alimentazione con adeguato consumo di frutta e verdura può certamente contribuire ad una risposta immunitaria soddisfacente. Inoltre, per quanto riguarda il meccanismo biologico tramite il quale alcuni nutrienti possono proteggere contro il rischio di tumore della cervice, le vitamine C e E ad esempio, inibiscono la cancerogenesi, aumentando la risposta immunitaria della mucosa della cervice all’infezione HPV o possono agire anche come bloccanti dei radicali liberi e degli ossidanti.

Il rischio di infezione nelle donne gay o negli omosessuali è elevato. Le donne gay, non percepiscono questo rischio, sono quindi una popolazione altamente suscettibile perché non si sottopongono a regolare screening. Gli uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini (MSM) sono un gruppo di rischio importante per le MST compreso l'HIV. Essi hanno una elevata prevalenza di infezione da HPV ano-genitale e di lesioni da HPV (condilomi ano-genitali, neoplasia intraepiteliale anale, il cancro anale). La percentuale di uomini con infezione da HPV aumenta con ogni ulteriore partner sessuale maschile. Questi dati suggeriscono precoce ed elevata trasmissione dell’HPV fra MSM subito dopo le prime esperienze sessuali. Il 10% degli uomini che hanno riferito di non aver mai praticato sesso anale è positivo per HPV a livello anale, ciò dimostra la possibile trasmissione del virus attraverso comportamenti sessuali diversi. Il rischio di HPV anale nel maschio etrosessuale e associato al numero di partner femminili nella vita (rischio circa 4 volte maggiore in caso di > di 10 partner) e alla durata del rapporto con la prima partner sessuale ( rischio 3 volte maggiore se la durata è < 1 anno).

Dopo una diagnosi di patologia HPV-correlata e nel il periodo post-trattamento, è dimostrato che le donne hanno minore interesse spontaneo verso il sesso, minore frequenza dei rapporti sessuali, minore eccitazione sessuale, e un minor numero di orgasmi. A causa del disagio e del dolore, i sentimenti negativi verso il loro compagno aumentano. Il peso psicologico che viene attribuito all’infezione è stata spesso legato allo status della coppia, alle norme sociali e culturali circa il sesso ed al vissuto dell’individuo. È dimostrato un impatto negativo nella relazione di coppia in caso di test HPV positivo nella donna. Infatti, le donne sottoposte a screening, HPV positive dimostrano maggiori preoccupazioni circa il loro rapporto di coppia rispetto alle donne HPV-, a prescindere dal risultato della citologia cervicale. Ciò implica anche che esiste una mancanza di consapevolezza circa la trasmissione sessuale delle lesioni del collo dell'utero e una mancanza di corretta valutazione della priorità della lesione cervicale rispetto all’infezione. Sembra, infatti, che le donne risultino più preoccupate nel loro rapporto di coppia in presenza di infezione che non in presenza di una lesione da HPV. Tra le donne con citologia normale, anormale o insoddisfacente HPV positive, circa il 30% ha dichiarato di sentirsi preoccupata per i partner sessuali precedenti e futuri, rispetto allo 0 -2% delle donne con citologia normale, anormale insoddisfacente ma HPV negative.

In questo scenario, intervengono medici e ginecologi, che sono tenuti a metter in atto programmi di counselling adeguato. In realtà non sempre questo avviene, infatti, circa il 60% dei medici ha riferito di incoraggiare le donne sia con Pap Test anormale sia con un test HPV-DNA positivo di riferire al partner sessuale di eseguire un controllo medico. Rispetto agli ostetrico-ginecologi, altri specialisti lo incoraggiano con maggiore frequenza. Inoltre, viene dichiarata una grande difficoltà nel comunicare le informazioni basilari circa le modalità i tempi e i rischi dell’infezione da HPV e delle lesioni ad esso correlate. Circa l’85% dei medici ha convenuto che è problematico fornire alle pazienti con un risultato citologico o un test HPV DNA positivi risposte definitive su quando o da chi un'infezione da HPV è stata acquisita. Il 70% riferisce che la donna, inevitabilmente, pone domande sulla fedeltà del partner. Per fornire un adeguato counselling e minimizzare l’impatto psicosociale dell’infezione da HPV è necessario enfatizzare che l’infezione è comune, asintomatica ed ha natura transiente. Bisogna sottolineare che l’infezione è estremamente diffusa ed il rischio complessivo, in presenza di infezione, di sviluppare un cancro è basso “ il carcinoma è una rara complicanza di un’infezione molto frequente” (Singer). È importante sottoporsi allo screening regolarmente al fine di ridurre il rischio di cancro cervicale. L’infezione può persistere per molti anni asintomatica è impossibile quindi stabilire il momento in cui si è entrati in contatto con il virus.

E’ importante inoltre ricordare che l’infezione da HPV non vuol necessariamente indicare la presenza di malattia HPV correlata. La prevalenza e la storia naturale dell'infezione da HPV differisce da quella di altre malattie sessualmente trasmesse (batteriche o virali –HIV), oltre ad essere un’infezione estremamente diffusa, infatti, l’HPV subclinico non è curabile mediante un trattamento medico o chirurgico e generalmente è di natura transitoria. Ciò rende la necessità di notifica al partner circa la presenza di infezione meno efficace come strategia di controllo e trattamento. Per questa ragione, consideriamo l’infezione da HPV non una malattia di coppia, e forse neanche una malattia.

La condilomatosi nel maschio è una condizione frequente. Circa il 4% dei maschi sessualmente attivi ha avuto, durante la vita, diagnosi di condilomatosi genitale. La prevalenza della condilomatosi genitale nell’uomo è massima all’età di 25-29 anni. Solo il 20-30% delle condilomatosi genitali regredisce spontaneamente. E’ una condizione altamente infettiva, circa il 65% dei partner di soggetti con condilomi genitali svilupperà condilomatosi genitale. E’ per tale ragione che nonostante le linee guida sulle malattia sessualmente trasmesse (2010) del CDC non raccomandino alcun controllo nei partner di soggetti con condilomatosi genitale, noi consideriamo la condilomatosi genitale l’unica condizione in cui, data l’alta infettività e l’elevata carica virale dimostrata, potrebbe essere suggerito un controllo nel partner, soprattutto se sintomatico. E’ quindi, questa, l’unica condizione in cui la malattia HPV correlata diventa malattia della coppia.