Ipotesi di organizzazione della Assistenza Sanitaria Territoriale in Liguria.

 

L’Assistenza Sanitaria Territoriale Ligure soffre spesso di forti disagi, soprattutto riguardo all’aspetto logistico organizzativo anche a causa delle lunghe liste di attesa per l’assistenza specialistica, di laboratorio e strumentale. Occorre, a mio avviso, analizzare e rimodulare il sistema organizzativo evitando di cadere in logiche puramente teoriche ed inconcludenti.

 

La Aggregazione Funzionale Territoriale (AFT) potrebbe essere lo strumento per dare vita ad una organizzazione gestionale, sotto il diretto controllo medico, indirizzata prioritariamente al raggiungimento di obiettivi clinici, pur nel rispetto di appropriatezza e razionalità, che dovrebbero essere controllate e garantite dalla collocazione della AFT nell’ambito organizzativo del Distretto Sanitario.

 

L’esperto di gestione economica dovrebbe essere uno stretto collaboratore dei medici ed in grado di fornire indicazioni economiche necessarie per il raggiungimento dell’obiettivo clinico mediante percorsi concordati compatibili in termini di risparmio, investimento e qualità. Oggi per il raggiungimento di obiettivi efficaci, sia sul piano clinico che della sostenibilità economica, occorre la piena collaborazione di più figure professionali per il fatto che le criticità nell’assistenza sanitaria sono da attribuirsi a molteplici fattori complessi e dunque di specifica competenza di professionisti dei vari settori, che tuttavia devono lavorare insieme per il perseguimento di un unico obiettivo : la cura del malato e non ultima la prevenzione della malattia, che spesso è una importante sistema di risparmio.

 

Un obiettivo di questo genere, tanto ambizioso quanto strategico, non può essere affidato alla buona volontà di qualcuno oppure all’entusiasmo imprenditoriale di qualcun altro perché, nella migliore delle ipotesi, ovvero in caso di successo di qualche specifica realtà, ci troveremmo di fronte a strutture pubbliche in grado di fornire assistenza sanitaria di serie A e altre di serie B.

 

L’obiettivo deve essere perseguito con fondi e nell’ambito del Sistema Sanitario Regionale ed adeguato alle esigenze specifiche del territorio ed è proprio qui che si inserisce l’impegno e la capacità delle figure professionali che dovrebbero contribuire al suo perseguimento.

 

I Distretti Sanitari dovrebbero essere il cuore operativo del sistema ed il Direttore di Distretto dovrebbe essere figura eletta dai medici operanti sul territorio. Il Direttore di Distretto a sua volta dovrebbe interfacciarsi con i referenti di aggregazioni funzionali territoriali ( AFT ) presenti nel territorio del Distretto nella misura circa di una AFT ogni 20.000 abitanti. I referenti della AFT dovrebbero a loro volta essere eletti dai MMG ( medici di medicina generale ) di ogni AFT.

Il confronto tra caratteristiche operative di varie AFT dovrebbe creare concorrenza, evidenziare eventuali difetti, promuovere la soluzione dei problemi e delle inefficienze riscontrate in una AFT a confronto con un’altra in modo da uniformare l’organizzazione verso lo standard migliore possibile. Concorrenza dunque non per fini economici, ma per sperimentazione organizzativa allo scopo di poter individuare ed applicare il sistema ottimale.

 

Una AFT dovrebbe essere costituita da MMG (medici medicina generale) organizzati in qualunque forma riconosciuta nell’ACN ovvero ambulatori singoli, in rete o in gruppi o cooperative e specialisti ambulatoriali, ma con l’obbligo inderogabile di partecipare alla attività coordinata della AFT. Questo sistema garantirebbe la continuità dell’offerta in essere sul territorio, ma anche il coordinamento e la omogeneità dell’offerta di assistenza sanitaria.

 

L’AFT dovrebbe essere una struttura funzionale territoriale operante in ambito distrettuale formata da un pool di operatori sanitari e sociali provenienti dalle varie realtà sociosanitarie esistenti sul territorio senza ovviamente precludere la possibilità di creare nuove figure attualmente non esistenti che dovessero essere ritenute necessarie o anche solo utili per la realizzazione della assistenza territoriale. A questo scopo dovrebbe essere implementato anche un sistema di trasporto logistico dedicato sia al personale, che sarà inviato al domicilio del paziente, sia ai pazienti che dovranno essere trasferiti dal domicilio alle varie sedi di cura o ricovero.

 

La AFT dovrebbe essere formata da un numero di MMG variabile da 5 a 30 cui dovrebbero far capo un numero di pazienti pari almeno alla metà dei pazienti assistibili nel Distretto in modo che nell’ambito distrettuale possano esistere almeno due AFT.

 

I MMG dovrebbero aderire obbligatoriamente ad una struttura AFT presente nell’ambito distrettuale, ma dovrebbero poter scegliere sia la AFT cui aderire, sia democraticamente, mediante votazione, il referente della AFT, che dovrebbe assumere la funzione di primus inter pares e la cui nomina dovrebbe poter essere revocata in qualsiasi momento dalla maggioranza dei medici aderenti. Ugualmente un medico aderente ad una AFT dovrebbe poter aderire ad altra AFT.

 

La presenza di almeno due AFT nell’ambito distrettuale produrrebbe due risultati fondamentali  ovvero una concorrenza tra AFT e la possibilità di un paziente di scegliere la AFT cui aderire. In particolare un paziente scegliendo un certo medico accetterebbe in toto anche il sistema organizzativo di quella AFT. Per poter accedere ad altro meccanismo organizzativo il paziente dovrebbe cambiare non solo medico ma anche AFT.

 

I medici aderenti ad una AFT dovrebbero essere : MMG (medici medicina generale), medici di Continuità Assistenziale, medici della Medicina dei Servizi, medici Specialisti Ambulatoriali e dovrebbe essere garantita la continuità assistenziale 24 ore su 24 (H24) mediante ambulatori e visite domiciliari anche quando il MMG non è in servizio. La continuità assistenziale che dovrebbe prendere in carico H24 i pazienti, al momento non assistibili dal MMG (in quanto impegnato in attività assistenziale a pazienti cronici oppure non in servizio) dovrebbe essere espletata da medici di Continuità Assistenziale, ma anche da MMG (su base volontaria) o altri medici che chiedano di partecipare e siano accreditati presso la AFT (come medici specializzandi o in formazione in accordo con le strutture universitarie).

 

I MMG dovrebbero aderire ad una sola AFT mentre gli altri medici potranno prestare la loro opera in qualsiasi altra AFT se compatibile dal punto di vista orario.

 

Il personale non medico dovrebbe comprendere :

 

  • personale infermieristico
  • personale amministrativo
  • personale addetto al sociale
  • personale addetti alla riabilitazione
  • consulenti tecnici ( informatici, altro…)
  • consulenti economici

 

Ogni figura professionale dovrebbe rapportarsi con il coordinatore della AFT ed il Direttore di Distretto.

 

Il MMG dovrebbe poter effettuare la propria attività professionale nell’ambito del proprio ambulatorio, esattamente come avviene attualmente, con la sola differenza che ogni paziente dovrebbe poter accedere senza distinzione a qualunque medico della AFT in relazione alla disponibilità della agenda appuntamenti gestita a livello centrale dal personale di segreteria nel rispetto del principio che un paziente in carico ad un MMG ha la precedenza nell’agenda di quel medico salvo urgenze improrogabili e la possibilità di ciascun MMG di dilatare l’agenda a suo giudizio. In caso di assenza un medico della AFT dovrà darne comunicazione al responsabile della AFT che provvederà a predisporre le condizioni per coprirne il ruolo.

 

L’agenda appuntamenti della AFT divisa per medico dovrà essere predisposta per gestire le prestazioni ai pazienti clinicamente già in corso di studio di cui già siano stati individuati gli obiettivi clinici da raggiungere.

 

Un MMG della AFT che abbia valutato un paziente ed abbia diagnosticato una patologia cronica potrà segnalare il paziente al coordinatore di AFT per il suo inserimento a controlli programmati presso ambulatori dedicati della AFT in relazione alla specifiche caratteristiche della patologia cronica individuata.

 

Nel caso si evidenzino criticità non gestibili dal MMG il paziente verrà indirizzato ad ambulatorio di secondo livello realizzato sempre in ambito della AFT e affidato a specialisti ambulatoriali, ospedalieri o MMG della AFT in possesso di specialità. Tali ambulatori potranno essere identificati come GPT ( Gestione patologie territorio ).

 

Ogni MMG che ha indirizzato il proprio paziente presso un GPT nell’ambito del proprio AFT monitorerà l’andamento della patologia del proprio assistito e ,se lo riterrà opportuno, interverrà nella gestione del paziente stesso.

 

Ogni visita medica ed ogni decisione conseguente dovrà comunque essere registrata nell’apposito Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) come già previsto in normativa nazionale. Ogni prescrizione dovrà essere effettuata dal sanitario che la decide e comunque dovranno essere considerate in carico della AFT esclusivamente le decisioni terapeutiche firmate dagli operatori sanitari accreditati presso la specifica AFT.

 

La struttura organizzativa domiciliare della AFT ( ospedalizzazione domiciliare ) dovrebbe essere assimilabile a quella di un ospedale. Un ospedale ha padiglioni, reparti, stanze e letti.

La AFT dovrebbe corrispondere alla equipe medica comprensiva di personale infermieristico ed amministrativo e di consulenza mentre l’ospedale dovrebbe corrispondere al territorio distrettuale, i padiglioni ai quartieri, i reparti agli edifici, le stanze agli appartamenti. In questo modo si potrebbe realizzare la integrazione ospedale territorio garantendo la continuità assistenziale ai pazienti in dimissione ospedaliera.

La differenza, che immediatamente salta agli occhi, è la diversa dimensione della struttura da gestire e il differente impegno logistico per poter portare l’assistenza a domicilio, ma superabile se l’impegno assistenziale sarà affrontato non esclusivamente in termini sanitari ma sociosanitari e mediante l’utilizzo di adeguati mezzi e convenzioni con il Comune, anche per il posizionamento dei mezzi di trasporto necessari.

 

L’equipe sociosanitaria che dovrebbe accedere al domicilio  dovrebbe essere estremamente flessibile e variare dall’accesso del singolo MMG fino alla presenza del MMG coadiuvato da uno o più colleghi specialisti delle varie patologie di cui è affetto il paziente in questione coadiuvato da tutto il personale non medico necessario per affrontare la specifica assistenza a quel singolo paziente. Il gruppo variabile, flessibile ed assemblato volta per volta dal MMG che ha il paziente in carico sarà identificato come GOT ( Gruppo Operativo sul Territorio) ed dovrà appunto essere variabile e di durata strettamente necessaria alla gestione delle varie problematiche specifiche segnalate dal MMG o dai vari componenti dell’equipe.

 

La diagnostica non radiologica potrà trovare applicazione in ambito AFT. La diagnostica radiologica dovrà essere riservata a strutture adeguate pubbliche o private convenzionate. Appare ovvio che occorrerà anche in questo caso una gestione logistica adeguata in termini di operatori e di mezzi.

 

La integrazione ospedale territorio dovrà basarsi sulla realizzazione del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) del paziente che dovrà essere attivato dal Sistema Sanitario Regionale e costantemente aggiornato dagli operatori sanitari e sociali coinvolti a vario titolo nella cura del paziente. La gestione del FSE dovrà sempre avvenire nell’ambito della normativa in materia di Privacy, ma sarà uno straordinario strumento per la rapida ed efficace assistenza al paziente che si trovi al Pronto Soccorso oppure ricoverato in ospedale od anche soltanto sottoposto ad un esame strumentale complesso.

Il FSE ritengo sia altrettanto importante durante il ricovero poiché, costantemente aggiornato, permetterà un monitoraggio continuo dell’iter diagnostico anche da parte del MMG, che avrà titolo ad accedervi così come tutti gli operatori ognuno in diversa misura e comunque per quanto di loro competenza.

 

In questo modo l’assistenza al paziente potrà avvenire non solo nel rispetto delle specifiche competenze e della continuità della assistenza sanitaria sia dal punto di vista clinico che logistico ma potranno essere evitati fastidiosi e costosi doppi accertamenti e migliorata significativamente l’organizzazione assistenziale sia in fase di ricovero che di dimissione.

 

Queste riflessioni, incomplete e meritevoli di ulteriori innumerevoli approfondimenti e discussioni, ritengo possano essere una scintilla per avviare un serio tentativo di ridefinire il ruolo della medicina territoriale ligure che ormai non può più essere disgiunta da considerazioni organizzative, gestionali, tecniche (compresa la comunicazione informatica) ed economiche. Solo affrontando il problema in modo integrato potremo curare in modo appropriato e potremo evitare ai pazienti di dover affrontare da soli la gestione della malattia sia dal punto di vista della logistica che della tempistica.