OCCHIO SECCO E CHIRURGIA OCULARE

ricevo dal collega chirurgo oculista ed amico dott.Luca Vigo

un interessante articolo su occhio secco e chirurgia oculare

che pubblico volentieri per gli utenti di Medicitalia.

 

 

L’integrità della superficie oculare è essenziale per il raggiungimento di risultati ottimali nella chirurgia del segmento anteriore.

Una superficie oculare non perfetta può compromettere in maniera significativa la visione creando importanti aberrazioni e alterazioni nella qualità e quantità della vista.

Risulta pertanto essenziale preservare l’anatomia della superficie oculare ogniqualvolta si agisca chirurgicamente a livello corneale, per ottenere i risultati migliori possibili e per ridurre al massimo gli effetti collaterali e i sintomi correlati.

Il film lacrimale ha un ruolo fondamentale per garantire l’integrità della superficie oculare e ogni suo cambiamento in termini quantitativi e/o qualitativi può determinare una situazione di occhio secco (dry eye) che può creare una sintomatologia soggettiva per il paziente di grave disagio e non permettere il raggiungimento degli obiettivi prefissati. Se infatti i sintomi quali bruciore, sensazione di corpo estraneo, fotofobia associati a iperemia congiuntivale e secrezione possono essere presenti dopo ogni tipo di chirurgia corneale in caso di occhio secco, ancora più invalidante dal punto di vista visivo può essere il risultato in caso si tratti di chirurgia refrattiva sia corneale (LASIK o PRK) che sul cristallino (cataratta o lensectomia refrattiva con IOL multifocali o toriche).(1)

La chirurgia refrattiva che ha lo scopo di eliminare i difetti di vista e permettere una visione ottimale quantitativamente e, se possibile, qualitativamente senza occhiali o lenti a contatto può essere infatti fortemente condizionata da un cattivo film lacrimale; ma la stessa chirurgia d’altra parte può compromettere in maniera importante la lacrimazione e di conseguenza tutta la superficie oculare.(2)(3)(4)

Esistono diversi meccanismi attraverso i quali può essere compromesso il film lacrimale e su come possa insorgere lo stato infiammatorio associato.

 

 

Ruolo del plesso nervoso

 

Dopo ogni intervento di chirurgia fotorefrattiva (LASIK o PRK) sono ormai ben conosciuti e dimostrati gli effetti negativi sul film lacrimale (5) e la necessità dell’uso di sostituti lacrimali nei primi mesi postoperatori. Lo stesso vale anche nella chirurgia della cataratta o nella lensectomia refrattiva.

In tutti i casi, ma con modalità diverse, a seconda del tipo di tecnica, si ha un danno al plesso nervoso che può portare ad uno stato di occhio secco per deficit neurotrofico.

Nella LASIK infatti il plesso nervoso viene compromesso con l’esecuzione del lembo corneale e l’integrità nervosa è preservata solo nel punto della cerniera. Un ulteriore danno in profondità, nello stroma corneale, è proporzionale all’entità del difetto da correggere.

Nella PRK le terminazioni nervose vengono compromesse su tutta la superficie dell’ablazione e tanto maggiormente quanto più è elevato il difetto e quindi la profondità della ablazione stessa.

Nella chirurgia della cataratta il danno è correlato alle incisioni corneali e perilimbari.

Studi sono stati fatti per determinare nella LASIK se la posizione della cerniera può determinare risultati diversi sul trofismo nervoso e di conseguenza sull’occhio secco, dimostrando una vera correlazione più che sulla posizione, sulla estensione della cerniera stessa con una relazione inversa tra larghezza e sintomi postoperatori.

Il danno al plesso nervoso comporta in ogni caso una minor sensibilità corneale (6)(9), con un ridotto ammiccamento e un’aumentata evaporazione del film lacrimale stesso ed un alterato stimolo alla sua produzione.

La distruzione dell’innervazione corneale inoltre priva l’epitelio dei fattori epiteliotrofici come la sostanza P che hanno un ruolo essenziale per l’integrità e rigenerazione epiteliale.

Anche il Nerve Growth Factor (NGF), importantissimo nelle rigenerazione corneale, può essere presente in quantità ridotta dopo LASIK o PRK in caso di deficit di film lacrimale.

Di conseguenza una ridotta concentrazione di tale mediatore può ritardare i processi di guarigione inducendo un’epiteliopatia neurotrofica (4)(7) (10) (neurotrophic epitheliopathy LNE), mentre un’aumentata evaporazione o ridotta produzione causa un aumento dell’osmolarità lacrimale e da qui l’insorgenza di fenomeni di tipo infiammatorio.

 Intralase

 

 

 

Ruolo dell’infiammazione della superficie oculare

 

L’infiammazione è un’altra caratteristica fondamentale dell’occhio secco: causa e conseguenza delle alterazioni del film lacrimale.

Il processo infiammatorio può avere origine da una non perfetta diluizione dei mediatori dell’infiammazione presenti a livello oculare a seguito della chirurgia. Il danno a livello delle terminazioni nervose e delle cellule corneali con la fotoablazione ad esempio provoca il rilascio di numerosi mediatori (11) che per motivi neurotrofici e la conseguente iperosmolarità del film lacrimale non vengono diluiti in modo opportuno e possono esercitare il loro effetto infiammatorio sul tessuto. Il rilascio di questi mediatori causa infatti la degranulazione dei mastociti e il richiamo di leucociti, monociti e macrofagi con l’effetto di determinare vasodilatazione dei capillari e ipersensibilità del tessuto.(12)(13)

 

Ruolo dei cambiamenti anatomici

 

Un possibile ruolo sull’occhio secco hanno nella LASIK e nella PRK le modificazioni del profilo corneale con eccessivo appiattimento od incurvamento dello stesso (8). Questo cambiamento può determinare una minor stabilizzazione del film lacrimale sulla superficie corneale ed una alterata interazione tra la palpebra superiore e la curvatura corneale con conseguente non perfetta distribuzione della lacrima durante l’ammiccamento (14)(15). Un ruolo negativo inoltre nella LASIK può essere associato all’anello di suzione che, a causa della pressione esercitata, può danneggiare le cellule globose mucipare della congiuntiva e i microvilli.(16)(17)

 

Nonostante i fenomeni legati al trofismo nervoso tendono ad esaurirsi in 6-8 mesi dall’intervento per la ricostituzione delle terminazioni nervose talora i sintomi legati all’occhio secco ed i fenomeni infiammatori tendono a perdurare nel tempo (19) per un ripristino non perfetto del plesso nervoso stesso o per fenomeni già preesistenti al momento della chirurgia.

Da qui l’importanza di uno screening preoperatorio ottimale dei pazienti per escludere o trattare preoperatoriamente quelli con condizioni di partenza compromesse.

 

 

 

 

Screening e Fattori di rischio preoperatori

 

L’esecuzione di alcuni test è fondamentale per comprendere lo stato del film lacrimale e quindi della salute della superficie oculare per ottenere risultati ottimali con il minimo degli effetti collaterali.(18)(21)

Oltre quindi ad un’accurata valutazione dello stato morfologico ed anatomico della cornea e della sua superficie con la tradizionale lampada a fessura o per mezzo della topografia corneale, test molto importanti sono:

OSDI (Ocular Surface Disease Index): questionario importantissimo per la valutazione dello stato soggettivo del paziente relativo ai disturbi generalmente collegati a problemi del film lacrimale.

TBUT (Break up Time): per valutare la quantità ma soprattutto la qualità del film lacrimale

Test di Schirmer I e II: soprattutto per determinare la quantità della parte acquosa.

Test dell’Osmolarità (Tear Lab): utilissimo per capire il grado di concentrazione dei costituenti extra acquosi; i valori sono particolarmente elevati in caso di alterata secrezione acquosa o in stati infiammatori cronici della superficie oculare.

 

Esistono condizioni che predispongono all’occhio secco: la donna per motivi ormonali (estrogeni) può essere più esposta a problemi correlati all’occhio secco rispetto all’uomo, così come alcune condizioni anatomiche palpebrali di tipo congenito (legate alla razza) (20)o patologico (a seguito di malattie od interventi di blefaroplastica) (21)(24)possono determinare più facilmente condizioni di occhio secco dopo l’intervento chirurgico.

Anche condizioni che possono ridurre la sensibilità corneale e quindi il riflesso di ammiccamento come l’uso prolungato delle lenti a contatto (22) possono determinare a seguito dell’intervento un maggior rischio di avere una condizione di occhio secco per fenomeni meccanici legati ad una eccessiva evaporazione del film lacrimale.

Tutte le patologie immunologiche che alterano la produzione da parte della ghiandola lacrimale (ad es. Sindrome di Sjogren) (23) sono altrettanto pericolose e devono essere accertate prima di procedere ad un’eventuale intervento chirurgico.

Dato che l’occhio secco determina infiammazione della superficie oculare e l’infiammazione della superficie ha un ruolo nella persistenza e nei sintomi correlati all’occhio secco, vanno diagnosticate anche tutte quelle condizioni infiammatorie che possono coinvolgere le palpebre e la congiuntiva. Blefarocongiuntiviti croniche, congiuntiviti croniche di tipo atopico e altre condizioni infiammatorie possono esacerbare i sintomi infiammatori della superficie oculare ed i sintomi di occhio secco presenti dopo l’intervento causando alterazioni nella guarigione tissutale e il persistere dei disturbi per molto tempo dopo la chirurgia. (25)

In tutti questi casi dove il film lacrimale è deteriorato in partenza e non si può evitare l’intervento chirurgico, al fine di ottenere buoni risultati è necessario trattare prima dell’intervento i pazienti per portarli al giorno della chirurgia nelle condizioni migliori possibili.

 

Trattamento preoperatorio

 

Al fine di aumentare il film lacrimale sulla superficie oculare e ridurre gli effetti infiammatori postopertori è utile agire sullo stato di idratazione e di eventuale infiammazione preesistente dell’occhio. (26)

L’utilizzo di lacrime artificiali senza conservante a base di acido ialuronico e carbossimetilcellulosa è senza dubbio importante, così come l’utilizzo di inserti (plug) per chiudere i puntini lacrimali e mantenere per un tempo maggiore la lacrima a contatto della superficie oculare.

Importante è ovviamente anche ripristinare un’adeguata anatomia e fisiologia palpebrale; in caso di blefariti o blefarocongiuntiviti è necessario un trattamento terapeutico efficace e prolungato prima di agire chirurgicamente. A tal proposito stati infiammatori cronici possono essere trattati efficacemente utilizzando colliri a base di cortisone o di immuno-soppressori quali la ciclosporina A. (27)(28)(29)

Utili anche possono essere integratori alimentari a base di Omega 3 (30) e colliri con derivati del plasma come il E-PRP (Eye platelet rich plasma). (31)(32)(33)

Operare un occhio in condizioni ottimali offre una garanzia maggiore di ottimi risultati in termini di quantità ma soprattutto di qualità della vista dopo l’intervento con minori disturbi visivi e soggettivi.

Dato però che alcuni effetti collaterali sulla lacrimazione sono comuni a tutti gli interventi chirurgici sulla cornea è altresì importante una corretta terapia postoperatoria per minimizzare tali effetti e ripristinare il più velocemente possibile un’integrità anatomica ed uno stato soggettivamente confortevole.

 

Trattamento postoperatorio

 

Il trattamento postoperatorio risulta essere molto simile a quello preoperatorio in caso di condizioni a rischio.

Oltre ad una terapia a base di colliri steroidei per diminuire la risposta infiammatoria è altrettanto utile l’utilizzo di lacrime artificiali più volte al giorno. A seconda della posologia meglio se senza conservanti e associate ad integratori per bocca a base di omega 3.

Plug, ciclosporina A e E-PRP in casi particolarmente gravi con rischio di compromissione maggiore e prolungata della superficie oculare.

Un’adeguata terapia postoperatoria permette una guarigione più rapida, un film lacrimale integro garantisce un risultato visivo migliore, un buono stato della superficie oculare e degli annessi oculari impedisce una cronicizzazione dei fenomeni legati all’occhio secco e ai sintomi dello stato infiammatorio postoperatorio.

 

Conclusioni

 

L’occhio secco è una complicazione molto comune dopo la chirurgia refrattiva corneale e della cataratta.

Di solito i disturbi si risolvono spontaneamente nell’arco di alcuni mesi e solo in alcuni casi tendono a cronicizzare.

Per minimizzare tali disturbi e raggiungere risultati chirurgici ottimali è molto importante diagnosticare e se possibile evitare di trattare pazienti con uno stato di grave occhio secco, specialmente se associato a patologie sistemiche di tipo immunitario quali collagenopatie e severi stati allergici.

I problemi legati alla lacrimazione e all’occhio secco non solo possono avere un affetto negativo sui risultati ma anche sui tempi di guarigione tissutale.

Per questi motivi è utile non solo trattare efficacemente i pazienti dopo l’intervento ma talora anche preventivamente con lacrime artificiali, ciclosporina A, E-PRP, plug, trattamenti termici palpebrali e tutto ciò che può servire per arrivare al giorno della procedura chirurgica nelle condizioni migliori possibili.

 

 

dottor LUCA VIGO Chirurgo Oculista a Milano 

 

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