Le lesioni chimiche della congiuntiva e della cornea costituiscono sempre una vera emergenza oculare e richiedono un intervento qualificato ed immediato.

Le lesioni chimiche possono provocare negli occhi danni molto estesi alla superficie oculare e al segmento anteriore, con conseguente deficit visivo e cicatrici deturpanti.

 l riconoscimento e il trattamento precoce della lesione chimica, garantiscono il miglior risultato (queste lesioni sono potenzialmente accecanti) .

 

Classificazione internazionale delle malattie oculari da lesioni chimiche

ICD-9-CM

940.2 ustioni chimiche alcaline alla cornea e alla congiuntiva,

940.3 bruciature chimiche acide alla cornea e alla congiuntiva,

372.06 congiuntivite chimica 
ICD-10-CM

T26.60XA

Corrosione della cornea e del sacco congiuntivale

 

Epidemiologia

Le lesioni chimiche agli occhi rappresentano l'11,5% -22,1% dei traumi oculari.

Circa due terzi di queste lesioni si verificano nei giovani uomini.

La stragrande maggioranza si verifica sul posto di lavoro a seguito di incidenti di tipo industriale.

Una minoranza di lesioni si verifica in casa o è secondaria a manovre "acccidentali" durante pratiche di tipo estetico.

I materiali alcalini si trovano tra i materiali da costruzione e in molti detergenti che troviamo comunemente nelle nostre abitazioni, e sono più frequenti delle lesioni da

sostanze chimiche di tipo acido.

Eziologia

Le lesioni chimiche sono legate al contatto con agenti acidi, alcali ed i loro vapori.

Le cause più frequenti comuni di lesioni chimiche (acide o alcaline) sono:

 

 

Alcali

Gli agenti alcalini sono lipofili e per questo penetrano i tessuti più rapidamente delle sostanze acide, che sono invece più pericolose per i loro vapori.

Gli alcali saponificano gli acidi grassi delle membrane cellulari, penetrando, così nello stroma corneale e distruggendo i proteoglicani e le fibre di collagene.

I tessuti danneggiati rispondono alla causticazione secernendo enzimi proteolitici , che creano, purtroppo, ulteriori danni

Acidi

Gli acidi sono molto dannosi, anche se in maniera meno evidente rispetto ai danni da sostanze alcaline

Gli acidi provocano danni oculari denaturando e facendo precipitare le proteine ​​nei tessuti con cui vengono a contatto.

Le proteine colpite e coagulate dagli acidi, creano, però, una  barriera che impedisce un'ulteriore penetrazione della sostanza chimica.

Anche i vapori o i gas sprigionati da una sostanza acida sono molto pericolosi.

L'acido Fluoridrico, il cui ione fluoruro penetra, invece, rapidamente nello stroma corneale, distruggendo drammaticamente tutto il segmento anteriore

 

Prevenzione

Poiché la maggior parte delle lesioni si verificano durante il lavoro, bisogna sempre indossare gli occhiali protettivi. Tuttavia, non sempre gli occhiali ci proteggono quando i prodotti chimici sono spruzzati ad alta pressione.

Anche durante manovre di medicina estetica è sempre buona norma proteggere accuratamente gli occhi con occhialini o bendaggi adeguati (acido acetico, acido glicolico ed acido salicilico sono molto dannosi se vanno casualmente a finire negli occhi).

Ho esperienza diretta di almeno mie 3 pazienti vittime di queste manovre

"estetiche".

La gravità del danno oculare dipende da quattro fattori: l

1) la tossicità propria della sostanza chimica,

2) il tempo in cui la sostanza chimica rimane a contatto con l'occhio,

3) la profondità di penetrazione 

4) l'area di coinvolgimento.

 

È quindi fondamentale raccogliere una attenta storia anamnestica.

Si deve sempre chiedere al paziente:

  • quando si è verificata la lesione,
  • se istintivamente il paziente ha risciacquato gli occhi
  • con quale sostanza ha effettuato il lavaggio oculare
  •  per quanto tempo ha effettuato il lavaggio ed in che modo
  • il meccanismo con cui si è verificata la lesione
  • prodotto spruzzato o caduta accidentalmente negli occhi
  • prodotto chimico schizzata ad alta pressione
  • Il tipo di sostanza chimica
  • se si indossavano protezioni per gli occhi
  • è sempre utile e molto spesso ottenere la confezione della sostanza chimica utilizzata.
  • Vi sono sempre tutte le informazioni necesarie sulle confezioni, compresa la composizione chimica.
  • Se queste informazioni non fossero immediatamente disponibili è sempre utile contattare il Centro antiveleni 02 66101029 (tipo quello dell'Ospedale Niguarda Milano)

 

 

Prima di eseguire un visita specialistica oftalmologica completa,

è sempre necessario controllare il PH in entrambi gli occhi, basta anche una semplice cartina al tornasole.

Se il pH non è nel range fisiologico, allora l'occhio deve essere irrigato per portare il pH ad un valore compreso tra 7 e 7,2.

Si consiglia di attendere almeno cinque minuti dopo aver eseguito l'irrigazione,

prima di controllare il pH per assicurarsi che il pH non aumenti o diminuisca.
L'esame clinico accurato alla lampada a fessura deve valutare l'entità e la profondità delle lesioni.

In particolare, il grado di coinvolgimento corneale, congiuntivale, e del limbus sclero-corneale.

Queste lesioni anche per fini medico-legali dovrebbero sempre essere documentate con una foto.
I bordi palpebrali vanno sempre esaminati e controllati attentamente e i fornici congiuntivali devono essere sempre detersi accuratamente.

Sia la congiuntiva palpebrale che quella bulbare devono essere esaminate con fluoresceina liquida (tipo Fluorofta collirio sterile monodose) a luce blu.

Le particelle di acido ritenute possono causare danni persistenti, nonostante la prolungata irrigazione.

Bisogna sempre controllare la IOP la pressione intraoculare.

 

I sintomi più comuni sono dolore acuto,, fotofobia, epifora e violento blefarospasmo e drammatico calo visivo.

Trattamento di una lesione chimica oculare

Irrigazione

 

L'irrigazione immediata è la prima tappa fondamentale, per ridurre la durata dell'esposizione all'agente chimico.

L'irrigazione prolungata ed adeguata ha il fine di rimuovere la sostanza chimica incriminata e ripristinare quanto prima possibile il pH fisiologico del film lacrimale e della superfice oculare coinvolta.

A volte è necessario irrigare con 20 litri soluzione di Ringer lattato o di soluzione Glucosata per raggiungere questo obiettivo.

Per il comfort del paziente e assicurare una erogazione efficace e duratura della soluzione di irrigazione, prima si istilla sempre un collirio anestetico topico.

Io consiglio sempre di utilizzare la Morgan Lens® .

 

Le soluzioni irriganti più efficaci sono

1) soluzione salina sterile con bicarbonato (NS + bicarb),

2) soluzione di Ringer Lattato (LR) 

3) soluzione salina sterile bilanciata (BSS Alcon)

4)soluzione glucosata (per tamponare lesioni da calce)

Naturalmente, l'irrigazione immediata con una soluzione appropriata è di fondamentale importanza per limitare i danni e la durata di una causticazione e lesione chimica.

 

Terapia medica consigliata 

I pazienti con lesioni da lievi a moderate (Grado I e II) hanno una buona prognosi e spesso possono essere trattati con successo con la sola terapia medica con il collirio.

Gli obiettivi della terapia medica sono quelli di

  • migliorare il recupero ed il rispristino dell'epitelio corneale,
  • evitare leucomi corneali, lesioni congiuntivali o palpebrali ed
  • aumentare la riparazione dei tessuti danneggiati con sintesi di nuovo collagene,
  • inibendo sempre l'eccessiva infiammazione di tipo reattivo.

 

Terapia chirurgica

Il debridement dell'epitelio necrotico deve essere eseguito sempre il prima possibile, perché il tessuto necrotico costituisce da solo una fonte di infiammazione e inibisce l'epitelizzazione.


Congiuntivoplastica nelle ustioni di Grado IV, quando la necrosi del segmento anteriore è secondaria all' assenza flusso sanguigno limbare e si creano ulcere corneali sterili.


Applicazione di membrana amniotica (AMT): lo scopo è quello di ripristinare rapidamente la superficie congiuntivale e ridurre l'infiammazione limbica e stromale.


Trapianto di cellule staminali limbari Gran parte del danno conseguente alle lesioni chimiche deriva dall'ischemia del limbus sclero-corneale e dalla successiva perdita di cellule staminali, in grado di ripopolare l'epitelio corneale.

 Le cellule staminali si trovano alla base dell'epitelio limbare e sono responsabili della ripopolazione delle cellule nell'epitelio corneale e dell'inibizione della crescita congiuntivale sulla cornea.


Trapianto di epitelio della mucosa orale coltivato (COMET) -promuove la riepitelizzazione e ridurre l'infiammazione nelle ustioni corneali.


Cheratoprotesi di Boston -

Un grave danno chimico porta a infiammazione cronica e cicatrici, rendendo difficile il recupero visivo.

Nei casi con grave infiammazione, i trapianti di cellule staminali limbali e trapianti di cornea non sopravvivono.

In questi casi difficili, è possibile utilizzare la Cheratoprotesi di Boston.

 

TERAPIA CONSIGLIATA

Strategie di trattamento delle ustioni chimiche:

Le ustioni lievi rispondono bene ai trattamenti medici e ai sostituti lacrimali.

Le ustioni più gravi richiedono terapie e interventi chirurgici più intensivi.

 

Grado I

  • Unguento antibiotico topico quattro volte al giorno
  • Prednisolone acetato 1% quattro volte al giorno
  • Lacrime artificiali prive di conservanti, 
  • Se c'è dolore, considera un cicloplegico breve come il ciclopentolato tre volte al giorno

Grado II

  • L'antibiotico topico come un fluorochinolone quattro volte al giorno
  • Prednisolone acetato 1% ogni ora per i primi 7-10 giorni. 
  • Cicloplegico a lunga azione come atropina
  • Vitamina C orale, 2 grammi quattro volte al giorno
  • Doxiciclina, 100 mg due volte al giorno (mai nei bambini)
  • L'ascorbato di sodio diminuisce (adsorbonac collirio) ogni ora durante il giorno
  • Lacrime artificiali prive di conservanti,
  • Sbrigliamento dell'epitelio necrotico e applicazione di colla di fibrina tissutale 

Grado III

  • Per quanto riguarda il grado II
  • applicare una membrana amniotica: meglio sempre se eseguito nella prima settimana dalla lesione chimica. 

Grado IV

  • Per quanto riguarda il grado II / III
  • Di solito è necessario un intervento chirurgico precoce. Una applicazione di membrana amniotica è spesso necessario a causa della gravità del danno della superficie oculare.

Fasi di recupero oculare dopo un trauma di tipo chimico

In caso di  ustioni di tipo chimico, i pazienti devono essere seguiti quotidianamente, sorattutto nei primi giorni dopo il trauma.

Una volta ripristinata la salute della superficie oculare e l'equilibrio del film lacrimale,

il follow-up può essere diverso.

Tuttavia, anche negli occhi apparentemente più sani o guariti, i pazienti necessitano di un monitoraggio a lungo termine per una frequente sindrome dell'Occhio Secco di tipo secondario ed un possibile rischio di un glaucoma.

 

Glaucoma

Il glaucoma è piuttosto comune a seguito di una lesione oculare, con una frequenza compresa tra il 15% e il 55% nei pazienti con ustioni.

Il meccanismo del glaucoma è multifattoriale e comprende l'alterazione anatomica delle strutture anteriori del globo (secondaria al danno chimico e infiammatorio), i detriti di natura infiammatoria possono finire nel trabecolato e danneggiare direttamente lo stesso trabecolato.

 

Occhio secco

Le lesioni chimiche distruggono le cellule caliciformi congiuntivali, riducendo o annullando la secrezione della componente mucosa del film lacrimale, e compromettendo la visione per una alterazione cronica del film lacrimale precorneale.

Questa carenza di muco provoca sempre una cheratocongiuntivite secca o sindrome dell'occhio secco.

Anche negli occhi guariti bene, senza danni apparenti, l'occhio secco, patologia di tipo cronico, causa sempre disagio, disturbi della vista e danni costanti alla superficie oculare.

 

Danni alle palpebre o alla congiuntiva palpebrale

Il danno chimico diretto alla congiuntiva può portare a cicatrici,alterazioni del fornice, formazione di simblefaron entropion ed ectropion.

Queste patologie possono essere rilevate mesi o anni dopo l'infortunio e possono essere curate con collirio anti infiammatori (cortisonici o fans), con l'applicazione di una membrana amniotica o con un innesto di mucosa orale.

 

Ulteriori informazioni su 

 

 

 

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