Quando si ha a che fare con la complessità della psichiatria accade spesso che si presupponga come chiave di lettura uno specifico approccio che tende ad escludere punti di vista alternativi. E' quello che accade nella logica antitetica tra ottica psicologica e biologica. Questi presupposti per certi versi pregiudiziali, sono spesso causa di errori di interpretazione perché potenzialmente condizionati dagli errori di ciascun approccio specifico.

 

Gli Errori dell'Approccio Psicologico alla Psichiatria

 

Alcuni critici della psichiatria, specialmente tra gli psicologi e i sociologi, dall'alto di una posizione erudita, mettono sotto accusa il riduzionismo della nosografia psichiatrica, che con un termine unico (come ad esempio: depressione) raggruppa un insieme di persone ignorandone le diversità e le molteplici cause che nella vita ne producono i sintomi. Per quanto tempo ancora saremo costretti a sentire il ritornello secondo cui la psichiatria ha medicalizzato la quotidianità? Certo non possiamo sostenere che questa critica sia falsa, anzi potremmo anche dire che è vera per più della metà. E' probabile che in psichiatria ci sia una tendenza a iper patologizzare e questo fin da prima dell'avvento di quello che oggi chiamiamo riduzionismo biologico. Per un secolo, gli psicoanalisti hanno per certi versi iper patologizzato sebbene essi non potessero essere affatto accusati di riduzionismo biologico. Forse la tendenza a catalogare è alla base di una pletora di categorie diagnostiche, che nel tentativo disperato di cogliere le infinite sfumature della clinica, spaccano per così dire il capello in quattro dando così la sensazione di avere un' etichetta per chiunque.

Di fronte a queste critiche dobbiamo pensare che c'è un profondo errore nella psicologia e nella psichiatria e che ha origini più lontane nel tempo rispetto all'era biologica. Non c'è peggior rischio nell'approccio psicologico alla psichiatria della fallacia di una certa tendenza a “giustificare” un sintomo o una malattia con razionalizzazioni riguardanti le presunte cause alla base di esse.

Quante volte un paziente ci ha detto, quando gli chiediamo una spiegazione dei sintomi depressivi o maniacali, “ero depresso a causa di x, y etc..”, “divento maniacale, quando sono veramente interessato alle cose”? Quante volte abbiamo visto clinici della salute mentale sottovalutare disturbi dell'umore, a causa delle giustificazioni derivanti da molteplici stressors psicosociali? Quante volte ancora saremo costretti ad assistere al teatrino messo in piedi da presunti esperti della salute mentale che giustificano un suicidio con tasse da pagare o multe ingiuste e non preventivabili?

Questi giudizi psicologici o meglio para-psicologici, si basano esclusivamente sul senso comune. Ma se il senso comune fosse sufficiente a spiegare le cose, i nostri pazienti non avrebbero bisogno di psichiatri e psicologi ma potrebbero essere curati da parenti e amici se non da se stessi. Molti in realtà pensano questo e purtroppo questa mia affermazione è piuttosto lontana dall'essere una battuta di spirito. Se i pazienti attraversano la soglia dello studio di un clinico, vuol dire che il senso comune ha fallito e che di per sé non è sufficiente. Quindi sarà necessario un senso scientifico, che è piuttosto diverso dal comune buon senso.

 

Gli Eventi della Vita causano veramente una depressione?

 

Una gran quantità di letteratura scientifica negli ultimi decenni si è occupata della relazione tra i cosiddetti “life events” e la depressione nel tentativo di dimostrare un nesso tra episodio depressivo ed evento stressante. Ma quali sono questi eventi della vita che possono determinare un disturbo dell'umore? Problemi con il coniuge, con il capo al lavoro, o con un figlio, problemi finanziari, perdita della casa, malattie varie sono spesso chiamati in causa. Ci si domanderà quindi chi nel corso della propria vita eviterà o può presumere di poter evitare problemi di questo genere? La domanda quindi potrebbe diventare non tanto perché questi eventi causino una depressione, quanto piuttosto come mai la maggior parte delle persone che vanno incontro a tali problemi non sviluppino un disturbo depressivo. Ovviamente nel mondo della psichiatria c'è anche chi si è occupato di questo. Lo spunto per una possibile spiegazione del motivo per cui tentare di creare dei nessi di causa effetto tra eventi stressanti e psichiatria può avere un senso, viene da alcuni studi condotti negli anni '70 e '80 su pazienti con un'epilessia grave resistente alla terapia che venivano sottoposti ad un intervento di resezione del corpo calloso, nel tentativo di isolare i due emisferi cerebrali e prevenire le convulsioni generalizzate. Questi interventi diedero il via ad alcune interessanti ricerche di tipo neuropsicologico. Mostrando un disegno che raffigura una donna che parla al telefono, ponendolo nel campo visivo sinistro di un paziente in cui fosse stato disconnesso l'emisfero destro, e quindi impedisse il passaggio dell'informazione all'emisfero sinistro in cui si trova il centro del linguaggio soprattutto nei destrimani, capitava che alcune persone descrivessero comunque l'azione raffigurata nel disegno ma sbagliando, descrivendo l'azione come ad esempio quella di un bambino che gioca a palla. Ma se veniva chiesto allo stesso paziente di mostrare cosa facesse il protagonista della vignetta, alcuni prendevano il telefono con la mano sinistra (riproducendo quindi l'azione corretta). Quindi questo dimostrava che pur avendo l'informazione, essi non erano in grado di esprimerla verbalmente. Ma ancora più interessante era il fatto cha anziché ammettere la propria incapacità di espressione, essi comunque facevano qualcosa, una specie di confabulazione. Questo quindi è quello che il nostro cervello fa, cioè razionalizza. Noi cerchiamo una ragione per ogni cosa e gli psichiatri lo sanno bene perché quando domandano ad un paziente il motivo per cui ha l'ansia ad esempio, il paziente di fatto non lo sa, ma non per questo rinuncia a trovare una spiegazione ragionevole. Ma molte volte le spiegazioni razionalizzate, basate sul senso comune sono false, soprattutto nei casi in cui sono in ballo cause di tipo biologico. Quindi ritornando al ruolo dei life events, possiamo ipotizzare che essi possono influenzare il momento dell'insorgenza dell'episodio depressivo, ma non ne spiegano l'eziologia. Alla base di episodi depressivi, soprattutto se ricorrenti, non può che esserci una causa interna probabilmente biologica che in qualche modo può spiegare come mai il 10% delle persone diventino depresse di fronte ad un evento che non causa un disturbo dell'umore nel 90% dei casi. Questo forse è un buon motivo per riflettere sulle cause biologiche della depressione senza tacciare l'approccio come inevitabilmente riduzionista. Esiste quindi alla base di queste tendenze alla spiegazione razionalizzata un riduzionismo psicologico molto simile a quello che può esistere nell'approccio biologico.

 

Gli Errori dell'Approccio Biologico alla Psichiatria

 

Accade di frequente, quando si esprimono delle perplessità nei confronti della validità di alcuni costrutti diagnostici come il disturbo da deficit dell'attenzione e iperattività (ADHD), o il disturbo borderline di personalità, di sentirsi rispondere che questi disturbi determinano dei cambiamenti specifici nel cervello ed è dimostrato dalle tecniche di neuro imaging. Come si può ignorare un dato così oggettivo rispetto ad una malattia evidentemente biologica?

Il problema è che spesso in psichiatria confondiamo i termini biologico e malattia: non tutte le cose che hanno a che fare con la biologia sono malattie anche se per altri versi potremmo affermare che in qualche modo tutte le malattie sono in ultima analisi biologicamente determinate. Noi sappiamo che tutte le esperienze psicologiche degli esseri umani sono mediate dal cervello e che il cervello cambierà tutte le volte che avrà delle esperienze. Leggere un articolo che parla del cervello è un'esperienza psicologica. Un delirio nella schizofrenia è inevitabilmente un'esperienza psicologica. E' però altrettanto chiaro che il cambiamento che nel cervello si determina leggendo un articolo non riflette una condizione di malattia, mentre quello del secondo caso, evidentemente si.

Quindi mostrare dei cambiamenti cerebrali con una risonanza magnetica nel caso di ADHD o di un disturbo borderline, non dimostra che queste condizioni siano malattie. Se si guarda la televisione o si gioca con un videogame si verificheranno dei cambiamenti nel cervello e si potrebbero anche avere contemporaneamente sintomi di ADHD. Se una persona vine ripetutamente abusata nel corso della propria vita, questa persona subirà dei cambiamenti nel proprio cervello, e potrebbe anche sviluppare nel tempo dei sintomi clinici di una personalità borderline. Ma questi cambiamenti nel cervello non hanno lo stesso ruolo causale dell'atrofia neuronale che si determina nella trisomia del cromosoma 21, o nella schizofrenia o piuttosto nel disturbo bipolare, che hanno un substrato d'origine determinato da una maggiore componente di tipo genetico. Nel caso delle malattie, i cambiamenti biologici sono eziologici, determinano cioè la sintomatologia clinica. Nel caso invece di disturbi come l'ADHD (non associato a disturbo bipolare) o il disturbo borderline di personalità, i cambiamenti biologici sono l'effetto, non la causa, di altri fattori eziologici che determinano la sintomatologia (come ad esempio gli abusi sessuali). Quindi la biologia non è sinonimo di malattia perché spesso riflette la patogenesi e non l'eziologia di un disturbo. Tutte le cose sono mediate dal cervello che è la via comune finale di ogni esperienza. Ma i cambiamenti che avvengono nel cervello a loro volta non sono la causa ultima dell'esperienza, sono al massimo la causa più prossima nel determinare l'esperienza stessa. Tutto questo determina spesso una posizione rigida e per certi versi paradossale in alcuni psichiatri, che risultano più biologicamente orientati del più estremo dei cardiologi. A volte noi psichiatri abbiamo bisogno di enfatizzare gli aspetti biologici, come nel caso dell'ADHD, per prescrivere con più tranquillità le anfetamine; enfatizziamo la biologia della personalità borderline cosi possiamo sentirci tranquilli quando la diagnostichiamo, evitando così in buona fede di fare diagnosi alternative come quella di disturbo bipolare evitando così di prescrivere stabilizzatori dell'umore. Accade quindi spesso che utilizziamo la biologia per giustificare la razionalità delle nostre ideologie. Allo stesso modo, una parte degli psicoanalisti, a lungo gli antagonisti per antonomasia del pensiero biologico, hanno virato verso la neuro-psicoanalisi per avvalorare le proprie teorie, snaturandone il senso e finendo per lo più nei meandri della banalizzazione in quella che è stata definita da alcuni saggi “la bolla neurale”.

In ogni caso dal momento che il cervello è la via finale comune, ogni cosa è inevitabilmente biologica, incluso questo articolo. Ma sarà meglio dimenticare la biologia a meno che non siamo disposti a distinguere l'eziologia dalla patogenesi, come farebbe qualsiasi buon medico.

 

La Possibile Soluzione

 

E' facile in un articolo negare o denunciare il riduzionismo sia biologico che psicologico ed è altrettanto facile nella pratica cadere nel riduzionismo. La giustificazione più comune è che quando si è sotto pressione, va bene ogni cosa. Per cui diventiamo tutti bio-psico-sociali e combiniamo in qualche modo tutti gli approcci, in una sorta di eclettismo che ci permette di fare quello che ci viene più facile. Sono i cosiddetti approcci integrati che tanto vanno di moda oggi ma che sembrano più determinati a risolvere in modo politicamente corretto i conflitti fra scuole di pensiero, che i problemi effettivi dei pazienti. Così ci ritroviamo a professare un'approccio biologico e a cadere in un riduzionismo psicologico e viceversa. Accade che alcuni psichiatri dominati da un eclettismo furioso facciano la prescrizione di una terapia farmacologica a margine di una seduta di (para) psicoterapia. Potremmo dire comunque che, nonostante il mio neanche tanto velato dissenso, questa forma di eclettismo facile è la teoria predominante della psichiatria attuale, sempre che si possa chiamarla “una teoria”. Si tratta in realtà di una forma di dogmatismo anarchico. C'è da chiedersi a questo proposito se ci sia una soluzione al di là dell'eclettismo o dell'anarchia e forse c'è e potrebbe essere questa: la scienza. Essa non ha niente a che fare con il riduzionismo biologico come molti potrebbero pensare, anche se da un punto di vista teorico si potrebbe postulare che la scienza è riduzionistica per natura: essa prova a prendere in considerazione qualcosa di complesso e tenta di valutarne un aspetto. Essa accetta solo teorie che sono testabili, preferibilmente confutabili e non solo confermabili.

Nel caso della psichiatria, la ricerca scientifica può insegnare che alcune malattie sono prevalentemente biologiche (come la schizofrenia, il disturbo bipolare ed alcune forme di depressione ricorrente) e siamo giustificati nell'avere un atteggiamento riduzionistico nei loro confronti. Dall'altra parte, alcuni quadri clinici sono fondamentalmente psicologici dal punto di vista eziologico (come nel caso di molti quadri clinici di tipo isterico che oggi vengono più o meno inclusi dalle varie classificazioni DSM nel disturbo post traumatico da stress (PTSD), alcune forme di panico e i disturbi cosiddetti somatoformi), altri hanno un'origine per lo più sociale (come accade in molti casi di ADHD in bambini che vivono in contesti di povertà ed abbandono e che non possono accedere a sviluppare strutture comportamentali socialmente condivisibili nella loro vita).

In questi casi non c'è molto di opinabile, per cui considerare l'origine di questi quadri clinici non dipende da un punto di vista piuttosto che un altro. La ricerca scientifica definirà ciò che è biologico, psicologico e sociale e in qualche caso potrà ipotizzare che due di questi fattori eziologici possono avere uguale rilevanza (come accade con i tratti di personalità negli studi di genetica). In questi casi saremmo giustificati nell'essere “bio-psico-sociali”.

In altre parole il nostro problema maggiore in psichiatria è che noi non ci affidiamo realmente alla scienza, lo diciamo solo a parole, e addirittura a volte abbiamo un atteggiamento di sufficienza nei suoi confronti. Questo non è sorprendente, dato che la nostra cultura prevalente ha sviluppato un eccessivo scetticismo, se non una forma di vera e propria paranoia, nei confronti della scienza. Molti fenomeni di deriva populistica dominati da un pensiero magico onnipotente ai confini del fanatismo religioso come il metodo “stamina”, la “cura Di Bella”, le teorie di scientology, la diffidenza nei confronti delle vaccinazioni ne sono una evidente testimonianza. In psichiatria fra l'altro la situazione potrebbe essere peggiorata dal fatto che chi se ne occupa (incluso me) è motivato da predilezioni personali a carattere umanistico, aumentando quindi l'impressione di un'opinabilità che già dilaga quasi incontrastata. Questo è un altro problema culturale: si tende a considerare l'approccio umanistico come antitetico a quello scientifico, anche se noi tutti sappiamo che non abbiamo alternative ad un approccio umanistico se davvero vogliamo indagare se una persona ha una determinata malattia oppure no, non si può prescindere in tale compito dal rapporto umano. I nostri pazienti meritano ed hanno bisogno di un approccio empatico ed una comprensione umana, quindi di una relazione. Sarebbe un medico pessimo sia colui che per simpatia omette di diagnosticare una malattia curabile, che quello che diagnostichi per eccesso di tecnicismo o prudenza, malattie che non ci sono e prescrive farmaci inutili che danneggeranno più che essere d'aiuto. Quindi la relazione è il mezzo che ci permette di arrivare alla diagnosi e in tale compito in psichiatria vale una regola paradossale: ognuno è il potenziale peggior medico di se stesso se non si affida alle cure dell'altro.