Perdita cronica interna di liquor cerebrospinale
Gent.mi dottori,
vi sarei molto grato se poteste darmi un consiglio, mi trovo all'estero e non e' facile orientarsi.
PROBLEMA:
2007: feci una puntura lombare
Da allora soffro di perdite interne di liquor. Meno male la perdita non e' continua ma intermittente, accade solo se "sforzo" la schiena:
• sto in piedi fermo nello stesso punto per troppo tempo
• sforzo la schiena per un tempo prolungato (forse perche' ho anche spondilolistesi istmica bilaterale L5-S1, 2 protrusioni, eccetera...).
• faccio esercizi leggeri ma "lombari", che mi servono per rinforzare il core e i muscoli addominali (mi aiutano molto a ridurre i dolori lombari)
• se faccio sforzi muscolari intensi, cioe' anche se non premono sulla schiena (per esempio sollevamento su panca stando steso, in palestra), ma se devo spingere sforzandomi molto.
• Si e' verificata una volta anche sforzandomi molto per andare di corpo.
Poi finisce che devo rimanere steso per almeno una giornata per tenere il dolore cranico a bada.
AGGRAVANTI:
Questo fino a 2 settimane fa, quando e' successo qualcosa di diverso. Mi e' venuta una perdita di liquor con conseguenti soliti sintomi e dolori senza che avessi fatto nulla di tutto cio'.
• Questa volta il dolore persisteva a lungo (benche' sopportabile) anche rimanendo steso nel letto
• Ormai da 2 settimane mi e' rimasto un dolore continuo nel cranio. Stesso "tipo" di dolore da ipotensione cranica, solo molto lieve (e meno male!!) ma continuo.... ce l'ho anche in questo momento. Sempre.
Cosa e' cambiato nella testa?.
Sono stato dal medico. Abbiamo trovato un anestesista qui a Toronto che pratica il blood patch, il quale ha bisogno che io faccia una risonanza alla testa. Per la risonanza e tutto il resto dovro' aspettare 2 mesi circa.
DOMANDE:
1) Posso aspettare con questo "qualcosa" che sta succedendo nel cranio per altri 2 mesi, oppure devo andare al pronto soccorso?
2) E' una cosa seria, oppure e' una sciocchezza e posso tirare a campare?
La CSF Leak Foundation mi ha detto che: •il tappo di sangue spesso non e' sufficiente e va ripetuto. •Non e' un rimedio molto resistente, molte volte dura fino ad un paio di anni e poi la perdita recidiva. •Se non si individua l'esatto punto della perdita e' ancora meno efficace (feci molte risonanze lombari in Italia e una qui, ma mai individuammo la perdita). •Che tuttavia si prova sempr prima il blood patch un paio di volte e, se non funziona, si prova con una Fibrin Glue (tipo Tisseel), e che se non funziona si ricorre alla chirurgia. •Ma a me serve un rimedio forte, devo allenarmi per la spondilolistesi!
La pellicola DuraGen Plus si applica sulle fibre e fornisce impalcatura per le fibre che si rigenerano e chiudono la perdita. E' molto piu' resistente.
3) Si puo' applicare un pezzetto sulle fibre nervose solo nella zona sotto il processo spinoso, dove fecero la puntura lombare, senza bisogno di laminectomia? (Il danno fu per la puntura, non sotto l'osso, che bisogno c'e' di rimuovere l'osso?)
Grazie mille.
vi sarei molto grato se poteste darmi un consiglio, mi trovo all'estero e non e' facile orientarsi.
PROBLEMA:
2007: feci una puntura lombare
Da allora soffro di perdite interne di liquor. Meno male la perdita non e' continua ma intermittente, accade solo se "sforzo" la schiena:
• sto in piedi fermo nello stesso punto per troppo tempo
• sforzo la schiena per un tempo prolungato (forse perche' ho anche spondilolistesi istmica bilaterale L5-S1, 2 protrusioni, eccetera...).
• faccio esercizi leggeri ma "lombari", che mi servono per rinforzare il core e i muscoli addominali (mi aiutano molto a ridurre i dolori lombari)
• se faccio sforzi muscolari intensi, cioe' anche se non premono sulla schiena (per esempio sollevamento su panca stando steso, in palestra), ma se devo spingere sforzandomi molto.
• Si e' verificata una volta anche sforzandomi molto per andare di corpo.
Poi finisce che devo rimanere steso per almeno una giornata per tenere il dolore cranico a bada.
AGGRAVANTI:
Questo fino a 2 settimane fa, quando e' successo qualcosa di diverso. Mi e' venuta una perdita di liquor con conseguenti soliti sintomi e dolori senza che avessi fatto nulla di tutto cio'.
• Questa volta il dolore persisteva a lungo (benche' sopportabile) anche rimanendo steso nel letto
• Ormai da 2 settimane mi e' rimasto un dolore continuo nel cranio. Stesso "tipo" di dolore da ipotensione cranica, solo molto lieve (e meno male!!) ma continuo.... ce l'ho anche in questo momento. Sempre.
Cosa e' cambiato nella testa?.
Sono stato dal medico. Abbiamo trovato un anestesista qui a Toronto che pratica il blood patch, il quale ha bisogno che io faccia una risonanza alla testa. Per la risonanza e tutto il resto dovro' aspettare 2 mesi circa.
DOMANDE:
1) Posso aspettare con questo "qualcosa" che sta succedendo nel cranio per altri 2 mesi, oppure devo andare al pronto soccorso?
2) E' una cosa seria, oppure e' una sciocchezza e posso tirare a campare?
La CSF Leak Foundation mi ha detto che: •il tappo di sangue spesso non e' sufficiente e va ripetuto. •Non e' un rimedio molto resistente, molte volte dura fino ad un paio di anni e poi la perdita recidiva. •Se non si individua l'esatto punto della perdita e' ancora meno efficace (feci molte risonanze lombari in Italia e una qui, ma mai individuammo la perdita). •Che tuttavia si prova sempr prima il blood patch un paio di volte e, se non funziona, si prova con una Fibrin Glue (tipo Tisseel), e che se non funziona si ricorre alla chirurgia. •Ma a me serve un rimedio forte, devo allenarmi per la spondilolistesi!
La pellicola DuraGen Plus si applica sulle fibre e fornisce impalcatura per le fibre che si rigenerano e chiudono la perdita. E' molto piu' resistente.
3) Si puo' applicare un pezzetto sulle fibre nervose solo nella zona sotto il processo spinoso, dove fecero la puntura lombare, senza bisogno di laminectomia? (Il danno fu per la puntura, non sotto l'osso, che bisogno c'e' di rimuovere l'osso?)
Grazie mille.
[#1]
Dr. Giovanni Migliaccio †
Neurochirurgo
13.7k 398 77
Le posso solo dire che la perdita di liquor va riparata al più presto. Certo il blod patch può essere tentato, ma ho l'impressione che la fistola sia più grande di quanto si pensi.
La cosa migliore sarebbe procedere alla riparazione chirurgica.
La laminectomia è necessaria perché bisogna suturare la breccia che si è creata nell'involucro che avvolge le radici nervose (sacco durale) che si trova al di sotto delle lamine vertebrali.
Una domanda: che vuol dire che deve allenarsi per la spondilolistesi?
Cordialmente
La cosa migliore sarebbe procedere alla riparazione chirurgica.
La laminectomia è necessaria perché bisogna suturare la breccia che si è creata nell'involucro che avvolge le radici nervose (sacco durale) che si trova al di sotto delle lamine vertebrali.
Una domanda: che vuol dire che deve allenarsi per la spondilolistesi?
Cordialmente
[#2]
dopo
Utente
La ringrazio molto per la sua generosa risposta Dottor Migliaccio.
Riguardo alla sua domanda:
La spondilolistesi negli anni era peggiorata così tanto che ero ridotto un rottame. A parte i 16 anni di completa sedentarietà 100%.
Anche portare con me una semplice borsa con un libro di medie dimensioni dentro, o stare in piedi fermo per pochissimi minuti, meno di 5, mi creava problemi enormi (oltre alle perdite di liquor in omaggio, e conseguente ipotensione cranica).
Ero arrivato a dover camminare aiutandomi con un bastone per scaricare il peso ogni volta che mi fermavo. Ho perso 2 lavori. Il terzo che poi ho trovato ha molti meno momenti in cui devo stare in piedi, ma ero al limite!
Da 4 mesi circa ho ricominciato ad andare in palestra. Esercizi per rinforzare i muscoli addominali, i muscoli spinali, soprattutto dell'area lombare, e qualche esercizio di rinforzo generale di tutto il corpo.
I miglioramenti sono stati incredibili. Posso stare in piedi parecchi minuti, cammino, faccio servizi, non uso il bastone, porto lo zaino. I sintomi sono regrediti enormemente.
Purtroppo, però, se mi sforzo muscolarmente (anche senza coinvolgere la schiena), mi vengono perdite di liquor. Mi ha spiegato il medico qui che mi aumenta la pressione cranica quando mi sforzo.
Inoltre, gli esercizi per la schiena, mi fanno bene alla muscolatura e alla "struttura", ne beneficia la spondilolistesi, però sollecitano e muovono tutta la zona lombare. Dopo quasi ogni allenamento tornavo a casa con una perdita di liquor, ipotensione cranica e di corsa a letto. Molte volte ho dovuto stendere il sedile in macchina e fermarmi in un parcheggio disteso per un'oretta.
Quanto alla chirurgia, la laminectomia mi spaventa moltissimo. Ci sono rischi?
Anche l'idea di "sutura" mi spaventa. Preferirei l'applicazione della pellicola di collagene DuraGen Plus su questo sacco durale.
Dicono nelle specifiche tecniche che in poche settimane si vascolarizza, e funge da impalcatura per le cellule di questo sacco per rigenerarsi e ricrescere completamente. Il collagene man mano si riassorbe.
Mi sembra molto meglio.
Secondo lei posso farlo?
Grazie mille!
Riguardo alla sua domanda:
La spondilolistesi negli anni era peggiorata così tanto che ero ridotto un rottame. A parte i 16 anni di completa sedentarietà 100%.
Anche portare con me una semplice borsa con un libro di medie dimensioni dentro, o stare in piedi fermo per pochissimi minuti, meno di 5, mi creava problemi enormi (oltre alle perdite di liquor in omaggio, e conseguente ipotensione cranica).
Ero arrivato a dover camminare aiutandomi con un bastone per scaricare il peso ogni volta che mi fermavo. Ho perso 2 lavori. Il terzo che poi ho trovato ha molti meno momenti in cui devo stare in piedi, ma ero al limite!
Da 4 mesi circa ho ricominciato ad andare in palestra. Esercizi per rinforzare i muscoli addominali, i muscoli spinali, soprattutto dell'area lombare, e qualche esercizio di rinforzo generale di tutto il corpo.
I miglioramenti sono stati incredibili. Posso stare in piedi parecchi minuti, cammino, faccio servizi, non uso il bastone, porto lo zaino. I sintomi sono regrediti enormemente.
Purtroppo, però, se mi sforzo muscolarmente (anche senza coinvolgere la schiena), mi vengono perdite di liquor. Mi ha spiegato il medico qui che mi aumenta la pressione cranica quando mi sforzo.
Inoltre, gli esercizi per la schiena, mi fanno bene alla muscolatura e alla "struttura", ne beneficia la spondilolistesi, però sollecitano e muovono tutta la zona lombare. Dopo quasi ogni allenamento tornavo a casa con una perdita di liquor, ipotensione cranica e di corsa a letto. Molte volte ho dovuto stendere il sedile in macchina e fermarmi in un parcheggio disteso per un'oretta.
Quanto alla chirurgia, la laminectomia mi spaventa moltissimo. Ci sono rischi?
Anche l'idea di "sutura" mi spaventa. Preferirei l'applicazione della pellicola di collagene DuraGen Plus su questo sacco durale.
Dicono nelle specifiche tecniche che in poche settimane si vascolarizza, e funge da impalcatura per le cellule di questo sacco per rigenerarsi e ricrescere completamente. Il collagene man mano si riassorbe.
Mi sembra molto meglio.
Secondo lei posso farlo?
Grazie mille!
[#5]
dopo
Utente
Gent.mo Dr. Migliaccio,
le sarei grato se potessi approfittare della sua gentilezza per farle una domanda chiave che a questo punto per me e' di cruciale importanza.
Dato il dolore continuo sono stato al pronto soccorso. Mi hanno fatto una TAC al cervello per escludere emorragie o aggravamenti vari, ed alla colonna lombare.
La TAC e' risultata normale.
L'anestesista che mi ha visitato ha detto che secondo lui il blood patch non risolverebbe il problema, anzi, non gli piace l'idea di "altri aghi" da inserire ulteriori volte.
Pero' ha anche detto che un neurochirurgo non mi aprirebbe mai finche' nella RMN non si individua esattamente il punto della perdita.
Questo e' il problema: ho fatto tante RMN in passato, anche una con effetto mielografico. Ed una qui a Toronto a Dicembre: non si trova mai nulla.
Forse penso perche' nel mio caso la perdita e' intermittente e non continua.
Ora faro' una RMN alla testa e poi mi visitera' un altro specialista che sicuramente mi chiedera' una RMN lombare.
Questa e' la domanda:
Quando faro' la RMN lombare, che "impostazioni" mi consiglia di richiedere per aumentare il piu' possibile l'efficacia della scansione?
"digital subtraction myelogram", "sequenze per far apparire il CSF bianco senza uso di contrasto intratecale", "specific sequencing/weighting", "negative spinal imaging" ?
A tal fine, ha senso provocarmi di proposito una perdita con specifici esercizi in palestra subito prima di andare a fare la RMN lombare?
La ringrazio vivamente!
le sarei grato se potessi approfittare della sua gentilezza per farle una domanda chiave che a questo punto per me e' di cruciale importanza.
Dato il dolore continuo sono stato al pronto soccorso. Mi hanno fatto una TAC al cervello per escludere emorragie o aggravamenti vari, ed alla colonna lombare.
La TAC e' risultata normale.
L'anestesista che mi ha visitato ha detto che secondo lui il blood patch non risolverebbe il problema, anzi, non gli piace l'idea di "altri aghi" da inserire ulteriori volte.
Pero' ha anche detto che un neurochirurgo non mi aprirebbe mai finche' nella RMN non si individua esattamente il punto della perdita.
Questo e' il problema: ho fatto tante RMN in passato, anche una con effetto mielografico. Ed una qui a Toronto a Dicembre: non si trova mai nulla.
Forse penso perche' nel mio caso la perdita e' intermittente e non continua.
Ora faro' una RMN alla testa e poi mi visitera' un altro specialista che sicuramente mi chiedera' una RMN lombare.
Questa e' la domanda:
Quando faro' la RMN lombare, che "impostazioni" mi consiglia di richiedere per aumentare il piu' possibile l'efficacia della scansione?
"digital subtraction myelogram", "sequenze per far apparire il CSF bianco senza uso di contrasto intratecale", "specific sequencing/weighting", "negative spinal imaging" ?
A tal fine, ha senso provocarmi di proposito una perdita con specifici esercizi in palestra subito prima di andare a fare la RMN lombare?
La ringrazio vivamente!
[#6]
Dr. Giovanni Migliaccio †
Neurochirurgo
13.7k 398 77
Egr. signore,
alla RM se c'è una perdita di liquor dovrebbe evidenziarsi, Se non si evidenzia si può effettivamente dubitare che sia presente una fistola.
Se si è certi della perdita di liquor (che a questo punto sembrerebbe minima) le scelte da fare sono due:
1) non fare nulla e valutare se i sintomi che Lei riferisce hanno un'altra causa
2) se si è certi della fistola liquorale non è necessario aspettare che si evidenzi alla RM. Procedendo a un intervento esplorativo, vi sono manovre intraoperatorie per individuare il punto di lacerazione del sacco durale che provoca la perdita.
Però se chi esegue il blood patch è esperto della metodica, in considerazione della verosimile scarsità di liquor che fuoriesce, dovrebbe eseguirlo con successo.
Ovviamente queste mie considerazioni vanno considerate generiche, non potendo realmente valutare lo stato delle cose.
Cordialmente
alla RM se c'è una perdita di liquor dovrebbe evidenziarsi, Se non si evidenzia si può effettivamente dubitare che sia presente una fistola.
Se si è certi della perdita di liquor (che a questo punto sembrerebbe minima) le scelte da fare sono due:
1) non fare nulla e valutare se i sintomi che Lei riferisce hanno un'altra causa
2) se si è certi della fistola liquorale non è necessario aspettare che si evidenzi alla RM. Procedendo a un intervento esplorativo, vi sono manovre intraoperatorie per individuare il punto di lacerazione del sacco durale che provoca la perdita.
Però se chi esegue il blood patch è esperto della metodica, in considerazione della verosimile scarsità di liquor che fuoriesce, dovrebbe eseguirlo con successo.
Ovviamente queste mie considerazioni vanno considerate generiche, non potendo realmente valutare lo stato delle cose.
Cordialmente
[#7]
dopo
Utente
La ringrazio molto dottore.
Si che i sintomi siano correlati con una perdita di liquor lo accertammo sia con l'anestesista in Italia, e sia qui a Toronto.
Ok, capisco perfettamente che puo' esprimersi solo in modo generico.
Lo specialista che devo incontrare mi e' stato consigliato come maggior esperto in tutta la regione dalla CSF Leak Foundation. Questa cosa e le sue parole mi danno maggiori speranze.
A proposito di chirurgia, benche' io non sia disposto ad avere il classico intervento di fusione per la spondilolistesi istmica L5-S1 (ho parlato con 3 pazienti giovani che hanno fatto questo intervento, e tutti e 3 erano disperati: stavano molto peggio dopo che prima), mi domando se, in caso di operazione per la perdita di liquor, visto che si trovano li' con le mani nel sacco, anestesia, e tutto il resto, se magari si potessero semplicemente riattaccare i 2 istmi spezzati.
L'ultima RMN lombare di Dicembre evidenzio' uno scivolamento di 5 mm.
Capisco che sono ossicini piccoli e che quindi la riparazione sarebbe molto meno robusta di una fusione con aggiunta di viti e staffe, ma benche' piccoli, sono pur sempre meglio di 2 ossicini completamente spezzati.
Io sarei disposto ad assumermi la responsabilita' di un intervento cosi' "anormale".
Grazie mille e buona giornata.
Si che i sintomi siano correlati con una perdita di liquor lo accertammo sia con l'anestesista in Italia, e sia qui a Toronto.
Ok, capisco perfettamente che puo' esprimersi solo in modo generico.
Lo specialista che devo incontrare mi e' stato consigliato come maggior esperto in tutta la regione dalla CSF Leak Foundation. Questa cosa e le sue parole mi danno maggiori speranze.
A proposito di chirurgia, benche' io non sia disposto ad avere il classico intervento di fusione per la spondilolistesi istmica L5-S1 (ho parlato con 3 pazienti giovani che hanno fatto questo intervento, e tutti e 3 erano disperati: stavano molto peggio dopo che prima), mi domando se, in caso di operazione per la perdita di liquor, visto che si trovano li' con le mani nel sacco, anestesia, e tutto il resto, se magari si potessero semplicemente riattaccare i 2 istmi spezzati.
L'ultima RMN lombare di Dicembre evidenzio' uno scivolamento di 5 mm.
Capisco che sono ossicini piccoli e che quindi la riparazione sarebbe molto meno robusta di una fusione con aggiunta di viti e staffe, ma benche' piccoli, sono pur sempre meglio di 2 ossicini completamente spezzati.
Io sarei disposto ad assumermi la responsabilita' di un intervento cosi' "anormale".
Grazie mille e buona giornata.
[#8]
Dr. Giovanni Migliaccio †
Neurochirurgo
13.7k 398 77
Caro signore,
Lei non può inventarsi tecniche chirurgiche che non esistono e non posso esistere perché tecnicamente impossibili.
Nella fantasia di chi non è del campo tutto potrebbe essere possibile, ma la medicina e la chirurgia non si basano sulla fantasia, ma su rigorose acquisizioni ed esperienze in lunghi anni di ricerca e di studio.
Comunque è chiaro che se l'intervento per la spondilolistesi è indicato, nello stesso tempo si riparerebbe la fistola liquorale.
Di nuovo cordiali saluti
Lei non può inventarsi tecniche chirurgiche che non esistono e non posso esistere perché tecnicamente impossibili.
Nella fantasia di chi non è del campo tutto potrebbe essere possibile, ma la medicina e la chirurgia non si basano sulla fantasia, ma su rigorose acquisizioni ed esperienze in lunghi anni di ricerca e di studio.
Comunque è chiaro che se l'intervento per la spondilolistesi è indicato, nello stesso tempo si riparerebbe la fistola liquorale.
Di nuovo cordiali saluti
[#9]
dopo
Utente
La ringrazio ancora dottore.
Si, effettivamente sono d'accordo con lei, la mia era piu' una vana speranza.
Avrei un ultima domanda, ma non vorrei disturbarla nuovamente, prenda il tempo che le e' comodo per rispondere.
Spondilolistesi a parte, nel caso di intervento solo per la perdita di liquor, in caso di laminectomia, dopo l'intervento cosa fanno, le riattaccano le ossa rimosse oppure il paziente rimane senza per sempre?
In tal caso, quanto e' rischioso avere il midollo senza protezione "esterna"? Per esempio in caso di urti o cadute, ecc...
Non so come ringraziarla per la sua disponibilita'.
Cordiali saluti.
Si, effettivamente sono d'accordo con lei, la mia era piu' una vana speranza.
Avrei un ultima domanda, ma non vorrei disturbarla nuovamente, prenda il tempo che le e' comodo per rispondere.
Spondilolistesi a parte, nel caso di intervento solo per la perdita di liquor, in caso di laminectomia, dopo l'intervento cosa fanno, le riattaccano le ossa rimosse oppure il paziente rimane senza per sempre?
In tal caso, quanto e' rischioso avere il midollo senza protezione "esterna"? Per esempio in caso di urti o cadute, ecc...
Non so come ringraziarla per la sua disponibilita'.
Cordiali saluti.
[#10]
Dr. Giovanni Migliaccio †
Neurochirurgo
13.7k 398 77
Intanto il midollo spinale non si trova nella sede lombare perché "termina" a livello dell'ultima vertebra dorsale (la XII^).
Se si deve accedere al cavo spinale è necessario rimuovere parte delle lamine vertebrali, ma ciò ha scarsa importanza sulla protezione del contenuto (radici nervose).
Se Lei abbatte un muro tra una stanza e l'altra, certamente la casa non crolla perché i muri maestri rimangano intatti.
Le lamine articolari (i muri maestri) assicurano la stabilità della colonna , la parte di lamina che ricopre il contenuto vertebrale corrisponde, nella metafora, al muro divisorio di due stanza.
Le strutture comunque sono protette dalla massa muscolare .
Una buona giornata
Se si deve accedere al cavo spinale è necessario rimuovere parte delle lamine vertebrali, ma ciò ha scarsa importanza sulla protezione del contenuto (radici nervose).
Se Lei abbatte un muro tra una stanza e l'altra, certamente la casa non crolla perché i muri maestri rimangano intatti.
Le lamine articolari (i muri maestri) assicurano la stabilità della colonna , la parte di lamina che ricopre il contenuto vertebrale corrisponde, nella metafora, al muro divisorio di due stanza.
Le strutture comunque sono protette dalla massa muscolare .
Una buona giornata
Questo consulto ha ricevuto 11 risposte e 27.6k visite dal 22/06/2016.
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