Sospetto k surrene
Gentilissimi dottori, sono un neolaureato in medicina. Vorrei sottoporre alla vostra cortese attenzione questi referti estratti da una lettera di dimissione di una signora, madre di un mio amico che si è rivolto a me per un parere.
Preciso che la paziente, 58 anni, è portatrice di una lesione surrenalica sx accertata da una precedente TC del 9/9/14 ed è in attesa di asportazione chirurgica. Lamenta dolori addominali da circa due mesi ed è stata ricoverata in data 4/11 per esacerbazione dei dolori e comparsa di iperpiressia. In PS viene evidenziata una marcata anemia microcitica con Hb 6,7 e dunque ricoverata in medicina interna fino al 18/11. Attualmente è in attesa del referto istologico della biopsia su massa surrenalica. In anamnesi, luglio 2014: quadrantectomia mammaria sx per asportazione nodulo rilevatosi benigno all'istologico, nel febbraio 2013 ricovero per versamento pleurico dx trattato con drenaggio. MGUS da circa 15 anni. In terapia con Ketorolac da settembre (!) Riporto i referti radiologici:
TC ADDOME: Non si apprezzano ematomi peritoneali ed extraperitoneali. Assenza di sanguinamenti rilevabili in ambito addominale. Rispetto al precedente esame TC si apprezza un incremento volumetrico del 25% della lesione nota in sede surrenalica sn del diametro trasversale massimo di 7 cm e longitudinale di 63 mm. La lesione presenta segni di infiltrazione del pilastro diaframmatico sn e interessamento circonferenziale del tripode celiaco e origine arteria epatica. Segni di infiltrazione sulla superficie anteriore del polo renale superiore omolaterale. Invariato il nodulo di 17 mm in sede surrenalica dx. Assenza di reperti di significato patologico evolutivo nei restanti parenchimi addominali. Assenza di versamento pleurico ed ascitico. Incremento volumetrico di alcuni linfonodi in sede paraortica superiore di sn del diametro di 11 mm di significato patologico.
TC TORACE: Assenza di lesioni polmonari di natura oncologica primitiva o secondaria. Bilaterale presenza di micronoduli nei lobi inf e lingula invariati rispetto a precedente esame del marzo 2013 e associati a patologia benigna.
ECO ADDOME rileva soltanto due formazioni iperecogene epatiche compatibili con angiomi.
Aldosterone, cortisolo, funzionalità renale nella norma. Ferritina: 465, ferro totale:15 gamma GT: 186
EGDS segnala solo iperemia antrale e la COLONSCOPIA è normale.
Sono rimasto perplesso dal fatto che la signora non sia già stata operata, visto che sul referto c'è scritto che la massa si è ingrandita di 7 cm rispetto all'esame di settembre, quando dunque le dimensioni erano già di almeno 5 cm. Una massa surrenalica > 4 cm non secernente non è considerata sospetta e dunque da asportare in tempi brevi?
Sebbene nel referto TC non siano specificate né la densità né il tempo di wash-out, vi chiedo: le probabilità che si tratti di un k surrenalico sono molto alte? Quali altre lesioni possono essere compatibili con un quadro similie?
Grazie infinite. Cari saluti
Preciso che la paziente, 58 anni, è portatrice di una lesione surrenalica sx accertata da una precedente TC del 9/9/14 ed è in attesa di asportazione chirurgica. Lamenta dolori addominali da circa due mesi ed è stata ricoverata in data 4/11 per esacerbazione dei dolori e comparsa di iperpiressia. In PS viene evidenziata una marcata anemia microcitica con Hb 6,7 e dunque ricoverata in medicina interna fino al 18/11. Attualmente è in attesa del referto istologico della biopsia su massa surrenalica. In anamnesi, luglio 2014: quadrantectomia mammaria sx per asportazione nodulo rilevatosi benigno all'istologico, nel febbraio 2013 ricovero per versamento pleurico dx trattato con drenaggio. MGUS da circa 15 anni. In terapia con Ketorolac da settembre (!) Riporto i referti radiologici:
TC ADDOME: Non si apprezzano ematomi peritoneali ed extraperitoneali. Assenza di sanguinamenti rilevabili in ambito addominale. Rispetto al precedente esame TC si apprezza un incremento volumetrico del 25% della lesione nota in sede surrenalica sn del diametro trasversale massimo di 7 cm e longitudinale di 63 mm. La lesione presenta segni di infiltrazione del pilastro diaframmatico sn e interessamento circonferenziale del tripode celiaco e origine arteria epatica. Segni di infiltrazione sulla superficie anteriore del polo renale superiore omolaterale. Invariato il nodulo di 17 mm in sede surrenalica dx. Assenza di reperti di significato patologico evolutivo nei restanti parenchimi addominali. Assenza di versamento pleurico ed ascitico. Incremento volumetrico di alcuni linfonodi in sede paraortica superiore di sn del diametro di 11 mm di significato patologico.
TC TORACE: Assenza di lesioni polmonari di natura oncologica primitiva o secondaria. Bilaterale presenza di micronoduli nei lobi inf e lingula invariati rispetto a precedente esame del marzo 2013 e associati a patologia benigna.
ECO ADDOME rileva soltanto due formazioni iperecogene epatiche compatibili con angiomi.
Aldosterone, cortisolo, funzionalità renale nella norma. Ferritina: 465, ferro totale:15 gamma GT: 186
EGDS segnala solo iperemia antrale e la COLONSCOPIA è normale.
Sono rimasto perplesso dal fatto che la signora non sia già stata operata, visto che sul referto c'è scritto che la massa si è ingrandita di 7 cm rispetto all'esame di settembre, quando dunque le dimensioni erano già di almeno 5 cm. Una massa surrenalica > 4 cm non secernente non è considerata sospetta e dunque da asportare in tempi brevi?
Sebbene nel referto TC non siano specificate né la densità né il tempo di wash-out, vi chiedo: le probabilità che si tratti di un k surrenalico sono molto alte? Quali altre lesioni possono essere compatibili con un quadro similie?
Grazie infinite. Cari saluti
[#1]
Dr. Alessandro Aiello
Radiologo
808 21 2
Gentile Utente,
dal complesso quadro clinico che descrive con dovizia di particolari, emerge tra tutti un dato rilevante. La lesione surrenalica si sta evolvendo aumentando di dimensioni e presenta atteggiamento infiltrativo nei confronti delle strutture circostanti. Per capire bene di quanto è aumentata sarebbe meglio sapere quanto misurava prima e quanto misura ora.
Al di là di questo l'esito dell'esame istologico risulta a tal punto fondamentale, come ben capirà, per capire la natura di questa massa e come intervenire. Non avendo la possibilità di poter analizzare le immagini inoltre non si può dire molto di più in questa sede. Potrebbe trattarsi di una lesione neoformata. La presenza di febbre e dolore potrebbe deporre per una complicanza ascessuale e/o interessamento infiltrativo di elementi nocicettivi... non è semplice a distanza esprimere un parere oggettivo.
Altra cosa che necessita di attenzione è quella che Lei riporta come "interessamento circonferenziale del tripode celiaco e origine arteria epatica". Potrebbero questi essere elementi da considerare circa l'atteggiamento interventista o meno da parte dei chirurghi.
Ci tenga informati se vuole.
Cordialità.
dal complesso quadro clinico che descrive con dovizia di particolari, emerge tra tutti un dato rilevante. La lesione surrenalica si sta evolvendo aumentando di dimensioni e presenta atteggiamento infiltrativo nei confronti delle strutture circostanti. Per capire bene di quanto è aumentata sarebbe meglio sapere quanto misurava prima e quanto misura ora.
Al di là di questo l'esito dell'esame istologico risulta a tal punto fondamentale, come ben capirà, per capire la natura di questa massa e come intervenire. Non avendo la possibilità di poter analizzare le immagini inoltre non si può dire molto di più in questa sede. Potrebbe trattarsi di una lesione neoformata. La presenza di febbre e dolore potrebbe deporre per una complicanza ascessuale e/o interessamento infiltrativo di elementi nocicettivi... non è semplice a distanza esprimere un parere oggettivo.
Altra cosa che necessita di attenzione è quella che Lei riporta come "interessamento circonferenziale del tripode celiaco e origine arteria epatica". Potrebbero questi essere elementi da considerare circa l'atteggiamento interventista o meno da parte dei chirurghi.
Ci tenga informati se vuole.
Cordialità.
Dott. Alessandro Aiello
Dirigente Medico di Radiodiagnostica
U.O. Radiologia - Ospedale Giovanni Paolo II° - Sciacca (AG)
[#2]
dopo
Utente
Gentilissimo dottor Aiello,
La ringrazio molto per il suo esaustivo intervento. Ho volutamente indirizzato il mio consulto verso l'area di diagnostica per immagini, avendo premura di non omettere nulla non solo dei dati radiografici ma anche clinici, poiché considero la Sua specialità (e non solo io ovviamente) come una delle più complete di tutta la medicina.
Tornando alla diagnostica differenziale del quesito clinico, escludendo gli adenomi che non mi pare che possano mai presentarsi con tali caratteristiche, in letteratura sono riportati alcuni casi si "Mielolipoma gigante" del surrene, lesione benigna, istologicamente ben definita, che può accrescersi anche in modo considerevole, anche se non ho ben capito se soltanto in modo espansivo e regolare oppure anche in modo più disordinato e sospetto.
Riguardo a quest'ultima ipotesi, in via del tutto suppositiva in attesa della diagnosi definitiva e ben consapevole che nella medicina "tutto può e tutto non può", Lei cosa ne pensa?
Mi permetta anche un'ultima domanda. So che in radiologia la densità e il tempo di wash out giocano un ruolo non indifferente nella differenziazione tra lesioni sospette e non; avendo visto anche un referto TC di settembre che ne era privo, (le dimensioni allora erano di 47 mm) le chiedo, possibile che i radiologi non abbiano utilizzato questi due importanti parametri?
Ringraziandola nuovamente Le porgo i miei più cordiali saluti.
La ringrazio molto per il suo esaustivo intervento. Ho volutamente indirizzato il mio consulto verso l'area di diagnostica per immagini, avendo premura di non omettere nulla non solo dei dati radiografici ma anche clinici, poiché considero la Sua specialità (e non solo io ovviamente) come una delle più complete di tutta la medicina.
Tornando alla diagnostica differenziale del quesito clinico, escludendo gli adenomi che non mi pare che possano mai presentarsi con tali caratteristiche, in letteratura sono riportati alcuni casi si "Mielolipoma gigante" del surrene, lesione benigna, istologicamente ben definita, che può accrescersi anche in modo considerevole, anche se non ho ben capito se soltanto in modo espansivo e regolare oppure anche in modo più disordinato e sospetto.
Riguardo a quest'ultima ipotesi, in via del tutto suppositiva in attesa della diagnosi definitiva e ben consapevole che nella medicina "tutto può e tutto non può", Lei cosa ne pensa?
Mi permetta anche un'ultima domanda. So che in radiologia la densità e il tempo di wash out giocano un ruolo non indifferente nella differenziazione tra lesioni sospette e non; avendo visto anche un referto TC di settembre che ne era privo, (le dimensioni allora erano di 47 mm) le chiedo, possibile che i radiologi non abbiano utilizzato questi due importanti parametri?
Ringraziandola nuovamente Le porgo i miei più cordiali saluti.
[#3]
Dr. Alessandro Aiello
Radiologo
808 21 2
I mielolipomi sono neoformazioni benigne che possono raggiungere dimensioni anche cospicue, superiori a 10 cm. Se si verificano fenomeni emorragici nel contesto del mielolipoma, il suo tipico aspetto adiposo può essere anche sovvertito e presentare un aspetto disomogeneo che può complicare la diagnosi. Di solito è una lesione ben circoscritta, capsulata ed in genere asintomatica. Non presenta atteggiamento infiltrativo. Bisognerebbe vedere le immagini, ma il rilievo di fenomeni infiltrativi nel caso della signora non orienta per mielolipoma.
Certo, la densità di una massa permette in alcuni casi di orientare sulla natura. Ad esempio nel caso del mielolipoma non complicato, la diagnosi TC è agevole in relazione alla componente adiposa che caratterizza la lesione, oltre ad altri caratteri semeiologici.
Senza entrare nel dettaglio tecnico lo studio TC dinamico è utile per distinguere gli adenomi dai non adenomi. Teniamo conto che anche la risonanza magnetica è una valida metodica per lo studio dei surreni.
Circa le scelte diagnostiche dei colleghi non posso sbilanciarmi. Tenga conto che se la lesione appare francamente maligna con caratteristiche infiltrative come viene descritto, e con encasement dei vasi (tessuto che avvolge i vasi), ha poco senso andare a valutare questi parametri, ovvero questo tipo di distribuzione fa propendere per malignità della lesione, condizionando anche la possibilità di un eventuale intervento chirurgico.
Spero di esserLe stato di aiuto.
Cordialità.
Certo, la densità di una massa permette in alcuni casi di orientare sulla natura. Ad esempio nel caso del mielolipoma non complicato, la diagnosi TC è agevole in relazione alla componente adiposa che caratterizza la lesione, oltre ad altri caratteri semeiologici.
Senza entrare nel dettaglio tecnico lo studio TC dinamico è utile per distinguere gli adenomi dai non adenomi. Teniamo conto che anche la risonanza magnetica è una valida metodica per lo studio dei surreni.
Circa le scelte diagnostiche dei colleghi non posso sbilanciarmi. Tenga conto che se la lesione appare francamente maligna con caratteristiche infiltrative come viene descritto, e con encasement dei vasi (tessuto che avvolge i vasi), ha poco senso andare a valutare questi parametri, ovvero questo tipo di distribuzione fa propendere per malignità della lesione, condizionando anche la possibilità di un eventuale intervento chirurgico.
Spero di esserLe stato di aiuto.
Cordialità.
Questo consulto ha ricevuto 3 risposte e 6.1k visite dal 21/11/2014.
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