Fascite necrotizzante

Buonasera, la prima cosa che mi sento di dire è complimentarmi coi colleghi della Rianimazione (che non conosco) per il notevole lavoro fatto e il risultato raggiunto. Quello che suo Padre ha avuto, compresa la complicanza di una evoluzione verso uno shock settico, è un evento temibilissimo gravato da un' alta mortalità nella fase acuta. E invece mi sembra che da questa fase si sia fortunatamente usciti.
Anche se è passato un mese dal ricovero non avrei fretta di trasferirlo in altro reparto perchè solo una Rianimazione (pur con le problematiche intrinsecamente legate alla selezione di batteri molto resistenti) può garantire quella assistenza, monitoraggio e le cure intensive che un paziente così necessita ancora. Probabilmente la CVVHDF si è resa necessaria non solo per l'incremento idrico del famigerato "terzo spazio" ma anche per lo stesso stato settico che può aver giovato di una dialisi fatta per eliminare le tossine batteriche e magari supportato anche i reni che possono aver presentato qualche problema durante la fase acuta di shock.
Infatti generalmente dopo la tracheostomizzazione e il distacco dal ventilatore, la mancanza delle pressioni positive legate alla assistenza ventilatoria crea i presupposti affinché il paziente riprenda ad urinare abbondantemente e si "asciughi" in qualche modo riequilibrando i liquidi corporei.
Non mi meraviglia che possa ancora presentare picchi febbrili. Segnala anche una candidosi (o addirittura una candidemìa?!) in trattamento antimicotico. Spesso è necessario ripetere a distanza di qualche settimana dalla terapia antibiotica e antimicotica nuovamente degli esami colturali per valutare se vi siano state delle mutazioni delle cariche batteriche nei siti testati (tampone nasale, faringeo, urinocoltura, broncocoltura, emocoltra) magari facendo precedere i prelievi da qualche giorno senza antibiotici e rivalutando in base ai risultati degli antibiogrammi una eventuale nuova terapia antibatterica
Queste eventuali variazioni dei ceppi batterici potrebbero giustificare la presenza di rialzi termici che però devono essere valutati contestualmente alla condizione clinica del paziente e da dati di laboratorio quali i valori dei leucociti con relativa formula e gli indici di infiammazione (PCR per esempio).
Ho fatto solo delle supposizioni perché ovviamente non sono a diretta conoscenza del caso ma al termine di questa chiacchierata sento di ribadirle ancora il consiglio di non affrettare il trasferimento di suo Padre in altro reparto e aspettare che siano i curanti a proporlo
Ovviamente si rimane a disposizione per ulteriori quesiti legati a evoluzioni di questo caso.
Cordiali saluti

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Dott. Stelio ALVINO

Gentile Dott. Alvino,
aggiorno sull'evoluzione del caso di mio padre. Dopo 37 giorni in Rianimazione, ieri mio padre è stato trasferito in altro reparto. Ora mi rendo conto di quello che Lei voleva dirmi quando scriveva di non aver fretta di trasferirlo. Nel reparto non è continuamente monitorato e l'assistenza che riceve è, chiaramente, molto diversa.
In ogni caso, nei giorni scorsi mio padre è stato visitato da un epatologo, il quale ha evidenziato che a causa dello stato anergico si sia slatentizzato un virus dell'epatite B pregresso che sta dando un po' di sofferenza epatica. Però la bilirubina, che si era mantenuta costante a 7.5 nei giorni scorsi, ha cominciato a scendere, così come pure la creatinina.
Delle 4 ferite che erano state incise durante la prima operazione, 3 sono ancora in drenaggio con vac therapy e due di queste sono ancora positive per infezione, una invece è stata già medicata e chiusa.
Da un lato mi sento più sollevata perchè ho la passibilità, insieme alla mia famiglia, di dare a mio padre il supporto che gli occorre, dall'altro lato c'è ancora qualcosa che mi spaventa e mi turba.
Parlando con tutti i rianimatori che hanno curato mio padre, ho sempre detto loro che lui appare disorientato, confuso e un po' dissociato. Mi hanno detto che è normale, che la sua dissociazione è stata causata dallo shock che ha subito e dall'ambiente circostante nel quale si è risvegliato, che questa reazione caratterizza i pazienti di rianimazione che hanno vissuto una lunga degenza.
Ieri, all'uscita dalla rianimazione, mio padre appariva sveglio, ci ha parlato, ha un po' vaneggiato ma ha riconosciuto tutti e ha cercato spiegazioni. Questa mattina, dopo una nottata tranquilla, sono tornata in reparto e mio padre è continuamente soporoso, si desta se lo chiamo ma poi torna subito a dormire (e anche profondamente credo, dato che russa), non mantiene l'attenzione e si sveglia per pochi minuti solo per bere. Questo torpore continuo mi spaventa, sicuramente non mi aspettavo di trovarlo in poltrona a leggere il giornale, ma quantomeno più sveglio e reattivo. Anche in questo caso, di fronte alle mie perplessità, il medico mi ha risposto che "la formichina fa piccoli passetti" e che piano piano si riprenderà.
Nella sua esperienza è normale questa reazione?

Grazie per la risposta

Buonasera, le rispondo sottolineando ancora una volta che la non conoscenza diretta del paziente limita fortemente la possibilità di poter parlare con cognizione. Comunque...
Condivido ciò che le hanno detto i colleghi sulle possibili cause relative a quel disorientamento che presenta suo padre dopo tante vicissitudini e un ricovero così lungo buona parte del quale in Rianimazione. Tuttavia l'insorgenza di uno stato soporoso va valutato attentamente (magari dando un occhio alla validità della ventilazione per scongiurare che non si stia accumulando eccessiva anidride carbonica, tanto per fare un esempio) per evitare che il quadro poi precipiti. Purtroppo altro non riesco a dirvi da qui salvo il consiglio di sentirvi quotidianamente coi colleghi del nuovo reparto per un aggiornamento della situazione che potremo poi discutere qui.
Cordialità.

Salve Dott.Alvino, cerco di aggiornarla riguardo la situazione di mio padre.
Ancora in reparto di degenza, mio padre nei giorni passati ha cominciato ad alimentarsi sempre più normalmente. Continua ad avere episodi febbrili (tuttavia non supera mai i 38,5) che trattano con tachipirina. All'aumentare della temperatura le sue condizioni, ovviamente, peggiorano, si abbatte e ha necessità di indossare la mascherina per l'ossigeno.
Questa mattina è stata rimossa anche la cannula fenestrata e la tracheostomia è stata chiusa. Domani è prevista la consulenza dello pneumologo poichè l'rx ha rivelato un'interstiziopatia che mi dicono esser stata causata dalle due intubazioni a cui è stato sottoposto in Rianimazione.
La sua ossimetria oscilla tra 90 e 96 ed è tachicardico. La bilirubina è scesa da 8 a 3,4 e le urine sono molto più limpide e chiare. Continua terapia con ambisome, colimicina e merrem, fa antistaminico (a che serve? per l'interstiziopatia?), KCl (ha il potassio basso), cortisone e all'occorrenza trasfusioni (l'Hb tende a scendere).
Il sopore resta, soprattutto quando sale la temperatura, ha riacquistato lucidità ed è perfettamente cosciente di quello che è successo (mio padre è chirurgo).
Resta attaccato alla vac therapy che, sperabilmente, domani verra sospesa almeno per valutare lo stato delle ferite.
Come possiamo interpretare il quadro allo stato attuale?
Grazie sempre, buona giornata

Direi soddisfacente, andiamo però ancora piuttosto cauti. Ma mi sembra che la strada imboccata per ora sia quella giusta.
Non ho la minima idea del perchè dell'antistaminico. Però penso possa tranquillamente chiederlo ai colleghi. La terapia antibiotica mi sembra piuttosto mirata, cosa hanno individuato di particolare per quanto riguarda i batteri?
Saluti

Salve Dott.
siamo in attesa delle emocolture di questa settimana e dei risultati dei tamponi delle ferite. Le emocolture della scorsa settimana (quelle inviate ancora dalla Rianimazione , per intendersi), erano positive per candida, mentre i tamponi erano positivi per acinetobacter e pseudomonas.
Questa mattina ho visto che era in infusione anche Targosid, quindi ho immaginato che fossero arrivati i risultati dei tamponi (a noi comunque non comunicati ufficialmente) e fossero positivi per altri germi.

Inoltre oggi, alla verifica delle ferite per determinare se occorre ancora procedere con la vac therapy, vennanno ripetuti i tamponi in profondità. Speriamo bene. Intanto ieri la febbre è salita a 38 ed è scesa da sola (è la prima volta che la temperatura sale solo fino a 38 e scende senza tachipirina).
Oggi parlerò con i Dottori del reparto e spero sappiano darmi qualche informazione in più.

Grazie della disponibilità.

Non ho anticipato nulla ieri ma sospettavo la presenza di un acinetobacter baumanii per via della colimicina. Che tra l'altro è un antibiotico con non pochi effetti collaterali, anche neurotossici, che potrebbero giustificare la sintomatologia descritta per suo padre.
Ma purtroppo temo non vi siano alternative perché l'acinetob. bnii, vera piaga delle infezioni nosocomiali e non solo delle terapie intensive, è quasi sempre multi-resistente e sensibile solo alla colimicina. Il trattamento di questo batterio con l'antibiotico sopra descritto è spesso effettuato solo nel caso di positività di alcune colture come quella ematica o quella bronchiale profonda. Solo in questo caso si considera responsabile di infezioni, negli altri colturali (cute, urine, ferite) si considera solo un colonizzatore e alcuni non lo trattano neppure.
Da non sottovalutare neanche lo pseudomonas e il relativo trattamento antibiotico che sta già facendo.
Insomma considero ancora abbastanza delicata la situazione clinica anche se ora la degenza è in altro reparto e quindi rinnovo l'invito ad armarsi di tanta pazienza.
Cordialità.

Gentile Dott.,
ecco gli aggiornamenti di questi ultimi 10 giorni. Ieri mio padre è stato dimesso, ora è a casa e cominciamo a prepararci alla lunga riabilitazione che verrà fatta in casa o, se il fisiatra lo riterrà opportuno, in clinica convenzionata.
Riporto la diagnosi di dimissione: "gravissimo stato settico-tossico da fascite necrotizzante della regione pettorale e dorsale sx. Paziente tracheotomizzato. Fistola tracheale rimossa e chiusa. Le lesioni infette sono state trattate in aspirazione con VAC system. Attualmente il apziente è apiretico con ferite in via di guarigione, deterse e non più in trattamento antibiotico da tre giorni. Si consiglia fisoterapia, medicazioni ed esami ematologici tra 10 giorni. Il paziente è stato affetto da infezioni da Acinetobacter e Klebsiella pneumoniae. Terapia: seleparina 0,4 s.c. per 15 giorni. Controllo ambulatoriale tra 10 giorni."

Come diceva Lei, il primario ha deciso di non trattare più con antibiotico le ferite, i cui tamponi erano positivi per Acinetobacter e klebsiella. Le ultime tre emocolture, tutte fatte al picco febbrile, sono risultate negative.

Oggi dovrebbero arrivare i risultati dei prelievi di ieri, dobbiamo tenere sotto controllo il fegato ed i reni. Speriamo che l'ambiente domestico aiuti mio padre nella ripresa, già ieri mi sembrava che cenasse con più appetito e di notte ha dormito più tranquillo e sereno.

Attendo ansiosa un suo commento e anche qualche buon consiglio. La ringrazio sempre per l'attenzione prestata.

Buongiorno, il commento che sento di fare sopra ogni cosa è che sono veramente contento dell'ottimo risultato raggiunto da suo padre e del buon lavoro fatto in ospedale.
Non è una difesa corporativistica la mia ma una riflessione in un momento molto delicato per la Medicina italiana perché a fronte di un pericoloso e oserei dire incosciente taglio di fondi alla nostra Sanità, in tutte le regioni, situazione inevitabile considerando il fatto che per decenni si è mangiato a piene mani, a totale discapito della salute di tutti noi, dicevo nonostante ciò, abbiamo ancora esempi di professionalità che evidenziamo il buon livello comunque ancora possibile nella bistrattata Sanità italiana. Lei non ha la minima idea delle acrobazie che ogni giorno noi Medici e Infermieri siamo costretti a fare per "tirare avanti" mentre chi dovrebbe gestire e garantire questo bene prezioso è impegnato in qualcos'altro. E i fatti politici del nostro Paese di questi ultimi mesi ne son una dimostrazione lampante.
Detto ciò...
Il consiglio che sento di farle è che comunque suo padre è ancora convalescente, uscito da una brutta e pericolosa situazione ed è perciò fondamentale un lungo e buon periodo di riposo. Moderata l'attività fisica e soprattutto una alimentazione volta al recupero della perfetta condizione di salute. Controlli a parte ora l'impegno è del vostro Medico curante perchè tutto il resto proceda nel migliore dei modi.
La saluto cordialmente.