Utente 579XXX
Gentili dottori
in seguito a simpaticectomia riporto pulsazioni all'orecchio dx, in particolare con il cambio del tempo o con l'inizio della digestione.
premetto che mi sono state applicate delle clips sul nervo al livello t2-t3.
dal lato sx similmente avverto le pulsazioni cardiache, ma molto meno e molto diversamente dal fastidio dal lato dx.

vorrei capire se è normale avere questi sintomi con questo intervento, e se si verificano anche in seguito al taglio del nervo, perchè se la sintomatologia che riporto è strettamente collegabile alla compressione nervosa e non al taglio, opterei per un nuovo intervento di recisione del nervo per eliminare il disturbo.
in quanto le pulsazioni sono alquanto fatidiose, mi rendono difficile addormentarmi ad esempio.
ho notato che si intensificano se faccio movimenti tipo chinarmi a terra e alzarmi bruscamente, per questo ho pensato che potrebbe essere una questione di vasodilatazione eccessiva delle vene in prossimità dell'orecchio, che mi causerebbero le pulsazioni, cosa ne pensate?

infine vorrei sapere se al momento si è giunti ad una conclusione unanime su come eseguire questo intervento, ovvero madiante clips o mediante recisione, al fine di evitare la compensatoria di riflesso, invalidante.


ho letto varie tesi sull'argomento e mi sembra di capire che preservando il 'tono simpatico' mediante l'applicazione di clips sia possibile diminuire la compensatoria, ma nel contempo tanti chirurghi continuano a recidere il nervo, mi chiedo: qual'è il metodo migliore?

grazie per l'attenzione.







[#1] dopo  
Dr. Paolo Scanagatta
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Buongiorno,

lei già conosce da un precedente post quali sono le mie idee sull'argomento simpaticectomia e le confermo che la decisione sull'eventuale recisione del nervo o meno non è unanime, anzi, tenga presente che la reversibilità dopo clippaggio dei nervi è possibile entro 7-10 giorni dall'intervento, dopo questo periodo anche togliendo la clip la situazione non torna allo status quo.

Pertanto oltre a non ritenere probabile che i sintomi da lei indicati siano direttamente correlabili all'intervento da Lei subito (non ho mai osservato casi del genere nè dal vivo, nè riportati in Letteratura).

La saluto cordialmente,
[#2] dopo  
Utente 579XXX

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Salve Dr. Scanagatta,
innanzitutto La ringrazio per la disponibilità nel rispondermi di nuovo.

Sì, il discorso della reversibilità è molto teorico, comprendo che la struttura nervosa degenera in poco tempo ( se la pressione delle clips è adeguata), per cui tornare allo stato pre-operatorio rimuovendo le clips è impossibile.

Quello a cui mi riferivo con 'preservare un minimo tono simpatico', è quanto ho letto sul seguente sito:

www.chirurgiatoracica.org/l'autore/acoi_2005.htm

In pratica quello che ho capito è che, non interrompendo del tutto il nervo sia possibile evitare la compensatoria invalidante, che si sviluppa in alcuni casi.

Nel mio caso a sx in particolar modo, il sudore freddo alla mano è tornato in piccola misura dopo 5-6 mesi, ragion per cui credo che il nervo mantiene ancora un minimo della sua funzionalità.(dalla rx si nota una parziale chiusura della clip).

Dal lato dx, invece, il sudore freddo è inesistente, la mano è perfettamente calda e vasodilatata; la sx ha una vasodilatazione minima rispetto alla mano dx.

Purtroppo oltre alla mano alquanto fredda, ho frequenti sensazioni di vertigini(anche da seduto a volte), con tendenza allo sbandamento nell’andatura.

Circa le pulsazioni all'orecchio ho letto sul sito di un certo Dr. L**, in Cina credo, che il tinnito è un effetto collaterale dell'ETS.
Nel mio caso più che tinnito si tratta di pulsazioni, credo di avvertire le pulsazioni cardiache.

Le riporto il link del Dr. L**, sembra che abbia eseguito 7000 interventi:

http://www.sweatyhand.cn/ep08.asp

Oltre a tutto ciò, un certo Dr. N****** negli USA, riporta tra gli effetti collaterali la possibile perdita dei capelli, Le riporto anche il link in questione:

http://www.hyperhidrosis-usa.com/sideeffects.html

In pratica, leggendo sui vari siti mi sembra di capire che non è chiaro come eseguire questo intervento per evitare la compensatoria invalidante, né tantomeno mi risultano chiari gli effetti collaterali.

Siccome sto valutando un nuovo intervento per eliminare la sensazione di vertigini che riporto da tre anni (non tanto per il minimo ritorno di sudore, in quanto non è affatto fastidioso), vorrei farmi un’idea precisa sul come intervenire, se serrare la clip o recidere il nervo.

Ho conosciuto personalmente altre persone che hanno avuto la recisione del nervo, che non hanno sviluppato nessun tipo di dolore cronico post-operatorio; diversamente da me che ho ancora dolore in sede anteriore dal lato dx.
Ho curato il dolore con gabapentina, ma tuttora si fa sentire nei cambi di tempo e non solo.
L’idea di ri-operare dal lato sx e avere di nuovo dolore neuropatico come dal lato dx mi sta facendo tentennare, ma intanto sto andando avanti con le frequenti vertigini.

Non ricordo se Lei personalmente, o qualche altro Dottore, mi diede tempo fa informazioni su questo tipo di dolore, dicendomi che dipende dalla procedura chirurgica più che dal blocco del simpatico, in quanto potrebbe essere stato compresso il nervo intercostale dai ferri chirurgici.
In pratica non necessariamente si sviluppa la nevralgia intercostale, ma solo in caso di manovre troppo traumatiche sul nervo intercostale.
Ma intanto il timore di rifare la stessa esperienza dal lato sx mi trattiene.

Ad ogni modo, se non Le reco troppo disturbo potrebbe fornirmi delle fonti attendibili sulla simpaticectomia mediante recisione da consultare?
Lei mi disse che sono stati pubblicati studi secondo cui la recisione non provoca compensatoria invalidante, malgrado venga spesso sostenuto il contrario.


Mi scusi per la prolissità e grazie ancora.

Cordiali saluti.
[#3] dopo  
Dr. Paolo Scanagatta
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Buonasera,

purtroppo in Medicina navigando su Internet non sempre si incontrano siti attendibili e si fa fatica a stabilire dove finiscano le informazioni con valenza scientifica e quelle promozionali.
Per esempio il sito Italiano del Dott.Costa Angeli (che conosco e stimo da quasi 15 anni) è ben fatto, ma le opinioni del collega ed amico si basano su un'esperienza personale retrospettiva che, in quanto tale, purtroppo ha trovato rilevanza solo su pubblicazioni nazionali (minerva chirurgica) prive di "Impact Factor" (che è la misura internazionale della rilevanza/prestigio delle riviste su cui si pubblica, e che serve a misurare in un certo senso la qualità dell'informazione scientifica).
Per questo le consiglio di usare per le sue ricerche il sito principe delle medline, ovvero www.pubmed.org .

Inoltre preferisca agli studi retrospettivi i trials ovvero gli studi prospettici o randomizzati (gli unici che possono far trarre qualche conclusione scientifica). Limiti inoltre la sua ricerca ai lavori usciti negli ultimi 2-3 anni.

Esempi secondo me di lavori importanti, "da considerare" (per importanza della rivista e tipologia del lavoro sono i seguenti):

Confronto tra asportazione e transezione:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17687600?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_Discovery_RA&linkpos=4&log$=relatedarticles&logdbfrom=pubmed

Resezione di T3 contro resezione di T2-T4:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18442577?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_Discovery_RA&linkpos=3&log$=relatedarticles&logdbfrom=pubmed

Per quanto riguarda nuove tecniche di monitoraggio durante la transezione:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19161752?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_Discovery_RA&linkpos=1&log$=relatedarticles&logdbfrom=pubmed

Studio sulla reversibilità delle tecniche di clippaggio (e noti le percentuali di compensatoria invalidante!):

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19464450?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_Discovery_RA&linkpos=3&log$=relatedarticles&logdbfrom=pubmed

Ma soprattutto consideri il seguente "storico" studio su pazienti operati con gangliectomia (l'estensione della resezione non appare determinare aumento della sudorazione compensatoria):

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12514588?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_Discovery_RA&linkpos=2&log$=relatedarticles&logdbfrom=pubmed

Gli ultimi studi che suggerirebbero di intervenire interrompendo il nervo ad un livello più basso:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19162498?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_Discovery_RA&linkpos=2&log$=relatedarticles&logdbfrom=pubmed

Come indicato anche da questo studio recentissimo e ben fatto (quint'ultima riga per le percentuali delle compensatorie nelle varie transezioni...)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18222231?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_Discovery_RA&linkpos=4&log$=relatedarticles&logdbfrom=pubmed




Mi chiederà, cosa ne penso io ?

Penso che lei abbia ragione quando parla di confusione, ma pensi solamente agli interessi economici di chi propende per una piuttosto che per l'altra, di chi vende pinze e clips, di chi propone due interventi sequenziali e di chi ne propone uno contemporaneo.

Bisogna distinguere tra pubblicità, scienza, convenienza personale e reali differenze tra le tecniche.

In verità, tentando di distinguere fumo da arrosto, attualmente non vi sono evidenze di superiorità di un trattamento rispetto all'altro, la maggior parte dei centri, attualmente, sembra preferire la transezione (ablazione) del nervo alla sua asportazione o al clippaggio.

Al momento mi sento di continuare a praticare la transezione del nervo a livello di T3-T4 mediante elettrocauterizzazione e con coagulazione laterale della pleura lateralmente per interrompere le fibre di Kuntz.
Questo in VATS bilaterale, nella stessa seduta, senza drenaggio e dimettendo il paziente dopo 24 ore.

(sono comunque pronto a cambiare idea e pratica chirurgica di fronte a risultati SCIENTIFICI che una delle altre tecniche sia superiore).

Sperando di averla almeno in parte aiutata con la mia risposta la saluto cordialmente,
[#4] dopo  
Utente 579XXX

Iscritto dal 2008
Salve dr.Scanagatta
la ringrazio per la solerte risposta.

In effetti gli studi su pubmed suggeriscono di evitare interventi sul t2, cioè tra t1(stellato) e t2, mi corregga se sbaglio.
Ho notato che un pò tutti i casi che includevano il t2 solamente o t2-3 o t2-4 sviluppavano compensatoria da abbondante a grave.

Più in basso si opera meno compensatoria si sviluppa, ma è più probabile la recidiva, in sintesi.

La reversibilità delle clips è improbabile.

Come pure non ci sono differenze sostanziali tra transezione e clippaggio, in termini di compensatoria.

In pratica il compromesso migliore sarebbe escludere il t3, ma per iperidrosi ed eritrofobia al viso è efficace?

Una domanda ancora dottore, nel mio caso ho clips in ramo intergangliare t2-t3, ciò vuol dire che lo stellato è ben lontano essendoci il t2 nel mezzo?

Eppure dal lato dx ho riportato una parziale sindrome di horner (minima direi), in particolare pesantezza della palpebra con abbassamento lieve e transitorio, con pupilla sfocata e capillari dilatati.

Avendo le clips in un solo punto, t2-t3, ciò vuol dire che l'ablazione del t3 non è comunque completa, in quanto per esserlo necessita di blocco anche in t3-t4?

Circa il giro d'affari che c'è intorno a questo intervento l'avevo intuito infatti, giudicando le varie proposte operative.

Riguardo le clips, molti pazienti lamentano sintomi come sensazione di sbandamento o vertigini e malessere generale(partecipo ad un forum di operati ets), io sono dell'opinione che i suddetti sintomi sono il risultato di un'incompleta interruzione del nervo.
Sono giunto a questa conclusione sulla base dell'osservazione diretta del mio corpo, potrò anche sbagliarmi.

La ringrazio ancora per le informazioni, a risentirLa.

Saluti.


[#5] dopo  
Dr. Paolo Scanagatta
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Buongiorno,

per iperidrosi e eritrofobia al viso noi pratichiamo la transezione del nervo a livello della seconda costa (tra T1 e T2) : i casi fatti sono numericamente pochi (circa 4-5) ma la nostra esperienza è positiva (unica complicanza osservata è stata della sudorazione compensatoria di grado accettabile).

Per quanto riguarda la sindrome di Claude Bernard - Horner, il meccanimo per cui può capitare include la trazione meccanica sul nervo (il "tirare" il nervo durante la manovra) che può ripercuotersi sul ganglio stellato. Per evitare ciò chi pratica la transezione non carica ("tira") il nervo con l'uncino elettrificato, ma si appoggia sopra allo stesso (come fosse una lama), fino ad ottenere la completa sezione delle fibre, provvedendo inoltre ad allontanare i "capi" del nervo interrotto...e con questa tecnica, ad oggi, non mi è capitato di osservare alcun caso di s. di Horner.

Io interrompo il nervo sulla terza costa (tra T2 e T3) e sulla quarta (tra T3 e T4), coagulando la pleura costale lateralmente per le fibre di Kuntz.

Come giustamente osserva lei questa azione interrompe totalmente T3 e quindi è efficace sia sull'iperidrosi palmare che ascellare, con un 50% di pazienti circa nei quali migliora o si azzera anche la sudorazione plantare (e questo, in realtà, non si sa come possa accadere).

Le rinnovo i miei più cordiali saluti,
[#6] dopo  
Utente 579XXX

Iscritto dal 2008
Dr.Scanagatta la ringrazio per la disponibilità.
nel caso mi si presentino altri interrogativi penso La contatterò di nuovo, mi ha fornito ottime informazioni.

Cordiali saluti.
[#7] dopo  
Utente 579XXX

Iscritto dal 2008
Gentilissimo Dr.Scanagatta,

purtroppo a 4 anni dall'intervento di simpaticofrassi in T2-T3 riporto ancora del dolore di fianco allo sterno.

La cosa strana è che non è un dolore costante, in genere si intensifica con i cambi del tempo meteorologico.

I sintomi sono sempre gli stessi, dolore al tatto soprattutto nella zona anteriore del torace, pulsazioni all'orecchio, pupilla sfocata, capillari dell'occhio dilatati a volte sì e a volte no; è come se i dolori, i fastidi, immediati del post-operatorio si risvegliassero al cambio del tempo.

Pensa possa trattarsi di una nevrite, che interessi più nervi?
Oppure cos'altro?
Come potrei curare questi sintomi?
Ho sentito parlare dell'acido Alfa-lipoico, potrebbe tornarmi utile secondo Lei?
In passato ho assunto gabapentina per il dolore persistente al torace, ma sinceramente preferirei non prendere più la gabapentina.

Cordiali saluti.


[#8] dopo  
Dr. Paolo Scanagatta
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Buongiorno,

mi scuso per il ritardo nella risposta, ma impegni di lavoro mi hanno impedito di rispondere prima.

Confermo che i dolori che lei acusa hanno caratteristiche compatibili con affezioni di tipo nevritico, che sarebbero da trattare con farmaci attivi sul sistema nervoso periferico.

In genere i farmaci più efficaci sono appunto la gabapentina e i derivati, quali il progabalin, anche se integratori neuroattivi possono avere un ruolo, anche se più limitato.

A volte risultano utili anche le vitamine del complesso B.

La saluto cordialmente.
[#9] dopo  
Utente 579XXX

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Salve Dr. Scanagatta,
la ringrazio per le informazioni, è stato gentilissimo e disponibile come sempre...grazie ancora.

Cordiali saluti