Utente 983XXX
Mia madre (82 anni, IMC 30.6, da tempo in cura per ipertensione, ipercolesterolemia, sindromi vertiginose, apnee notturne mediante Lacirex, Cotareg, Provisacor, Delecit, uso di CPAP quando dorme e assume Ticlopidina e Lansox) ha riferito un paio di settimane fa un dolore nella zona del fegato verso le h. 4 e non è più riuscita a prender sonno. A questo dolore si è associata nausea e vomito nel tardo pomeriggio. Solo allora ha chiamato il medico che ha prescritto un farmaco per ridurre gli spasmi intestinali (Rilaten, 1 compressa sera e 1 mattino in caso di dolore) ipotizzando un problema collegato ai calcoli alla colecisti presenti - ma senza disturbi - da almeno 20 anni, ma forse anche una cistite o un'iniziale appendicite subacuta. Ha suggerito una dieta in bianco e di facile digeribilità, per vedere l'evolversi della situazione. Il quadro è migliorato già il mattino successivo, quindi si è archiviato il disturbo come una indisposizione passeggera forse in seguito ad ingestione di frutta non matura (pere).
A distanza di giorni è stato comunque chiesto dai familiari un esame del sangue e delle urine con urinocoltura e ABG. Questii gli esiti:
* esame emocromocitometrico + formula leucocitaria + ferro + elettroliti nella norma;
* esame urine: nella norma, ma sedimento urinario con rare emazie, rari leucociti, cellule di transizione superficiali;
* urocoltura: positiva
* identificazione biochimica: enterococcus faecalis

In contemporanea mi madre, che sembrava essersi immediatamente rimessa e star bene, ha presentato ieri pomeriggio lo stesso dolore "al fegato" e dopo cena (pastina) ha vomitato.

Il medico che l'ha visitata domiciliarmente ha escluso un'intesessamento dell'appendice in quanto è stata operata all'età di 15 anni (altro intervento: isterectomia completa a 65 anni). Ha escluso problemi al fegato, che si presentava non dolente, mentre ha notato dolenzia posteriore destra alla manovra clinica per valutare i reni. Considerati i recenti esami ha ipotizzato una cistopielite, che da questa mattina viene trattata - come da ABG - con 2 compresse di Eritrocina da 600 mg/dì (stomaco vuoto mattino e sera, a distanza di 12 ore) per almeno 7 gg.

Non vi è mai stata presenza di febbre.
E' il caso di approfondire con altri esami (eco? esiste un'ecografia addome completo che risale al 27.07.2009 durante un ricovero per sideremia microcitica per gastrite da ASA, ora completamente risoltasi, e non evidenziava nulla di grave, se non la presenza di calcolosi alla colecisti)?
Va rifatto l'esame delle urine+coltura+ABG a fine cura con l'eritromicina per trovare conferme di guarigione?

A novembre 2009 un esame del sangue eseguito durante un ricovero (verifica apnee notturne) aveva evidenziato una VES di poco superiore al range normale (VES 29 mm) e glucosio a 127 mg/dL (di solito presentava valori intorna a 95-108, quindi sempre nella norma), ma non si è indagato oltre. Suggerite di riverificare a VES e glucosio o è inutile?

Grazie!
[#1] dopo  
Dr. Filippo Mangione
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Gentile Utente,

E. faecalis è un batterio difficile da trovare in pazienti non ospedalizzati, e colpisce di solito le fasce più deboli e fragili (immunocompromessi, etc). In effetti sua madre qualche mese fa aveva una glicemia pressochè diagnostica per diabete mellito, che andrà assolutamente ricontrollata. nei diabetici infatti infezioni da questo tipo di germi potrebbe essere più frequente. Altra ipotesi potrebbe essere una contaminazione (E. faecalis si ritrova nelle feci), visto anche l'esame urine che mal si concilia con un'infezione acuta.

Se devo essere sincero il trattamento con eritromicina mi lascia un po' perplesso, vuoi perchè è scarsamente attivo in vivo sul batterio, vuoi perchè è scarsamente efficace nelle infezioni delle vie urinarie. E' comunque utile un controllo dell'urinocoltura dopo 5 giorni dal termine della terapia antibiotica.
Ritengo utile controllare anche ecoaddome.

Cordialità
[#2] dopo  
Utente 983XXX

Iscritto dal 2009
La ringrazio. A luglio mia madre era stata ospedalizzata per due settimane (erosioni gastriche in sideremia microcitica), ad ottobre per una settimana (apnee notturne), anche se non penso sia una causa dell’attuale infezione urinaria.
Per quanto riguarda la cura con Eritrocina ricordo che i medici (sia quello che l’ha visitata a domicilio, sia quello di famiglia che ha confermato la cura e scritto la ricetta per il farmaco) hanno spiegato che optavano per quel farmaco in quanto l’ABG mostrava che l'eritromicina era il principio attivo pìù efficace (qui trova l’ABG: http://img42.imageshack.us/img42/6479/save0068.jpg ) anche a dosi minime, oltre a ritenerlo un farmaco ben tollerato dagli anziani.

Ora il fatto è che, proprio un paio di giorni dopo l’inizio dell’assunzione dell’Eritrocina (questa sera terminerà la cura durata una settimana), mia madre ha cominciato a sentirsi molto stanca e a registrare una continua riduzione dei valori pressori a livelli che – per quanto mi si dica che sono ancora nei parametri normali – forse è eccessiva per la sua età; e questo, dopo un calo progressivo della frequenza cardiaca ben sopportato, si è trasformato in un marcato rialzo della frequenza cardiaca negli ultimi 4 gg di invece grande stanchezza.

La domanda che a noi famigliari viene spontanea è la seguente: è normale che la frequenza cardiaca cali al calare dell’ipertensione e… scendendo ulteriormente la pressione fino ai valori normali minimi – con il sopraggiungere della stanchezza - la frequenza cardiaca aumenti come sta succedendo in questo caso? Si tratterà semplicemente di riaggiustare i dosaggi dei farmaci per l’ipertensione e portare la pressione a valori leggermente superiori, oppure la stanchezza e le “stranezze” dei valori possono essere dovute alla cura con Eritromicina – quindi transitorie - visto che oggi è l’ultimo giorno di quella cura?


Qui nel dettaglio i grafici dei parametri monitorati da mia madre, sia come medie giornaliere che come dati aggregati per gruppi di 5 gg (il dato mensile è l’ultimo punto pieno di ogni mese): http://img208.imageshack.us/img208/7114/save01.jpg

Grazie!
[#3] dopo  
Dr. Filippo Mangione
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Gentile Signora,

di norma E. faecalis si prende proprio in ospedale, ad esempio lo prende chi mette cateteri vescicali. Sicuramente l'attuale infezione non deriva dalle precedenti ospedalizzazioni. E' comunque necessario escludere che ci possa essere stata contaminazione da materiale fecale (diretta o indiretta) nella raccolta del campione.

Altra cosa è il discorso sull'antibiotico. Ormai la terapia è fatta e quindi va bene così.

Per quanto concerne la pressione, è possibile che negli ultimi giorni la terapia abbia scombussolato la situazione magari portando disturbi addominali (sino alla diarrea?) che hanno indotto sua madre a mangiare e bere meno del normale; il che spiega la riduzione della pressione, che sua madre evidentemente mal tollera anche se dal suo schema (a proposito, complimenti per la precisione da far invidia a molti professionisti!) solo gli ultimi valori riportati appaiono francamente ipotensivi. Cerchi di controllare che sua madre si alimenti regolarmente. Anche la frequenza sembra normale; tenga presente che comunque un aumento della frequenza può essere una normale reazione alla riduzione della pressione.
Per un eventuale rimodulazione della terapia antiipertensiva senta sempre prima il suo medico.

Cordiali saluti
[#4] dopo  
Utente 983XXX

Iscritto dal 2009
Ieri mattina sono stato dal medico di famiglia, che ha prescritto un dimezzamento dei dosaggi di Lacirex (4 mg) e Cotareg (80/12,5). Ma prima che si prodecesse all'acquisto dei farmaci la pressione e il battito sono ritornati a valori più elevati, per cui telefonicamente iol medico di famiglia ci ha consigliato di attendere e vedere se brachicardia e abbassamento pressorio si ripresenta. Quindi continuiamo al momento con Lacirex 6 mg e Cotareg 160/12,5. Al contempo ha prescritto un ECG Holter per "episodi di bradicardia".

Pensavamo si fosse risolto il tutto, magari terminata l'assunzione dell'antibiotico.

Ma ancora ieri, in serata, come già il 21 u.s., dopo cena alle h. 21:00 si è ripresentato il dolore "al fegato e al rene" (parole di mia madre per indicare la parte anteriore e posteriore del fianco destro). Il dolore era in crescita.
Questa la sua evoluzione:
------------------
h. 21:45: vomita. Poi va di corpo normalmente. Ha meno dolore.
h. 22.20: Assume - come consigliato la volta precedente, nel caso di recidive, dal medico - Rilaten (rociverina: antispastico) e una camomilla. Va ancora di corpo.
h. 23:10: vomita acqua (presumibilmente la camomilla e il Rilaten).
h. 23:30: vomita acqua.
h. 23:45: sta meglio, meno dolore; si addormenta.
Si alza una volta per orinare verso le h. 3:00.
Non ha dolori.
Svegliata alle 7:40, si alza alle 8:40. Sta bene.
Colazione h.8:50: 250 gr yougurt magro.
--------------------------

A questo punto - sto cercando di farla nuovamente visitare, ma forse sarà solo in serata o domattina - non credo i dolori e il vomito (simili a 10 gg fa) siano collegabili all'infezione (cistopielite).

Possono magare essere i calcoli alla cistifellea che ha da anni? O un riacutizzarsi di gastrite/esofagite/duodenite, diagnosticata a luglio 2009 ma ben curata e presumibilmente guarita nell'autunno 2009? O i prodromi del diabete mellito (glucosio a 127 a dicembre)?

O forse solo il fatto che si sta alimentando male e il suo organismo (soprattutto il fegato) non lo tollera più?
E' alta 158 cm, stamattina a digiuno pesava 76,2 kg) e invece di mangiare cibi in bianco e brodosi si alimenta in modo bulimico, spesso mangiando di tutto - soprattutto formaggio, uova - in qualsiasi momento della giornata.
Ad esempio, ieri ha assunto (ma che fatica, tra omertà e dimenticanze sue e del marito per ricostruire la sua alimentazione):
++++++++++
Colazione h. 9:10: tazza di latte (1/4 di litro) senza zucchero, con 5 biscotti secchi senza zucchero + 2 cucchiai di pan biscotto grattugiato.
h. 11: mela.
Pranzo h. 12:30: insalata con lattuga, 2 fettine di pomodoro, mezzo peperone, un poco di Invernizzina, un poco di prosciutto crudo, 1 mela, 1/2 banana.
h. 16: 1 mela, 250 gr di yogurt magro, 1 banana.
Cena h. 19:30: non ha appetito, perciò mangia solo 2 mele.
h. 21:30: ha dolore al fegato e al rene dx.
h. 21:45:vomita.
++++++++++

Al momento le ho fatto capire di smettere di ingozzarsi di yogurt e di banane, di prendere a pranzo/cena sempre un primo brodoso e in bianco (e non saltare il primo), verdura/purea/verdura cotta e carne bianca o qualche fetta di prosciutto, una mela/pera.
Le ho chiesto di sospendere per il momento formaggio, yogurt e latte. Per colazione si prenda magari te o tisane/camomilla, ma non cibi di difficile digestione come il latte.
Almeno fino a quando il medico non ci dice cosa fare, come comportarci, cosa mangiare, che farmaci prendere - se il caso.

Ma incomincio proprio a credere che vomito e dolore a fegato e rene siano una conseguenza di alimentazione per qualità e quantità non adatta a una donna di età e condizioni di salute di mia madre.

E forse anche facendo esami come eco a fegato/rene dx, gastroscopia non troveremmo niente di patologico o che giustifichi dolori e vomito. Le grandi abbuffate che si tollerano a 30 anni fanno fare le bizze ai nostri organi interni se fatti a 80 anni. No?

Sicuramente mi atterrò a quanto suggeriranno i medici.
Se vuole farmi avere un suo parere sull'ultimo disturbo di ieri notte di mia madre, ben venga. Così evitiamo ulteriori errori...

Un grazie e cordiale saluto!
[#5] dopo  
Dr. Filippo Mangione
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Gentile Signore,

ancora complimenti per la puntualità e l'attenzione alla salute di sua madre.

Capisce bene che non è possibile esprimere un giudizio su dati clinici così specifici, che richiedono una valutazione clinica (ivi compreso un "colloquio" specifico) con la diretta interessata.

Mi sembra sensata la sua indicazione ad un'alimentazione leggera, anche se ritengo sia indispensabile una visita a breve ed eventualmente ripetizione di esami ematici mirati anche allo studio del pancreas.

Mi sembra comunque di poter escludere una genesi renale dei sintomi, anche se sua madre tende a localizzare dolori e fastidi al "rene" (cioè alla regione lombare).

Cordialità
[#6] dopo  
Utente 983XXX

Iscritto dal 2009
Dottore, ancora grazie.

Due settimane fa, all'epoca dell'ultima crisi con dolore nella zona fegato/reni e vomito il medico di famiglia, ha poi diagnosticato una probaile gastrite acuta da alimentazione errata per tipo e quantità, raccomandando moderazione alimentare e dieta semplice e facile da digerire.

Sono stato assente per una settimana e nel frattempo sono arrivati gli del sangue e delle urine con urinocoltura e ABG di mia madrte. Questi gli esiti:
* esame sangue:
glucosio 107
urea (10-50) mg/dL 27
creatinina (0.60-1.20) 1,00
ast(got) (10-35) u/L 18
alt(gpt) (10-35) u/L 14
gaamaglutamiltranspeptidasi (6-42) u/L 22

* urocoltura: positiva
* identificazione biochimica: proteus vulgaris (carica batterica 1.000.000 UFC/ml)

Le confermo che mia madre non è mai stata catteterizzata durante i ricoveri ospedalieri del luglio e ottobre 2009.


L' ABG mostra tra i principi attivi sensibili :
0.25 Ciprofloxacina
0.5 Norfloxacina
1.0 Gentamicina
1.0 Ceftazidine
1.0 Cefotaxime
1.0 Cefetime
2.0 Amicacina
4.0 Amoxicillina
20.0 Trimetropin

E' così cortese da segnalarmi, nella sua esperienza clinica, quale dei predetti principi attivi potrebbe essere una buona cura per mia madre (ovviamente domani mi recherò dal medico di famiglia, che però in passato aveva suggerito come precedente antibiotico l'eritromicina).

Ritiene siano sufficienti i dati ematici ormai in nostro possesso (sono già le prove pancreatiche?) o suggerisce di verificarne altri?

Attualmente mia madre si sente bene, non ha più avuto problemi di dolori nella zona rene/fegato, è venuta con me ieri per sottoporsi a una visita dall'otorino e presto avrà una seconda visita per valutare l'utilizzo di una protesi acustica bilateralmente perché vuole sentire meglio senza costringere gli altri a sforzarsi con la voce.

Molto cordialmente.
[#7] dopo  
Dr. Filippo Mangione
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Gentile Utente,

sono contento che le cose per sua madre volgano al meglio.
Se la situazione generale è buona, senza dolori e difficoltà nell'alimentarsi, considererei sufficienti gli esami svolti sinora.

Per quanto riguarda il quesito specifico sull'antibiogramma, debbo fare una premessa. Spesso negli anziani l'urinocoltura risulta positiva senza grandi ripercussioni cliniche; a volte ciò è espressione di difficoltà nel raccogliere il campione sterilmente, campione che finisce per essere contaminato da germi di provenienza intestinale che possono albergare nell'area anatomica.

Il rischio è di trattare contaminazioni o perlomeno colonizzazioni scarsamente significative dal punto di vista clinico, creando però un sovraccarico di farmaci (che possono interagire fra loro potenziando a volte effetti indesiderati) e aumentando il rischio di creare resistenze.

In assenza di febbre, difficoltà ad urinare, bruciore, o altri sintomi meno specifici (malessere generale, anoressia...) potrebbe non essere sbagliato soprassedere al trattamento di un'urinocoltura positiva.

E' comunque consigliabile eseguire un'ecografia addominale e delle vie urinarie di controllo, magari con studio post-minzionale della vescica. Ne parli col suo medico.

[#8] dopo  
Utente 983XXX

Iscritto dal 2009
Grazie. Infatti non ero felice all'idea di riprendere con gli antibiotici, visto che in concomitanza al loro uso la volta scorsa mia madre aveva presentato anche un marcato rigonfiamento di lingua e labbro inferiore (segnalati al medico) della durata di quasi una settimana (sappiamo che il Cotareg può dare come effetti indesiderati da angioedema gonfiore di viso e lingua/faringe, stando al bugiardino, ma i sintomi sono comparsi e scomparsi proprio in corrispondenza dell'uso dell'Eritromicina). Fortunatamente non le impediva di respirare normalmente.

Amici farmacisti hanno nel frattempo consigliato ai miei di far bere a mia madre succo di mirtillo rosso per qualche tempo... (quanto non l'hanno specificato!): dicono faccia bene alla vescica, soprattutto nel caso di proteus vulgaris. Sta di fatto che oggi è andata a prendersi quel succo... spendendo 6.90€ per una bottiglietta da 330 ml, in attesa che io sentissi il medico. Tra l'altro è succo al 40%, zuccherato con saccarosio... che comunque non credo le faccia bene per via del tasso di glucosio nel sangue. Semel in anno... Ma non credo sia una cura che porteranno avanti oltre a quella bottiglietta, visto il prezzo.
Esiste qualche altro prodotto alimentare consigliato nella fattispecie?

Lunedì sera riuscirò a passare dal medico di famiglia. Per il momento grazie ancora dei suggerimenti.

Cordialità.
[#9] dopo  
Dr. Filippo Mangione
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Caro Utente,
alcuni prodotti "non-antibiotici" sono stati testati nela cura e nella prevenzione delle ricorrenze degli episodi di infezione delle vie urinarie. Tra questi, estratti di mirtillo rosso, probiotici (il famoso Lactobacillus), la vitamina C, la terapia topica dell'atrofia vaginale con estrogeni.
Le evidenze non sono risolutiva in favore di nessuna di esse, sebbene ciascuna abbia dimostrato un qualche effetto benefico, ma non in tutti i gruppi di popolazione. Vitamina C e mirtilli sembrano più efficaci nelle giovani donne; probiotici e estrogeni vaginali nelle donne anziano.

Sono convinto che un approccio combinato sia il migliore e che questo si basi soprattutto con norme di buon senso:
- evitare stipsi
- igiene accurata della regione ano-genitale
soprattutto.

Tutto ciò in linea generale; non voglio certo suggerire di applicare degli estrogeni nel caso specifico.
Rimango comunque convinto che, senza alcun corrispettivo clinico, gli isolamenti batteriologici dalle urine non debbano scatenare la corsa all'antibiotico o a rimedi magari più naturali ma comunque non necessariamente innocui (anche il mirtillo o la vitamina C possono interferire col metabolismo dei farmaci!), se non altro per il portafoglio.