Utente 152XXX
Egregi Dottori, mi rivolgo a voi per esporVi il caso di mia madre (59 anni) per poter avere un Vs consulto ed alcune delucidazioni chiedendovi fin da ora perdono per la lunghezza degli antefatti.
Tutto parte lo scorso anno quando mia madre ha una serie di disturbi alla regione addominale a seguito dei quali vengono eseguiti una serie di esami
A seguito di sangue occulto nelle feci nel gennaio 2009 viene diagnosticato un piccolo polipo nel sigma (“polipo peduncolato di circa 10 mm a circa 25 cm
dal m.a. reperto microscopico del polipo"adenoma tubolare con displasia ghiandolare lieve con segni di pregressa torsione. Base e margini del peduncolo
liberi da lesione. descrizione macroscopica : polipo del diametro di cm 1,2”)
Dal punto di vista ginecologico nel febbraio 2009 non viene evidenziata alcuna patologia (visita ginecologica ok ed esame citologico-vaginale nella norma).
Nel marzo 2009 viene inoltre eseguita un'eco addominale molto completa che, pur non comprendendo lo stomaco, analizza dettagliatamente: fegato, vie biliari, colecisti, pancreas, aorta, milza, reni, vescica, utero, annessi.
Da questa ecografia non si rilevano patologie di rilievo fatto salvo formazioni litiasiche iperecogene con cono d'ombra del diametro max di cm 1,6 pareti non ispessite - reni: minute formazioni iperecogene senza cono d'ombra come da sabbia litiasica
A seguito di questa visita viene richiesta rmn eseguita nel maggio 2009 che evidenzia parecchie anomalie tra cui (se ben ricordo) un prolasso dell’ultima parte dell’intestino che si ritiene la causa di un talvolta difficoltoso svuotamento nonché di taluni dolori addominali
A seguito di questa visita e delle precedenti viene instaurata terapia medica ed inviata ad un consulto ortopedico.
Nel giugno 2009 l’ortopedico diagnostica lombalgia in spondilo-artrosi, discopatie multiple, osteoporosi e consiglia l'uso di un bustino rigido.
Nel giugno 2009 occorrono alcuni episodi di vomito ma dal PS viene sempre dimessa senza riscontri patologici né rinvii al medico curante per sospetti di alcun genere.
Nel luglio 2009 questi episodi diventano sempre più frequenti; purtroppo, essendo lontani da casa per quasi 3 settimane, mia madre ha rimandato i controlli nonostante gli episodi di vomito fossero ormai giornalieri e subentrava debolezza fisica.
A fine luglio viene ricoverata in PS dove, agli esami di routine, riscontrano marcata ipokaliemia e parametri vitali decisamente irregolari.
Viene istituita immediatamente una flebo di potassio associata a soluzione salina e, dopo una notte in infusione, al mattino i monitor segnavano PA 82/41 SpO2 94 FC 78 FR 8/12 temp 36.2
Il 26/12 viene inviata in Medicina Generale per proseguire negli accertamenti.
(segue)

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Dr. Andrea Favara
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Utente 152XXX

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Il 31/07 viene eseguita eco addome sup ("Ispessimento parietale della regione antro pilorica dello stomaco con alterazione ecostrutturale iperecogena parietale di circa 3 cm di possibile natura eteroplastica, da valutare con indagine endoscopica ed istologica. Non si rilevano lesioni evolutive degli organi parenchimali dell'addome superiore né versamento peritoneale. Calcolosi multipla della colecisti senza dilatazione delle vie biliari")

In pari data viene eseguita esofagogastroduodenoscopia ("Esame condotto fino al piloro. Esofago: pervio con cardias a 36 cm dalla rima labiale. Stomaco: normale plicatura con mucosa indenne da lesione. Piloro costantemente "chiuso" senza chiari segni infiltrativi della mucosa, non valicabile anche dopo tentativi con filo guida. Si eseguono biopsie multiple in sede pilorica. Si posiziona nuovamente sondino naso-gastrico. CONCLUSIONI: piloro non valicabile")

Il 05/08 vengono eseguite indagini sui marker tumorali S-CA 19-9 (75U/ml - alterato) e CEA (6,5 ng/ml)

In pari data viene eseguita TC ADDOME SENZA E CON MDC ("Esame eseguito prima e dopo somministrazione di mdc organo iodato per via e.v. - L'esame ha evidenziato la presenza di estesa lesione solida disomogenea di circa 4 cm x 3 cm di diametri compresa tra la prima porzione duodenale e la testa pancreatica. Reperto compatibile con lesione eteroplastica di cui non appare possibile stabilirne l'origine (testa pancreatica? duodeno?). Si associa
soffusione edematosa del grasso mesenteriale contiguo e marcato ispessimento delle pareti gastriche. Non evidenti sicure immagini riferibili ad infiltrazione delle strutture vascolari. Multiple formazioni linfonodali sub-centimetriche si osservano lungo la piccola curvatura gastrica. Non lesioni focali con lesioni patologiche a carico del parenchima epatico. Colecisti in sede, non dilatazione della via biliare intra ed extraepatica. Non dilatazione del Wirsung. Non lesioni focali con caratteristiche patologiche a carico della milza né dei reni. Reni in sede, normofunzionanti, in assenza di lesioni focali con caratteristiche patologiche. Ghiandole surrenaliche nella norma per morfologia e dimensioni. Non evidenti raccolte fluide in sede periepatica e perisplenica. Come reperto collaterale si segnala la presenza in corrispondenza del II forame sacrale a sinistra di formazione ipodensa intracanalare compatibile in prima ipotesi con formazione cistica di Tarlov")

Con questo quadro ed in regime di alimentazione parenterale gli esami ematici di routine risultano nella norma fatta eccezione per un'alterazione di Glucosio (238 mg/dl) e CK-NAc (23mU/ml).

Il reparto di medicina ipotizza una formazione compatibile con cisti o neoplasia con maggior probabilità di origine pancreatica che provoca stenosi pilorica ed invia mia madre al reparto di chirurgia generale per ripristinare il passaggio ed eseguire intervento esplorativo e/o risolutivo.

Viene eseguita operazione chirurgica laparotomica con incisione xifo-ombelicale; in tale intervento viene eseguita gastroenteroanastomosi con lo scopo di permettere l'alimentazione per OS. Nel contempo viene visto in situ la formazione neoplasica riconosciuta dal chirurgo medesimo come formazione neoplasica a carico dello stomaco.
Il chirurgo, anche per la posizione della formazione, non ritiene fattibile l'asportazione della massa né il prelievo della stessa per successivo esame bioptico e si limita al prelievo dei liquidi addominali con lo scopo di verificare eventuale presenza di cellule staccatasi dalla formazione neoplasica.
Il successivo esame citologico risulterà negativo e nessuna cellula verrà trovata nei liquidi prelevati.

Il chirurgo ritiene pertanto che sia necessario un trattamento chemioterapico neoadiuvante con lo scopo di ridurre la massa per renderla nuovamente operabile ed invia mia madre al reparto oncologico per le cure del caso.

All'arrivo in oncologia, il medico non ritiene sufficienti i controlli effettuati finora, in quanto non si hanno riscontri né della reale presenza di tumore visti i numerosi esami negativi condotti né della sede originante lo stesso.
Dopo colloqui tra oncologo e chirurgo (che conferma aver visto la neoplasia gastrica), viene prescritta ecoendoscopia gastrica nonché ago aspirato sulla massa.

La prima evidenzia “Esame condotto fino allo stomaco con olympus um 130. Pareti gastriche regolari e normodistensibili. Spessori parietali e stratificazione: conservati. Cardias nei limiti. Non evidenze di linfoadenomegalie patologiche. Sottile falda liquida perigastrica. Conclusioni: pareti gastriche nella norma”.

L'ago aspirato evidenzia invece cellule epiteliali, isolate con talora atipia citologica fortemente suggestive per malignità.

Benché non vi siano ancora certezze, viste però le dichiarazioni del chirurgo e le varie indagini comunque compatibili con neoplasie viene istituito un percorso chemioterapico effettuato con OXALIPLATINO eseguito in via perfusionale seguito da capecitabina in cp assunte per OS (xeloda).
Il I ciclo viene eseguito solo con OXALIPLATINO in via perfusionale in quanto vengono riscontrati valori di bilirubina elevati e viene sospeso il primo ciclo di xeloda.

Mia madre viene allora ricoverata anche perché nel contempo si evidenzia un inizio di ittero; tenuta sotto controllo in medicina generale si riscontra che la sola assunzione di Deursil mantiene i valori della bilirubina nella norma e si riscontra la regressione di ittero.
Viene quindi dimessa con prescrizione di Deursil

Dal II al VI ciclo verrà assunto anche xeloda

Durante i cicli chemioterapici vengono eseguiti oltre agli esami di routine e del fegato (sempre giudicati nella norma) anche i marker CEA e CA 19-9. Quest'ultimo viene riscontrato dimezzato rispetto ai valori iniziali del ciclo chemioterapico anche se successivamente si noterà un innalzamento dello stesso.
Viene inoltre eseguita un'ecografia che evidenzierà la stabilità della massa neoplasica e conferma una situazione generale stabile.

Al termine del VI ciclo vengono ripetuti gli esami di controllo: TC con mdc e, successivamente, ecografia addome.

La TC eseguita nel febbraio 2010 evidenzia: "Esame effettuato in condizioni basali in fase arteriosa, portale e tardiva. Reperto anamnestico di ca gastrico. Piccole formazioni linfonodali senza macroadenopatie a livello mediastinico. Non riconoscibili lesioni focali di natura sostitutiva nei campi
polmonari. Fegato steatosico senza evidenza di lesioni focali. Normale la milza. Esiti di gastroanastomisi. Sfumata area ipodensa di circa 2 cm localizzata a livello della testa pancreatica con discreta dilatazione del Wirsung e della via biliare. Non riconoscibili linfonodi patologici nel retroperitoneo. Reperto radiologico da integrare coi dati clinici-anamnestici ecc..... "
Si evidenzia pertanto una regressione della massa di circa il 50% del volume originario.

L'eco addome conferma tale regressione (non ho purtroppo a mie mani il referto) ed evidenzia una "velatura" sulla testa del pancreas.

Con la nuova TC e l'eco, l'oncologo rivaluta la situazione mettendo in dubbio l'origine gastrica della neoplasia e supponendo invece un'origine pancreatica.

Dopo nuovo consulto tra oncologia e chirurgia mia madre viene però convocata e le viene detto che, dagli esami, si suppone trattarsi di tumore primitivo del duodeno con infiltrazione della testa pancreatica.

Ad oggi però, nonostante questo lungo calvario, non abbiamo ancora né una certezza sulla tipologia del tumore, né la sede primitiva, né abbiamo mai avuto una stadiazione dello stesso.
Ciò che al momento sembrerebbe sempre esser stato accertato dai vari esami diagnostici sembrerebbe l'assenza di metastasi.

Arrivo ora al dunque.

Durante il colloquio tra oncologo, chirurgo e mia madre é stato effettuato un consenso informato affinché mia madre potesse scegliere come proseguire il percorso.

Sono state proposte 2 ipotesi

1) terapia di seconda linea (prevede screening continuo fino alla ripresa della crescita della massa da aggredire con trattamento chemioterapico per tentare nuovo blocco e riduzione. Questo finché vi sarà risposta alla terapia. In caso di mancata risposta la malattia dovrà fare il suo corso senza altre
possibilità compresa l'esclusione di intervento operatorio)

2) intervento di duodenocefalopancreasectomia con lo scopo di arrivare a margini R0 sempre se possibile effettuare la stessa (assenza di carcinosi diffuse non visibili dalle TC che renderebbero inefficace la resezione)

Questo secondo intervento é stato però presentato dal chirurgo in un modo molto "diretto" (diciamo così) rappresentando un alto tasso di morbidità (40-50% - ma nel caso di mia madre, indebolita da chemioterapia neoadiuvante, è stata riferita anche possibilità di arrivare all'80%) nonché di mortalità (non sono stati dati indici percentuali ma da come è stata presentata sembra un'operazione chirurgica dalla quale è difficile uscirne vivi!!!).

Come dicevo l'esposizione del consenso informato è stata fatta in modo molto diretto, dando moltissimo rilievo a tutte le complicazioni ma in modo tale che, una persona non competente, dedurrebbe e concluderebbe che l'operazione porti a morte sicura (o quasi).

Per questi motivi sono a chiederVi alcuni pareri al fine di comprendere come proseguire questo lungo e tortuoso cammino.

Q1) Secondo il Vs parere è normale, a questo punto, non avere ancora una certezza in merito a tipologia, organo originante e stadiazione della neoplasia?

Q2) Visto l'antefatto (sebbene "stringato" e non riportando tutti gli esami fatti) vi pare compatibile la diagnosi di tumore duodenale con infiltrazione cefalopancreatica?

Q3) Nel caso l'ipotesi fosse corretta concordate con le due ipotesi di
percorso proposte (terapia di seconda linea / duodenocefalopancreasectomia)?

Q4) E' eventualmente considerabile come terza ipotesi la termoablazione percutanea (ho letto che a Pavia hanno guarito casi di neoplasie pancreatiche)

Q5) Ritenete la duodenocefalopancreasectomia un'operazione ad alto rischio tanto da esser messa in discussione ed eventualmente esser esclusa a favore della terapia di seconda linea?

Q6) Ho letto su internet che per interventi di tale portata è senz'altro preferibile la scelta di una struttura con un alto numero di interventi specifici del medesimo tipo anche se su altri siti ho letto che anche i centri a bassi volumi sono comunque da equiparare ai primi. Senza dubitare della qualità
chirurgica e professionale dei Vs colleghi ritenete che un piccolo ospedale (nel caso specifico l'Ospedale Maggiore di Crema) possa essere totalmente affidabile per questo tipo di intervento o anche Voi mi consigliate la scelta di un centro specifico
ad alta abilitazione? Quale?

Q7) In buona sostanza e brevemente, seppur cosciente di chiederVi un giudizio aldilà di un semplice consulto professionale, se nelle medesime condizioni vi fosse un Vostro caro cosa scegliereste? Come proseguireste? Cosa pensereste?

Ringraziandovi per la cortese attenzione mi è gradita l'occasione per porgerVi i miei più cordiali saluti
[#3] dopo  
Dr. Andrea Favara
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Indubbiamente si tratta di una situazione complessa che tuttavia, in base a quanto riporta, pare essere stata affrontata in modo competente e scrupoloso dai colleghi. Detto questo rispondo ai suoi singoli quesiti

1)Si, è possibile, è una situazione che si verifica con una certa frequenza in situazioni analoghe

2)Si

3)Si

4)Non saprei quali sono i dati sulla reale efficacia di questo trattamento in questo tipo di patologia

5)Sicuramente si tratta di un intervento di chirurgia maggiore con possibili complicanze anche in mani esperte

6)In linea di massima, per questo tipo di chirurgia, in genere centri 'dedicati' presentano risultati migliori soprattutto in termini di minori complicanze

7)Premesso che quanto fatto e riportato appare molto coretto e ben fatto, seguirei le indicazioni dei colleghi che hanno gestito fino ad ora la situazione ed eventualmente discuterei con loro la possibilità di una seconda opinione da parte di un centro 'dedicato'

Auguri.
[#4] dopo  
Utente 152XXX

Iscritto dal 2010
Egr. Dott. Favara innanzitutto la ringrazio per la pronta risposta.

La disturbo ancora per qualche ulteriore delucidazione.

A suo parere, partendo dai referti degli esami fin qui eseguiti e non avendo mai fatto - mia madre- una TC total body, ritiene coerente l'ipotesi di assenza di metastasi?
Difatti, seppur nel dubbio dell'origine e della tipologia ci è sempre stato detto che il tumore è localizzato e non ha intaccato altri organi.

Seconda questione. Mia madre ha una gran paura della scelta che si trova a fare.
Per questo motivo continua a voler prender tempo per scegliere "quando sarà più calma".
Io so però che, purtroppo, in questi casi il tempo è nemico.
Vorrei capire quanto tempo mia madre può permettersi di "aspettare".
Possiamo parlare di settimane per prendere la decisione? Giorni? O forse ore?

Conscio che "prima si prende e meglio è" vorrei anche portare mia madre a comprendere quali limiti ha questa tempistica che vuole concedersi.

Grazie ancora
[#5] dopo  
Dr. Andrea Favara
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CANTU' (CO)
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Si, la presenza di metastasi extraaddominali in presenza di una neoplasia addominale localizzata, senza diffusione a distanza ma in addome è un evento molto improbabile.

Per quanto riguarda i tempi, si è già dato da solo le risposte corrette che è possibili dare: i tempi di progressione di malattia neoplastica sono molto variabili e quindi è ragionevole decidere con una certa rapidità, pur nella complessità della situazione e della scelta. Prego