Pareri terapia per diagnosi di depressione maggiore con manifestazioni psicotiche

Gentile utente,

La terapia somministrata comprende un farmaco antidepressivo e un farmaco antipsicotico, per cui è composta sulla base dei sintomi.
Teoricamente l'antidepressivo può non essere utile nelle depressioni psicotiche, ed in genere si preferisce utilizzare antipsicotici non depressogeni (come ad esempio abilify), anche in attesa di definire meglio la diagnosi di fondo, perché "depressione psicotica" è una fase, ma potrebbe non essere l'unica manifestazione della malattia nel tempo.

L'irrequietezza non è chiara, perché può essere un effetto collaterale di abilify così come un segno di agitazione indotto da prozac. Basta che i medici la vedano e possono distinguere queste due cose.

Dr.Matteo Pacini
http://www.psichiatriaedipendenze.it
Libri: https://www.amazon.it/s?k=matteo+pacini

Gentile utente,
la terapia appare abbastanza coerente per una diagnosi di questo tipo. L'agitazione potrebbe essere causata da abilify, dalla fluoxetina o da entrambi. In genere va incontro a tolleranza nel giro di due settimane. E' importante non trascurare il riposo notturno. Se è stato consigliato un farmaco per l'insonnia non ne eviti la somministrazione. L'eventuale assuefazione si ottiene solo dopo trattamenti prolungati, e in questa fase per sua madre è importante il recupero di un corretto ritmo sonno-veglia.
Cordiali saluti

Dott. Vassilis Martiadis
Psichiatra e Psicoterapeuta
www.psichiatranapoli.it

Ringrazio per i pareri forniti.

L'insonnia non è una vera e propria insonnia ma più che altro una difficoltà a prendere sonno.

In merito all'irrequietezza questa si manifesta con la difficoltà di stare seduta per molto tempo, ha sempre necessità di muoversi, di fare qualcosa, con tempo vi è speranza che questa difficoltà a stare ferma diminuisca?

Nel post iniziale ho dimenticato di specificare l'anamnesi....nel 2004 a causa di una tragedia familiare è entrata in depressione, depressione che dopo qualche settimana si è "trasformata" in depressione con spunti psicotici tanto da richiedere anche allora il ricovero in ospedale dove fu trattata con anti-psicotici quali serenase e poi abilify, dopo il primo anno la terapia era 2 lorans da 1 mg e 20 mg di paroxetina al giorno, devo dire che andava molto bene.......una persona normale.

Inizio febbraio di quest'anno la depressione è ricomparsa molto probabilmente per il fatto che da qualche mese, "sentendosi" bene, non assumeva più con regolarità la paroxetina e 1 dei 2 lorans assegnati, inizialmente si è tentato di ri-stabilizzare il quadro ripristinando la terapia ma non vedendo nessun miglioramento la psichiatra ha deciso di cambiare la paroxetina con Efexor 75Rp ma anche questo tentativo è stato vano e puntualmente la depressione è diventata nuovamente depressione con spunti psicotici.

Gentile utente,

Abilify era poi stato sospeso quindi, assumeva solo antidepressivi e per qualche mese li assumeva irregolarmente.
La depressione attuale è stata interpretata come un secondo episodio, o come lo stesso disturbo riemerso dopo la sospensione della cura ?

Si, nel 2004 dopo le dimissioni dall'ospedale è stata tratta con serenase e poi abilify, dopo meno di un anno gli anti psicotici erano stati eliminati dalla terapia che era diventata 2 lorans da 1 mg e 20 mg di paroxetina al giorno.
Quest'anno a Febbraio è ricomparsa la depressione e nei giorni a seguire le manifestazioni psicotiche.
Le ho chiesto da quanto tempo avesse sospeso i farmaci ma non ha saputo darmi una risposta ma da quanto sono riuscito a capire era da qualche mese che non prendeva più la paroxetina ed il lorans della mattina, prendeva solo il loransa serale per "dormire".

Sinceramente non le sò dire se la ricaduta è stata interpreata come secondo episodio o derivante dalla sospensione dei farmaci............forse tutte e due le cose.

Quello che più mi preoccupa e il non riuscire a stare seduta o distesa sul divano neanche per 5 minuti.

La diagnosi va riconsiderata alla luce dell'evoluzione, così da decidere quale sia la terapia migliore per la prevenzione delle ricadute, visto che l'episodio non è stato isolato. Non c'è una controprova(che mantenendo le cure non sarebbe ricaduta), ma in base ad altre caratteristiche forse la diagnosi può essere meglio chiarita.

Gentile Dottor Pacini non ho compreso il suo ultimo messaggio.Mi scusi.

Dicevo che la diagnosi va definita, prima era una depressione psicotica, adesso è una forma ricorrente, il che però richiede di riconsiderare la diagnosi come malattia più che come "stato" del momento.

In termini pratici che significa?

Non saprei essere più chiaro.

Ho riletto i suoi commenti.....da quanto ho potuto capire lei pensa che l'attuale patologia andrebbe trattata non come primo episodio di depressione ma come depressione ricorrente? E' corretto?

Se è corretto, ritiene appropriata la terapia assegnata?

In questa prima settimana successiva alle dimissioni la difficoltà a prendere sonno si è attenuta però rimane ancora presente l'irrequietezza.

Ci sono speranze che questa irrequietezza scompaia e soprattutto che l'umore migliori?
Non sò perchè ma non ho tanta fiducia in questo prozac.........

Stavo appunto chiedendole se i medici ritengono sia una depressione ricorrente oppure no.

"Non sò perchè ma non ho tanta fiducia in questo prozac......... "

La sua fiducia nel prozac (basata su che cosa ?) secondo Lei cosa dovrebbe influenzare ?

Sinceramente non le sò dire se i medici ritengono sia una depressione ricorrente.
Sul certificato di dimissioni è riportato soltanto : DEPRESSIONE MAGGIORE CON MANIFESTAZIONI PSICOTICHE.

In merito al prozac la "mia" mancanza di fiducia nasce dal fatto che non vedo nei giorni grossi miglioramenti dell'umore.

Nel 2004 al momento delle dimissioni la terapia era :
SERENASE;
LORANS;
ANAFRANIL;

sicuramente era molto sedata ma il tono dell'umore era migliore e nei giorni migliorava a vista d'occhio.

Ecco perchè da non medico dico di non avere tanto fiducia in questo prozac.....magari è un mio pre-concetto su questo farmaco così tanto discusso, forse il più discusso tra i tanti anti depressivi.....magari andrebbe cambiato anti-depressivo......ovviamente queste sono mie stupide considerazioni che tengo per me e mi scuso se le esterno in questi miei post.

Più passa il tempo e più ho la sensazione che la terapia sia totalmente inefficace......la depressione è ancora palesemente presente, le manifestazioni psicotiche pure..........

La valutazione di un antidepressivo si fa dopo circa 4 settimane dal suo inizio.

Non sempre l'antidepressivo è la misura più efficace contro ogni condizione che comporti il sintomo "umore depresso".

In questo caso la diagnosi era comunque depressione maggiore psicotica. Su di essa alcuni antipsicotici possono avere effetti depressogeno, e quindi contrastare anche l'effetto dell'antidepressivo.
Per questo solitamente si usano combinazioni delle due classi, ammesso che la diagnosi non sia effettivamente altra (il tutto rientran ella diagnosi differenziale delle psicosi, e della depressione psicotica).

Ma dopo un ricovero di oltre 30 giorni possibile che si sia sbagliata la diagnosi? Va bè, siamo in Calabria quindi ci si può aspettare di tutto.

La questione non è cosa abbia la persona durante il ricovero, ma se sia possibile definire meglio la prognosi della malattia, cioè se i due episodi compongono un unico episodio recidivato o una malattia a decorso intermittente, se le fasi sono uguali o hanno manifestazioni divers etc. Nelle forme ricorrenti si pone questa questione altrimenti si curano i sintomi ma non si prevengono le ricadute.

Ok, ma tutte queste cose non dovevano essere capite dallo staff medico del reparto?
E' una cosa complicata?

Premettendo che non ho nessuna intenzione di modificare sulla terapia assegnata mi chiedevo se l'ansia costante possa essere dovuta al tipo di benzodiazepina scelta, magari non è idonea a frenare questa continua ansia.
Nel 2004 dopo le dimissioni era sicuramente più sedata però l'irrequietezza era molto meno evidente e anche l'umore era migliore,adesso invece dopo 2/3 giorni dalle dimissioni l'umore è costantemente basso e l'irrequietezza è sempre presente.
Ripeto, non ho intenzione di prendere iniziative sulla terapia, è solo per capire.

Era appunto quel che dicevo, la prognosi.
La scelta della benzodiazepina non credo possa aver contribuito a variazioni a breve termine, specie se con la stessa era migliorata.

Nel 2004 la benzodiazepina usata era il lorans.

Dicevo che la benzodiazepina (una invece che l'altra) non è un aspetto che cambia niente di particolare rispetto alla diagnosi o alla terapia di una depressione psicotica.

Ok, da ignorante avevo fatto questa considerazione:
la benzodiazepina usata non è in grado di placare ansia ed irrequietezza aumentando così il circolo vizioso ansia-depressione, depressione-ansia.

Le benzodiazepine perdono il loro effetto dopo le prime settimane di assunzione, solo alcune hanno un ruolo terapeutico "cronico". A dosi alte oltre a perdere l'effetto tendono ad essere depressogene e a peggiorare il controllo dell'ansia.

Mi viene da dire...e allora perchè vengono prescritte?
50 gocce di Valium al giorno non mi sembrano acqua fresca o sbaglio?

Gentile utente,

nessuno discute sull'uso iniziale, sono un modo molto rapido ed efficace di sedare una persona, di ridurre l'ansia, di contenere l'aggressività.
Per il fenomeno farmacologico della tolleranza, una parte dei loro effetti viene meno nel tempo, cosicché per riprodurlo è necessario aumentare la dose, ma anche questo ha effetto temporaneo. Indipendentemente dalla dose, chi la assume regolarmente a lungo vi è assuefatto, per cui il ruolo non è più pensabile come fosse quello iniziale. Inoltre nel tempo possono invece originare fenomeni depressivi cronici, con un meccanismo diverso e ritardato. L'ansia, con i preparati rapidi, sostanzialmente non è più controllata e fa su e giù nell'arco della giornata.
La ragione per cui spesso rimangono nelle terapie è di inerzia, o per il fatto che il medico ne indica la sospensinoe (necessariamente guidata e graduale, altrimenti quella brusca è pericolosa) ma spesso i pazienti non lo fanno, o se lo fanno poi tornano indietro durante il procedimento, oppure si ha una temporanea astinenza che è interpretata come la prova che i tranquillanti sono utili, e con questo fraintendimento sono reintrodotti alle dosi di prima.

Credo che ha perfettamente ragione.

Alla visita di controllo mensile la pischiatra ha sostanzialmente lasciato inalterata la terapia, ha solo eliminato le 10 gocce di Tranquirit di pranzo.
A mio parere il tono dell'umore è ancora basso.

Comunque dicevamo che il primo problema da chiarire era la diagnosi.

A distanza di mesi sono ancora quì a chiedere un vostro parere. Da quasi due settimana la psichiatra ha deciso di abbassare il dosaggio dell'abilify da 15mg a 10mg al giorno.
Dopo alcuni giorni sono però ricomparsi piccoli segni di psicosi, è normale?
In merito alla diagnosi ho chiesto spiegazioni al medico di famiglia e mi ha detto che si tratta di depressione maggiore ricorrente con manifestazioni psicotiche.
Ritenete le terapia valida?
Abilify 10 mg la mattina + prozac 20 mg dopo pranzo.
In tutti questi mesi non ho notato un sostanziale miglioramento dell'umore, i pensieri psicotici si sono attenuati ma da quando il dosaggio è stato riportato a 10 mg credo che stiano ricomparendo.

può essere più precisa sulla ricomparsa dei sintomi psicotici? Sua madre come definisce il suo umore? la terapia attuale consiste dunque di abilify 10 mg e prozac 20 mg? ha completamente sospeso le benzodiazepine?

Dr.ssa Ada Orrico
Psichiatra e Psicoterapeuta
www.studioorrico.it

Gentile utente,

risulta dalla sua richiesta che il trattamento e' stato introdotto nel mese di maggio scorso.

Quindi, ad oggi, il trattamento sarebbe stato mantenuto ad un dosaggio efficace per un periodo di circa sei mesi.

Tale intervallo di tempo e' da considerarsi insufficiente per il trattamento della sintomatologia sofferta da sua madre e andava mantenuto per un tempo minimo di 12 mesi, dopo tale periodo andava valutata la possibilita' di riduzione dopodiche' in caso di ricaduta nei sintomi precedenti reintrodotto al dosaggio precedente e mantenuto per un periodo che doveva raggiungere i 5 anni.

Allo stato considererei inopportuna la riduzione cosi' a breve termine.

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Grazie per le vostre risposte.

@Dott.ssa Orrico = I sintomi psicotici consistono:
a)nell'essere convinta di non essere depressa,e quindi malata, ma bensì di essere vittima di una fattura.
b)non essere degna di andare in chiesa pur essendo stata sempre una grande cattolica praticante.

Questi sintomi erano presenti nel primo episodio del 2004 e sono stati presenti nella ricaduta di febbraio di quest'anno.
Devo dire che nei mesi queste strane "idee" erano, forse, scomparse ma da quando l'abilify è stato ridotto stanno ricomparendo. In merito all'umore in questi mesi è stato sempre basso anche se durante il giorno ha sempre svolto le faccende domestiche. In questi giorni inoltre è ricomparso il forte stato d'agitazione presente nelle prime settimane successive alle dimissioni dall'ospedale. Il dosaggio di valium è stato nei mesi ridotti, oggi è 5 gocce al mattino, 10 gocce la sera prima di andare a letto. Riepilogando la terapia è : Mattino 10 mg Abilify, 5 gocce di valium + akineton a giorni alterni.
Prozac 20 mg dopo pranzo. Sera 10 gocce di valium.

@Dott.Ruggiero =Si, il trattamento è iniziato nel mese di maggio. Io non sono un medico ma concordo con lei, forse l'abilify è stato ridotto troppo presto e sono anche sempre più convinto che il prozac non stia servendo a nulla. In questi mesi l'umore non è mai sostanzialmente migliorato.

Dunque la ricomparsa delle idee di riferimento e di colpa (errere vittima di fattura e il sentirsi indegna) e il ripresentarsi di uno stato di agitazione, fanno supporre che sua madre presenti una ricaduta, probabilmetne da ricondurre a quanto già detto dal collega,ossia ad un periodo di mantenimento della terapia insufficiente.Pertanto va sicuramente rivalutata la terapia farmacologica alla luce del quadro psicopatologico attuale.
cordiali saluti

Gentile utente,

Concordo con il colleghi, il trattamento per una psicosi che sia cronica o episodica) non ha una durata prestabilita, ma pochi mesi solitamente non sono sufficienti a garantire una stabilità dopo la riduzione delle cure. Se lo psichiatra le ha ridotte e c'è stato un peggioramento, comunicateglielo subito e presumo che riadeguerà la terapia.

Ho un'altra domanda: normalmente quali sono i criteri che adottate per la scelta dell'anti depressivo da usare?
Perchè ad esempio viene scelto il prozac e non un altro?

Di solito la scelta e' sull'esperienza personale e sulle indicazioni terapeutiche della molecola.

In un caso di depressione con manifestazioni psicotiche, anche se quelle che ha descritto ora non lo sono propriamente, non utilizzerei il prozac.

Infatti con questo Prozac non ho mai notato alcun miglioramento...........per me si stà perdendo tempo.....nell'episodio verificatosi nel 2004 venne utilizzata la paroxetina e devo dire che i miglioramenti si vedevano di giorno in giorno.

Perchè dice che non avrebbe usato il prozac?
Secondo lei si potrebbe ri-provare con la paroxetina?
In merito alle manifestazioni psicotiche purtroppo riesco a carpire solo quello che ho descritto e cioè sentirle dire e vederla convinta di non essere malata ma di aver subito una fattura, prima frequentava le funzioni religiose quasi ogni giorno mentre ora non lo fà più in quanto ritiene di essere indegna di frequentarla.

L'unico elemento psicotico sarebbe la "fattura", il non ricoscere la malattia e' un elemento comune a numerose diagnosi psichiatriche.

Anche l'indegnita' potrebbe rientrare nei fenomeni depressivi.

Poi ovviamente il tutto e' legato alla visita diretta.

Per la variazione di antidepressivo deve discuterne direttamente con i curanti.

Le mie domande erano finalizzate solo a titolo di conoscenza, giusto per sapere, di sicuro non ho intenzione di variare la terapia anche perchè non posso prescrivere da solo una ricetta medica.