Utente 375XXX
Gentili dottori,
vi scrivo per avere chiarimenti urgenti su un problema serio che ha colpito una mia cara amica.
La ragazza in questione, di 32 anni, incarnato bianco, facile tendenza alle scottature, con presenza diffusa di efelidi, ha effettuato l’asportazione,circa un anno fa, attraverso laser terapia, di una lesione epiteliale sul dorso in regione interscapolare definita dal medico come una semplice verruca
Dopo sette-otto mesi, continuava la crescita della lesione cicatriziale, definita sempre dal medico che era intervenuto come una risposta ipertrofica cutanea alla lesione, in poche parole un cheloide. La lesione, di forma nodulare, andava assumendo dimensioni sempre più grandi con un colorito rosso-violaceo.
A seguito di un controllo da un chirurgo, veniva richiesto, dallo stesso, l’urgenza del ricovero e di intervento per asportazione della lesione in anestesia locale.
Durante l’intervento il chirurgo inviò il tessuto asportato per una estemporanea e i referti son quelli sotto-riportati:
MATERIALE IN ESAME: neoformazione del dorso
DESCRIZIONE: losanga cutanea di 7x5,5x1,8 cm, centrata da neoformazione bianco brunastra prevalentemente nodulare di cm 3x2
DIAGNOSI: melanoma nodulare a cellule epitelioidi non ulcerato infiltrante l’ipoderma, spessore massimo di infiltrazione 15,5 mm. Sette mitosi per 10HPF, scarsa secrezione di melanina. Non evidenza d’infiltrato infiammatorio intralesionale e di invasione neoplastica vascolare e perineurale. Minimo infiltrato infiammatorio perilesionale.
Veniva dunque effettuata l’anestesia totale e lo svuotamento ascellare bilaterale.
La diagnosi di dimissione era la seguente:
MELANOMA V LIVELLO DI CLARK AMELANOCITICO DEL DORSO – METASTASI LINFONODALI ASCELLARI BILATERALI.
Dopo qualche giorno sono arrivati i referti dell’istologica dei linfonodi:
Metastasi da melanoma in 3 su 9 linfonodi
Metastasi da melanoma in 4 su 7 linfonodi.
ECO addome: negativa per lesioni secondarie
TAC successiva al ricovero: negativa per metastasi
PET: positiva per metastasi (referto ufficioso ma non ufficiale)
Le domande che vi porgo sono:
Il primo intervento di laser ha potuto peggiorare la situazione?
Esiste un trattamento efficace per lo stadio della malattia?
Quale?
Qual è il centro italiano di riferimento per queste neoplasie?
Prognosi?

Sicuro di una vostra pronta risposta, vi porgo i miei ringraziamenti per l’attenzione prestata.
Cordiali saluti, V.


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[#1] dopo  
Dr. Luigi Laino
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Gentile utente,

questi sono quei casi che noi dermatologi non vorremmmo mai leggere.

l'unica domanda che le faccio è se il medico che ha eseguito la diagnosi, la terapia ed il controllo successivo (mi sembra di capire che era la stessa persona) era un DERMATOLOGO.

solo questo.

Per il resto, sappia che il melanoma acromico è un evento molto raro ma non eccezionale che purtroppo (e non si sa perchè) arriva sempre tardivamente a diagnosi del dermatologo.

ancora, in casi come questi è necessario affidarsi ad un centro di eccellenza;
noi a Roma ne abbiamo di sicuro, ma leggendo che abitate a Catanzaro vi invito a contattarmi personalmente sulla mia e-mail (per la tutela della Privacy)in modo da indicarvi dei bravi Colleghi di mia fiducia (oltre che carissimi amici) , che operano in strutture pubbliche proprio nella vostra città, ove potrete recarvi anche a mio nome.

la mia e-mail è

consulto@latuapelle.org

Carissimi Saluti.
Dott. Luigi LAINO
Dermatologo e Venereologo, ROMA
[#2] dopo  
Utente 375XXX

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Caro Laino,
intanto grazie per la subitanea risposta.
Ti preciso che sono un collega, psichiatra, e avevo già intuito la gravità della situazione. Sono stato proprio io da "psichiatra" ad indirizzare la mia amica da un dermatologo; era palese che la lesione non fosse un cheloide.
Come hai potuto ben immaginare il "medico" che ha effettuato la laser terapia per la presupposta verruca NON E' un dermatologo. E' un medico generico che tra le altre cose si occupa anche di dietologia...Credo comunque che verrà intentata una causa ai suoi danni.
Da quello che mi rispondi, anche se non sei stato esplicito, capisco che la prognosi sia infausta. Del resto le reminiscenze che avevo di dermatologia parlavano chiaro, vero?
Ti premetto che la ragazza non ha problemi a spostarsi; credo siano già in contatto per una visita al S. Raffaele.
Ho cercato in letteratura se ci fossero delle terapie specifiche per il trattamento di lesioni già metastatizzate.
Ho trovato qualcosa sull' IFN-alfa, ma anche lì la percentuale di sopravvivenza con un melanoma di questo tipo erano inferiori al 3% a 5 anni.
Grazie ancora.
Saluti. V.
[#3] dopo  
Dr. Luigi Laino
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Gentile Collega V.

come volete.

l'INF-alfa è una terapia cosiddetta "adiuvante" la quale viene solitamente impiegata nella prevenzione delle metastasi da Melanoma piuttosto che nelle fasi avanzate.

Naturalmente esiste un protocollo internazionale per il trattamento del Melanoma metastatico che viene correntemente impiegato e che noi applichiamo quotidianamente ai nostri pazienti.

esistono altresì nuove frontiere sperimentali di fase II e III che prevedono tra l'altro, l'impiego di anticorpi monoclonali.

Fra i centri di Eccellenza nel territorio italiano oltre al San Raffaele di Milano, ci siamo anche noi del San Gallicano di Roma.

Cari Saluti.
Luigi LAINO
[#4] dopo  
Dr. Salvo Catania
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Caro collega,
credo ci sia ben poco da aggiungere alle considerazioni fatte da te e dal dr. Laino. Concordo in particolare con quest'ultimo che si pone delle domande(..."e non si sa perchè'" !) alle quali sono certo ha già da tempo dato delle risposte. Per semplificare il mio punto di vista, mi auguro che la pubblicizzazione di casi come questo, tutt'altro che infrequenti, possano essere utili come deterrente al diffondersi della "TUTTOLOGIA" nell'assistenza sanitaria.
E quindi bene hai fatto a regalarci questo, purtroppo tragico (ovviamente mi auguro l'opposto), spunto di riflessione sul nostro operato. Bene hai fatto malgrado il Tuo ovvio coinvolgimento emotivo.
Come chirurgo oncologo mi occupo quasi esclusivamente della senologia chirurgica, ma da diverso tempo ho avuto modo di eseguire numerose analisi del Linfonodo sentinella in casi di melanoma.
Sono sempre stupito quanto sia diffusa la "sottostima diagnostica" di lesioni insidiose come il melanoma acromico .
Nella storia di pazienti con adenopatie sospette per secondarismo da neoplasia a partenza occulta, la successiva ricerca di stadiazione porta molto spesso ad una lesione cutanea non esaminata istologicamente. Ma siccome... l'OCCHIO VEDE CIO'CHE SA , quasi nella totalità dei casi , questo fenomeno coinvolge colleghi inesperti o superficiali o tuttologi, e si accompagna frequentemente alla colpevole abitudine di NON inviare all'accertamento istologico TUTTE le lesioni asportate (anche la..... "semplice verruca" come in questo caso !!).
Propongo al dr. Laino (leggo con molto interesse tutte le sue risposte), trattandosi di un argomento sul quale ha certamente più di me argomentazioni, di rilanciarlo sul forum di discussione riservato ai medici di questo sito.
Cordiali saluti con tanti tanti auguri per l'amica .
Salvo Catania
www.senosalvo.com
[#5] dopo  
Dr. Luigi Laino
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Ringrazio il Collega Catania, e mi ritengo disponibile fin d'ora ad approfondire assieme a Lui tali tematiche, anche per me di vitale importanza.

Sottolineo come lui il "bisogno" di diffondere il più possibile queste situazioni, le quali non potranno che avere un forte impatto sull'opinione pubblica;

utile pertanto parlarne fra noi (ma credo che la quasi totalità dei nostri Colleghi che impegna con passione e dedizione parte del proprio tempo, in maniera totalmente gratuita, in forum come questi, sappia cosa significa Professare la Medicina..) ma ancora più utile è parlarne proprio nei forum aperti con i pazienti/utenti, proprio come questa esperienza, al fine di rendere pubblica e commentare direttamente ogni esperienza positiva o negativa che sia, per chi ci legge.

Il Collega Catania che è esperto nel linfonodo sentinella, tecnica di fondamentale importanza anche per il Melanoma (quando ben eseguita e lui sa cosa significhi), conosce bene il sentimento di impotenza che pervade il nostro animo quando arriviamo a diagnosi tardive (a me è capitato fin troppe volte e quasi costantemente in giovani pazienti) che "non si sa perchè" non sono stati indirizzati all'occhio esperto il prima possibile.

tutto ciò è forse frutto di una sbagliata informazione od una disinformazione, o peggio di una "sufficiente" informazione, frutto ahimè di tante variabili, che sto valutando e maturando nel tempo, (pochi si chiedono perchè le campagne contro il melanoma sono poco rappresentate, poco diffuse e poco partecipate, a dispetto di tante altre, seppur mirabili..)

il conto che arriva al nostro tavolo, purtoppo è molto salato, ed anche se i numeri statistici sono inferiori ad altri, una vita è uguale all'altra..

ancora saluti.
Dott. LAINO, Roma


[#6] dopo  
Dr. Salvo Catania
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Caro collega Laino Ti ringrazio e mi rendo sin d'ora disponibile a discussioni che possano essere recepite anche dai pazienti in senso educativo !!
[#7] dopo  
Dr. Salvo Catania
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Caro collega V.,
anche io ho una curiosità !
Hai descritto la Tua amica rimarcando bene alcune caratteristiche ("incarnato bianco, facile tendenza alle scottature, presenza di efelidi), che fanno parte della "lista"
(anche se la stima del rischio relativo non è alta) dei fattori per il riconoscimento dei soggetti ad alto rischio di melanoma.
Poichè sei uno psichiatra mi chiedo se la Tua descrizione sia frutto di una cultura medica di base o frutto di interesse professionale che si è accresciuto nel momento in cui sei venuto a conoscenza di quanto accaduto alla Tua amica .
In altre parole: si tratta di una osservazione "casuale" (con tutto il rispetto ) o a ragion veduta
che sottintende altre informazioni che hai ritenuto , per comprensibili ragioni, opportuno non riportare ?
Quale consapevolezza ha la Tua amica della prognosi ?
Ciao e ancora auguri.
Salvo Catania
www.senosalvo.com
[#8] dopo  
Utente 375XXX

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Cari colleghi,
ho temporeggiato nel rispondervi in quanto attendevo il referto PET ufficiale.
Intanto rispondo al collega Catania, che ringrazio per la solerzia delle sue risposte e per l'interessamento,specificando che la descrizione dei fattori di rischio che interessavano la mia amica per una certa predisposizione alla patologia che poi l'ha colpita, sono frutto della mia preparazione di base. Del resto credo che chi esercita la professione di medico, debba quanto meno avere conoscenze, seppure approsimative, sulle patologie più importanti di ogni branca specialistica.
Vengo al dunque.
REFERTO PET:
lieve incremento del metebolismo glucidico si rileva in corrispondenza del dorso nei piani sottocutanei ed in sede ascellare dx. Tali aree appaiono riferibili in prima ipotesi ad esiti chirurgici. Negativi nei limiti di risoluzione della metodica i rimanenti distretti corporei esaminati.

Il dermatologo che ha visionato la PET ha definito "GUARITA" la mia amica, in quanto avrebbe riferito che a seguito di intervento chirurgico, la positività della PET,nelle regioni su cui si è intervenuti, è da imputare alle lesioni stesse in via di guarigione, consigliandole però di effettuare un ciclo di IFN-alfa a massimi dosaggi per la durata di un anno per prevenire metastasi.

Il chirurgo,invece, ha SCONSIGLIATO l'utilizzo dell' IFN in quanto di non comprovata efficacia nella prevenzione delle metastasi e ha suggerito esclusivamente dei controlli ecografici ravvicinati (ogni tre mesi).

Quello che vi chiedo a questo punto è?
La negatività della PET, al momento attuale, può bastare, per comunicare la guarigione da un melanoma di V livello di Clark?

In letteratura, ci sono studi che correlano per l'efficacia comprovata dell' utilizzo dell' IFN alfa per la prevenzione delle recidive o alla fine il bilancio rischio (effetti collaterali)- beneficio è negativo?

In settimana comunque è stato fissato un appuntamento con il dott. Cascinelli a Milano, a detta della mia amica uno dei massimi esponenti per questo tipo di problemi.

Grazie ancora per l'attenzione.





[#9] dopo  
Dr. Luigi Laino
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Gentile Collega,

a questo punto e vista le mi sembra inutile qualsiasi altra supposizione telematica di un caso così complesso ed importante: conviene lasciare il tutto alla valutazione diretta del medico che effettuerà la valutazione.

parlando di Medicina fra Colleghi e pertanto lasciando ad altri le supposizioni e gli scongiuri del caso e pur nella speranza che tutti noi nutriamo, credo che il termine "guarigione" in questi casi sia a mio avviso, come dire, un pò..avventato?

cordialità.
Dott. LAINO, Roma
[#10] dopo  
Dr. Salvo Catania
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Caro Collega,
Ti confermo, anche perchè lo conosco personalmente, che Cascinelli
è uno dei massimi esperti per questo tipo di problema.
[#11] dopo  
Dr. Luigi Laino
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Se vorrai pertanto, potrai ragguagliarci sul consulto.
saluti.
[#12] dopo  
Dr. Salvo Catania
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Ovviamente anche io sono interessato all'esito del consulto.
[#13] dopo  
Dr. Vincenzo Menniti
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Ok, vi farò sapere non appena avrò notizie dalla visita.
Grazie.
[#14] dopo  
Dr. Vincenzo Menniti
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Cari colleghi,
in data odierna la mia amica ha effettuato una visita specialistica dal dott. Cascinelli, che ha considerato al momento "guarita" la ragazza in questione. Ha sconsigliato assolutamente il trattamento con IFN-alfa e ha consigliato controlli ecografici ravvicinati (ogni tre mesi) per i primi tre anni per l'individuazione precoce di possibili metastasi.
Non so cosa pensare...eccetto che la mia amica rientri in quella percentuale di casi di pochi eletti che ne possono uscire fuori indenni, nonostante la gravità della prognosi.
Grazie ancora per ogni tipo di suggerimento.

Saluti
[#15] dopo  
Dr. Salvo Catania
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Sino a dimostrazione contraria ....RIENTRA IN QUELLA PERCENTUALE !!!
Tanti Auguri !!!
[#16] dopo  
Utente 375XXX

Iscritto dal 2007
Cari colleghi,
rieccomi a chiedervi lumi sul riaffacciarsi del male!
Dopo l'intervento effettuato in giugno u.s. per la rimozione di una massa nodulare, rivelatasi essere un melanoma di V livello di Clark,la mia amica ha effettuato tutti gli accertamenti del caso (PET, RX torace, eco addome, ecc) che davano negatività. Giusto ieri ricevo una telefonata nella quale venivo informato che venerdi la ragazza sarà sottoposta ad un nuovo intervento chirurgico in quanto è stata repertata una metastasi linfonodale a livello claveare. L'intervento verrà effettuato dal dott. Bonante già allievo del dott. Cascinelli al quale la ragazza si è già rivolta. Ieri, mentre parlavamo, mi veniva chiesto un parere riguardo l'utilizzo di IFN o altri presidi terapeutici. Spiegavo che, da quello che mi risulta, può essere utilizzato ma non sono a conoscenza delle percentuali di successo. Alla ragazza è già stata spiegata l'inutilità di questo tipo di approccio in quanto gli effetti collaterali (febbre, dolori muscolari , depressione, ecc)non valgono l'utilizzo della terapia stessa considerate le percentuali di successo. Lei era terrorizzata dal pensiero di poter manifestare una depressione indotta dal farmaco in quanto al momento la sua forza d'animo è l'unico appiglio che le rimane!
Ora vi chiedo:
Cosa mi potete dire in base alla vostra esperienza e in base alla letteratura riguardo terapie adiuvanti per la prevenzione di metastasi, con siderato che dopo l'intervento tutti gli esami davano negatività? (IFN-alfa, IL-2, dacarbazina, tamoxifene)

Potrebbero avere una qualche utilità?

Come può essere possibile che dopo tre mesi di negatività agli esami più fini di ricerca (PET, risonanza ecc)il linfonodo alla fine sia stato localizzato durante una visita alla PALPAZIONE? Devo (ma non vorrei) pensare ad una fortuita casualità?

Vi prego di darmi una risposta,non so più come esserle d'aiuto e da medico questo stato d'impotenza mi distrugge...e pensare che lei non voleva chiamarmi per dirmi dell'intervento per non mettermi ansia...!
Cordiali saluti,
V.M.
[#17] dopo  
Dr. Luigi Laino
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Caro Collega,

Purtroppo il Melanoma fa di queste cose, quindi non pensare a nessuna "svista": le presentazioni metastatiche possono essere di insorgenza molto repentina: la palapzione nel Follow-up del melanoma, quando ben eseguita è una metodica semeiologica molto accurata.

Non ci spieghi però se il linfonodo è stato biopsiato (e quindi la diagnosi è certa) o solo la palpazione pone questo dubbio: sappi che la reattività linfonodale in questa patologia è sempre da tenere in considerazione.

La terapia cosiddetta "adiuvante" non serve a nulla in caso di localizzazione secondaria: la stadiazione in questo caso cambia dimolto ed è pertanto corretto procedere con le terapie standard: in questo sono in perfetto accordo con i Colleghi.

Affidati pertanto a loro, con estrema fiducia.
Disponibilità per ulteriori ragguagli.
Un abbraccio.

Luigi LAINO, Roma
[#18] dopo  
Dr. Vincenzo Menniti
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Grazie per il contributo.
Posso solo aggiungere che non è stata effettuata nessuna biopsia sul linfonodo; nel momento in cui è stato repertato si è optato per l'asportazione.

Grazie ancora!
Vincenzo Menniti
[#19] dopo  
Dr. Salvo Catania
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Caro collega,
purtroppo è comprensibile il vostro stato di angoscia provocato dalla nuova scoperta.
Condivido il pensiero di Laino , in considerazione anche della negatività degli esami recentemente eseguiti.
La storia naturale di questa neoplasia ci ha abituati a manifestazioni evolutive rapide, ma sino a che non sarà fatto un accertamento istologico non escluderei, come scrive Laino, un carattere "reattivo" ( ci mancano le caratteristiche cliniche della
adenopatia) della tumefazione.
Ho conosciuto il caso di un giovane ragazzo affetto da melanoma in fase avanzata. Quando tutti si aspettavano disastri a distanza provocati dal melanoma, il nostro paziente ha rilevato una adenopatia del collo primo sintomo di un linfoma. A distanza di 7 anni non si è più manifestato il melanoma e lo possiamo considerare guarito dal linfoma.
Aspettiamo quindi prima di emettere sentenze solo sulla scorta di un riscontro clinico.
Tanti auguri
Tienici aggiornati
Salvo Catania
[#20] dopo  
Dr. Vincenzo Menniti
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Cari colleghi, grazie ancora per i chiarimenti.
Ho appena sentito la ragazza la quale mi parlava dell'asportazione della catena laterocervicale dx in quanto durante l'intervento era evidente la natura metastatica delle lesioni. Ma il dubbio che permane è: in questo tipo di neoplasia,a seguito di intervento di escissione e di negatività degli altri esami strumentali, bisogna aspettare come una spada di Damocle sul capo che la malattia si ripresenti per intervenire? Nessun altro trattamento può "prevenire" il riaffacciarsi di metastasi? Nel senso che se a distanza di tempo si presentano metastasi, vorrà dire che qualche cellula neoplastica era in circolo e non è stato possibile localizzarla...!
Comunque, sembra che dalla istologica delle lesioni (compresa quella primaria) risultino i segni di una bruciatura, imputabile all'effettuazione della laserterapia praticata erroneamente in prima istanza quando la lesione era stata individuata dal medico "tuttologo" come semplice "verruca". Forse è l'appiglio con cui cercare un pò di giustizia nei confronti di chi non ha agito propriamente in scienza e coscienza.

Saluti
Vincenzo Menniti
[#21] dopo  
Dr. Salvo Catania
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Ti chiedo , ma solo per capire, perchè è inutile affondare il coltello sulla piaga:

Cosa vuoi dire con "in quanto durante l'intervento era evidente la natura metastatica delle lesioni" ?

Inoltre come si fa risalire alla lesione primitiva se non è stato eseguito un accertamento istologico ? Non sarà facile dimostrarne una correlazione.
Cosa dice esattamente l'esame istologico della (presunta) lesione primitiva ?
[#22] dopo  
Dr. Vincenzo Menniti
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Scusate ma forse sto facendo confusione io.
Dunque, la ragazza è stata operata per una lesione cutanea in regione interscapolare in giugno (v. primo post) con asportazione della lesione primaria e svuotamento ascellare dx e sn con linfonodi già metastatici; agli esami successivi (TAC, PET, ECO) si riscontrava la negatività di lesioni secondarie! Qualche giorno fa è stata repertata questa tumefazione lifonodale a livello claveare per la quale il chirurgo ha deciso di intervenire non eseguendo esami bioptici. Ho sentito la ragazza ancora intontita dall'anestesia ma lucida e come al solito di ottimo umore che mi diceva che al risveglio ha parlato con il chirugo che la informava che il linfonodo rinvenuto alla palpazione, durante l'intervento si era rivelato essere, credo all'ispezione visiva, sede di metastasi, e aveva optato per l'asportazione della catena latero-cervicale. Spero di essere stao un pò più chiaro.
Saluti
[#23] dopo  
Dr. Salvo Catania
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Sì, ma siamo ancora in attesa dell'esame istologico.
Ho capito bene ?
[#24] dopo  
Dr. Vincenzo Menniti
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Si, hai capito perfettamente!