Laser post cheratoplastica perforante o lamellare

Mio caro amico su questo sito trova un bel minforma sull'argomento del dott Diego Micochero dell'Universita' di Padova, che la invito a leggere!
Se mi permette direi che un astigmatismo post cheratoplastica perforante o lamellare e' la regola .
Per questo motivo in regione Lombardia gli astigmatismi corneali superiori alle 4 diottrie sono a carico del Ssn!
E' vero i trattamenti con zyoptix vengono molto bene, ma lasci a noi chirurghi l'onere della migliore scelta per i nostri pazienti.
Arrivare a correggere 8 -9 diottrie ??
Certo possiamo provarci, ma la cornea non e' un vetrino di un orologio,
per cui non e' sempre quello che impostiamo, che si avvera.
Le variabili sono legate proprio al tessuto BIOLOGICO corneale ed ai tempi e modalità di cicatrizzazione.
Spero di aver risposto a tutti i suoi quesiti.
Si operi, abbattera' una buona aliquota del suo astigmatismo corneale, ed avrà una migliore qualità della visione e della vita !
Buona Domenica
Suo
Luigi Marino
AAO 2010
Chicago

LUIGI MARINO CHIRURGO OCULISTA
CASA di CURA “ LA MADONNINA “ via Quadronno n. 29 MILANO centralino tel 02 583951 / CUP 02 50030013

La ringrazio molto professore per la sua risposta e per la sua disponibilità.
Mi scusi se riscrivo, ma può indicarmi esattamente dove si trova l'articolo?
Mi dà che non ci sono artioli minforma del dottor Diego Microchero, ma ovviamente mi interessa molto leggerlo.
Comunque mi scusi.
La sua risposta comunque è incoraggiante e mi ha fatto molto piacere leggerla, mi scusi se chiedo anche questo: ma se dopo un primo intervento laser non si abbattesse tutto l'astigmatismo e un po' ne rimanesse ancora, si può reintervenire per abbattere anche il resto (chiaramente se la situazione complessiva della cornea e le variabili lo permettono)?
La ringrazio ancora moltssimo.

trovato
era nella pagina del dottor MICOCHERONTRODUZIONE
I vizi di rifrazione possono ora avere un’alternativa terapeutica attraverso un intervento chirurgico.La chirurgia refrattiva trova le applicazioni più vantaggiose quando, escluso il semplice desiderio estetico di non portare gli occhiali, vi siano caratteristiche oculari e dell’ambiente che impediscano al paziente la capacità di utilizzo della vista al meglio.Ciò è più evidente nei forti difetti di rifrazione, nelle anisometropie elevate , specie dove non vi è tolleranza alle lenti a contatto, ed in alcuni tipi di attività lavorativa in cui i presidi ottici creano innegabili svantaggi (militari-polizziotti-atleti).L’accurata selezione del paziente , valutando le caratteristiche cliniche e le motivazioni che spingono all’intervento, nonché la valutazione del tipo di intervento, è assolutamente necessario alla luce del fatto che l’atto chirurgico non è sempre reversibile e dalla eventualità di complicanze comuni a tutti gli interventi chirurgici oculari .Ogni atto di chirurgia rifrattiva risolve il solo vizio di rifrazione. L’intervento potrà però ragionevolmente mirare ad una riduzione del potere dell’occhiale o, nei casi più favorevoli, alla sua completa eliminazione con diminuzione dei fastidi e delle distorsioni che ad essi si accompagnano.
Pertanto per non andare incontro ad errori ed incomprensioni sui programmi prefissi e sui risultati raggiunti, è indispensabile che il paziente venga informato in modo esauriente dal medico, cosicché il suo consenso all’intervento sia motivato e convinto.


Esami strumentali
Topografo ed Aberrometro

BIOMETRIA
E’ una particolare applicazione dell’ecografia oculare; in realtà si tratta della misurazione della lunghezza antero-posteriore del bulbo, grazie ad opportune formule, è possibile prevedere il potere del cristallino da impiantare dopo un intervento di cataratta o, nel caso di miopie molto elevate, il potere delle lenti intraoculari per occhi fachici.

ABERROMETRIA
L'aberrometria è una tecnica diagnostica recente che consente uno studio oggettivo della qualità visiva valutando la presenza e l'entità delle aberrazioni oculari.
Non è raro infatti incontrare pazienti che, pur avendo un'acuità visiva ottimale (10/10), si lamentano per la loro qualità della visione. E spesso il problema dipende proprio dalla presenza di aberrazioni del sistema ottico oculare che impediscono che sulla retina si formi un'immagine di "qualità" eccellente.Le aberrazioni ottiche vengono studiate con i cosidetti "aberrometri". In molti casi lo studio si limita alle aberrazioni anteriori, per cui è sufficiente un topografo corneale dotato dell'apposito software. In altri casi vengono impiegati aberrometri che sono in grado di valutare le aberrazioni oculari totali : si tratta di strumenti più complessi , che forniscono comunque utilissime informazioni. Un'applicazione è personalizzazione (custom) dei dati ottenuti con l'aberrometria alla chirurgia refrattiva. Lo scopo è quello di "custom-izzare" il trattamento con laser ad eccimeri con lo scopo di migliorare non solo l'acuità visiva ma anche la qualità visiva nella speranza di ottenere la cosiddetta “supervision”.

OFTALMOMETRIA
La cheratometria è la tecnica che consente la misurazione della curvatura corneale. Viene effettuata di solito impiegando il cheratometro od oftalmometro di Javal.
La cheratometria consente di ottenere utili informazioni per quantificare l'astigmatismo e per consentire di conseguenza un'accurata misurazione dell'acuità visiva del paziente. E' inoltre una tecnica fondamentale per la diagnosi precoce di cheratocono e nelle procedure che precedono gli interventi di chirurgia refrattiva e della cataratta.

TOPOGRAFIA CORNEALE
Si tratta di un esame che consente di effettuare una fotografia della superficie della cornea sulla quale viene proiettata una serie di anelli bianchi e neri concentrici che su di essa si riflettono. Grazie ad una elaborazione computerizzata delle immagini raccolte ed a procedimenti di calcolo matematico, una immagine a colori che, i realtà rappresenta la curvatura corneale in ogni singolo punto. La topografia è indispensabile per la diagnosi del cheratocono, e nella preparazione e nel follow-up della chirurgia con laser ad eccimeri.

AUTOREFRATTOMETRIA COMPUTERIZZA
L'autorefrattometria è un sistema diagnostico computerizzato usato per determinare il vizio di refrazione di un occhio in maniera oggettiva. Consente quindi al medico oculista di avere un'idea abbastanza precisa del difetto refrattivo (miopia, ipermetropia, astigmatismo) del paziente. L'autorefrattometro da solo dei dati che vanno verificati con la midriasi farmacologica , specialmente nei pazienti giovani, che hanno un sistema accomodativo molto sviluppato.
VALUTAZIONE DEL FILM LACRIMALE
Prima di qualsiasi chirurgia refrattiva e del segmento anteriore è sempre necessario valutare qualitativamente e soprattutto quantitativamente cil Film lacrimale
Per questo utilizziamo il test di schirmer, il BUT break up time ed il test di felcizzazione.



Chirurgia Corneale

ANELLI CORNEALI INTRASTROMALI
L’impianto di segmenti circolari all’interno dello stroma corneale costituisce una soluzione chirurgica per la correzione della miopia di grado lieve e del cheratocono.Con questa tecnica il chirurgo esegue con un trapano o con il laser a fentomsecondi due piccoli tunnel all’interno dello stroma corneale nella medio-periferia. All’interno di questi tunnel vengono inseriti due segmenti di materiale plastico a forma di arco di sfera, che provocano un appiattimento della parte centrale della cornea con conseguente correzione del difetto miopico e miglioramento della situazione refrattiva nel cheratocono. L’intervento viene in genere eseguito in anestesia topica (con gocce di collirio) ed ha una durata di alcuni minuti.I vantaggi di questa procedura sono la reversibilità , l’elevata precisione, il veloce recupero visivo, l’assenza di dolore nel periodo postoperatorio e la rapida e stabile guarigione.

CHERATOTOMIA RADIALE
La cheratotomia radiale RK (Radial Keratotomy) è stata utilizzata per la correzione di casi di miopia lieve e media (fino a 6-8 diottrie). Nella correzione della miopia la cheratotomia radiale (RK) produce un appiattimento globale della cornea con riduzione del suo potere refrattivo e quindi della miopia . L’intervento si esegue in anestesia topica . Il recupero funzionale è abbastanza rapido.. La cheratotomia radiale si avvale dell’impiego di taglienti micrometrici con punta di diamante . Lo scopo della cheratotomia radiale è quello di modificare la geometria corneale senza asportazione di tessuto. Si effettuano una serie di incisioni con un bisturi con lama di diamante, iniziando in prossimità del centro della cornea verso la periferia, o dalla periferia verso il centro, o combinando le due tecniche. La zona centrale della cornea non viene incisa, lasciando una finestra centrale trasparente .Tali incisioni, al massimo 12, sono localizzate simmetricamente sulla cornea, come le ruote di un carro, raggiungendo una profondità al massino di circa il 90% dello spessore della cornea. A seconda dell’entità della miopia, variano il numero delle incisioni la loro profondità e la distanza dalla zona ottica . La cheratotomia radiale è stata molto utilizzata in passato, ma attualmente è stata superata dall’utilizzo del laser ad eccimeri, anche se alcuni chirurghi la prediligono ancora.


Laser ad eccimeri
Sin dagli anni ‘70 si è iniziato a sperimentare il laser per ottenere una maggiore precisione ed affidabilità nel cambiamento di forma della cornea.
I primi autori scoprirono che il laser ad eccimeri 8dimeri eccitati dai raggi ultravioletti) poteva rimuovere il tessuto con una precisione accurata fino a 0,25 micron.
Attualmente i laser ad eccimeri hanno raggiunto una precisione ed una sicurezza di livello straordinario nel campo della correzione chirurgica dei difetti visivi.
Utilizzando questa tecnica viene modificata la curvatura della cornea, in quantità tale da correggere il difetto, analogamente agli occhiali o alle lenti a contatto del paziente, riducendo così o addirittura eliminando una dipendenza a vita nei confronti delle lenti correttive.
PRK (Photo Refractive Keratectomy)
Il laser ad eccimeri, una radiazione fredda e invisibile di ultravioletto indirizzata e guidata sulla superficie corneale attraverso il controllo di un sistema computerizzato, permette la vaporizzazione istantanea del tessuto corneale da parte del raggio laser consentendo di scolpire il profilo della cornea con una precisione micrometrica, correggendo così il difetto refrattivo. Al paziente viene installata soltanto qualche goccia di collirio anestetico; successivamente viene disteso sul lettino al di sotto del microscopio del laser, viene applicato un blefarostato e viene rimosso lo strato di epiteliale della cornea 8il più superficiale. Viene quindi invitato a fissare una mira luminosa di riferimento, mentre un dispositivo computerizzato (eye tracker) controlla l’allineamento e la fissazione dell’occhio per tutta la durata del trattamento. Alla fine della procedura l’occhio viene medicato con colliri antibiotici e antinfiammatori e si applica una lente a contatto morbida terapeutica. Può essere consigliato un analgesico per combattere la sintomatologia infiammatoria: fastidio, fotofobia, lacrimazione, gonfiore palpebrale, sensazione di corpo estraneo nell’occhio. La lente a contatto terapeutica ha un esclusivo scopo protettivo (corneal shild) e anche se può sembrare la causa di tutti disturbi non va mai rimossa su iniziativa del paziente, ma solo da parte del medico oculista , in genere dopo 4/5 giorni. Si indica al paziente di avere buon senso ed evitare ambienti potenzialmente dannosi (molto assolati, fumosi o polverosi), di indossare un occhiale da sole e di instillare con regolarità i colliri. Nei primi 12/20 giorni può accadere che il paziente accusi dei disturbi nella visione per vicino. Tale complicanza è destinata a ridursi a poche giornate se il paziente si attiene scrupolosamente alle indicazioni post-operatorie del chirurgo.




LASIK - Laser in situ Keratomileusis

LASIK - Laser in situ Keratomileusis
La LASIK è una procedura che combina laser e chirurgia per la correzione dei difetti visivi, ideata dal Dr. Barraquer (epicheratomileusi) negli anni ‘60 perfezionata e “modernizzata” in Italia grazie a Lucio Buratto che con importanti innovazioni tecniche offrì subito risultati decisamente positivi. Uno speciale strumento , il microcheratomo, effettua una sottile “fettina “ di tessuto corneale , questo “lembo” (flap) viene sollevato; mentre lo stato stromale sottostante vengono trattati con il laser ad eccimeri. Il tessuto sollevato viene poi rimesso in sede senza punti. Nei confronti della PRK, la LASIK presenta numerosi vantaggi: minor fastidio per il paziente, un recupero visivo più rapido e un risultato più stabile. I suoi inconvenienti sono legati alla maggiore complessità della tecnica chirurgica soprattutto durante la fase del taglio e recentemente pare una maggiore tendenza alla cheratoectasia ed al discomfort del film lacrimale . Al paziente, disteso sul lettino operatorio sotto il microscopio del laser, viene installata qualche goccia di collirio anestetico e viene applicato un blefarostato. Fissato l’occhio con una suzione, il chirurgo esegue la prima fase di taglio meccanico mediante il microcheratomo, ottenendo un lembo corneale incompleto (Flap) , agganciato superiormente o nasalmente ; il lembo corneale viene sollevato e il laser agisce sullo stroma corneale sottostante, mentre il paziente fissa una mira luminosa di riferimento. Alla fine del trattamento il FLAP corneale viene riposizionato.L’occhio viene successivamente medicato con colliri antibiotici e antinfiammatori e opossono essere applicate delle conchiglie protettive. Si prescrivono analgesici per via orale per le sensazioni fastidiose o dolorose che in genere si manifestano nelle prime ore. Si indica al paziente il divieto di evitare attività fisiche impegnative per i primi giorni, gli ambienti molto luminosi , i luoghi assolati, fumosi o polverosi, di installare con regolarità i colliri.


LASEK
La LASEK è un delle tecniche più recenti, introdotta da Massimo Camellin.La Lasek deriva dalla PRK ma comporta il mantenimento dell’integrità dell’epitelio corneale, con netta riduzione del dolore post-operatorio. Durante il trattamento il chirurgo crea un lembo epiteliale (meccanicamente e con l’aiuto di soluzione alcolica) e quindi utilizzerà il laser ad eccimeri sullo stroma corneale. Al termine del trattamento il lembo epiteliale viene riposizionato nel suo letto e protetto con una lente a contatto terapeutica.La LASEK oggi si è evoluta nella EPI-LASIK introdotta da PALLIKARIS, questa tecnica prevede la creazione di un flap epiteliale con un microcheratomo molto simile a quello utilizzato per la lasik, ma privo di lama.


PTK
La PTK o cheratectomia fototerapeutica è una tecnica che viene utilizzata per asportare tessuto corneale alterato nelle sue caratteristiche di trasparenza e regolarità. Alcuni chirurghi come Paolo Vinciguerra la utilizzano sempre dopo la normale chirurgia foto refrattiva per effettuare il cosiddetto smoothing al fine di migliorare i risultati e puntare all’eccellenza.La PTK è un necessario strumento terapeutico per molte patologie corneali : leucomi, nubecole, haze ed anche per le erosioni corneali recidivanti.
Il laser Intrastromale a Femtosecondi
Il laser intrastromale a Femtosecondi consente di poter creare un lembo corneale con caratteristiche di diametro e spessore assolutamente corrispondenti a quelle desiderate; tale strumento è perciò inevitabilmente destinato nel tempo a sostituire il microcheratomo ad avanzamento meccanico e motorizzato. Il laser a Femtosecondi prende il nome dalla sua frequenza di emissione: 10.000 impulsi al secondo di luce monocromatica a lunghezza d’onda pari a 1.053 nanometri; il raggio laser ha un diametro di soli 3 micron, cioè 3 millesimi di millimetro.Il laser intrastromale ha ricevuto l’approvazione dall’ FDA (Food & Drug Administration, l’organo di controllo federale negli Stati Uniti) nel Dicembre 1999 ed e’ stato presentato per la prima volta all’ American Academy of Ophthalmology nel meeting annuale dell’Ottobre 2000. Recentemente è entrato a pieno titolo nella pratica clinica quotidiana.
Il Laser a Femtosecondi determina, all’interno dello stroma corneale, una microesplosione che genera delle piccole bolle d’aria che separano le lamelle corneali; e’ possibile creare geometrie e piani di taglio personalizzate, cioe’ adatte al singolo caso clinico e con un controllo di assoluta precisione che solo un computer puo’ garantire. Uno dei primi vantaggi e’ che non si ha piu’ variabilita’ dello spessore del lembo, come avviene nel caso del microcheratomo ad avanzamento motorizzato LASIK ; non solo il trattamento laser, ma anche la creazione del lembo puo’ finalmente essere personalizzato o “customizzato”. Il chirurgo e’ meno condizionato dai limiti rappresentati dalla curvatura corneale e dallo spessore corneale; inoltre, non vi può mai essere una perdita di suzione (temibile complicanza dell’uso del microcheratomo), Il laser a femtonsecondi è utilissimo nella cheratoplastica lamellare , il chirurgo infatti può asportare il tessuto corneale danneggiato o malato e sostituirlo con quello sano ottenuto da un donatore con una forma esattamente identica , in grado di integrarsi con assoluta precisione nella corna del ricevente.Infine è molto utile nell’eseguire i solchi dove impiantare gli anelli intrastromali
Laser ad olmio
Per correggere l'ipermetropia il trattamento laser prevede una fotoablazione di
un anello periferico corneale così da permettere una maggiore curvatura centrale della cornea pero questo si può effettuare solo su valori lievi o medi di Ipermetropia.
Nel trattamento dell?ipermetropia media ed elevata venne impiegato anche il laser ad olmio (termocheratoplastica), tale metodica oggi è in disuso. L’apice corneale per correggere una ipermetropia deve essere reso più curvo: il laser quindi viene diretto sugli strati di tessuto nelle zone periferiche provocandone la contrazione.
Il laser ad olmio è ad effetto termico, fa aumentare la temperatura del tessuto colpito provocando un effetto meccanico di contrazione.
Il laser ad olmio lascia purtroppo leucomi corneali molto evidenti.
Chirurgia della Presbiopia
I pazienti che hanno più di 40 anni e comunque si volessero sottoporre a chirurgia refrattiva, non sfuggono alla Presbiopia , per cui dovranno utilizzare un occhiale da lettura anche dopo un trattamento di chirurgia refrattiva perfettamente riuscito. Una valida e sicura alternativa può essere ricorrere allo stratagemma della monovisione, situazione in cui l’occhio dominante viene lasciato emmetrope, perfettamente a fuoco da lontano, mentre l’altro viene lasciato miope di 1-2 diottrie, penalizzando ovviamente la visione per lontano; la fusione a livello cerebrale delle immagini provvenienti dai due occhi è buona ed il soggetto non avverte nessun disturbo, vedendo contemporaneamente bene per le due distanze principali.
Attualmente soprattutto con l’avvento del laser a femtonsecondi in associazione ad un laser ad eccimeri è possibile eseguire trattamenti combinati di vizio refrattivo di base associato alla correzione della presbiopia.Altri autori consigliano la facoemulsificazione a fini refrattivo con l’impianto di lentine (IOL) accomodative.
Chirurgia del Segmento Anteriore

Impianto di lenti fachiche intraoculari
L’ impianto di lenti fachiche intraoculari è una tecnica microchirurgica che prevede di collocare all’interno dell’occhio una lente addizionale per correggere difetti refrattivi elevati
(miopie fino a oltre le 20 diottrie e ipermetropie superiori alle 6 diottrie).
Le lenti intraoculari (IOL) fachiche si aggiungono infatti al cristallino naturale, senza sostituirlo .
Sulla cornea viene effettuata una piccolissima incisione attraverso la quale la lente viene inserita all’interno dell’occhio. L’intervento dura pochi minuti, in anestesia locale o topica (instillazione di gocce di collirio anestetico) e il recupero è praticamente immediato. Si tratta in ogni caso di interventi con un certo grado di invasività , non applicabile a tutti.
L'impianto intraoculare di lenti fachiche è indicato nei soggetti con ipermetropie o miopie elevate che presentino controindicazioni per il laser a eccimeri (per esempio a causa di spessori corneali non sufficienti) o che siano intolleranti alle lenti a contatto. Dal punto di vista visivo, rispetto agli occhiali, la lente fachica ha il vantaggio di non rimpicciolire l'immagine e quindi di garantire una migliore qualità della visione.
Vi sono differenti lenti fachiche :
lenti fachiche da camera anteriore (PACL): lenti che vengono impiantate davanti all'iride e fissate sulle fibre iride;
lenti fachiche da camera posteriore (ICL e _PRL):
lenti impiantate nello spazio compresso tra l'iride e la faccia anteriore del cristallino.

Questi interventi sono reversibili: è sempre possibile in caso di complicanze, asportare la lente intraoculare introdotta.
Qualche Autore associa 2 interventi (ICL + Laser ad Eccimeri) per ottenere correzioni anche molto elevate. Le controindicazioni sono naturalmente le iridocicliti ,il glaucoma ,la presenza di cataratta e anomalie pupillari., problemi retinici.

Lensectomia a scopo refrattivo
La lensectomia a scopo refrattivo è una procedura microchirurgica con la quale il chirurgo asporta il cristallino per sostituirlo con una lente artificiale. In questo modo vengono corretti miopia e ipermetropia di grado elevato, specie in pazienti non più giovani o con iniziale sclerosi del cristallino.La tecnica consiste nell’eseguire una piccola incisione in periferia della cornea, attraverso la quale il chirurgo introduce il facomulsificatore ,che è in grado di frammentare il cristallino. La stessa sonda asporta quindi i residui di cristallino pulendo bene il sacco che lo conteneva e che ora dovrà contenere la lente artificiale. Il chirurgo inserisce infine una lente intraoculare di materiale e dimensioni diverse . Il potere della lente viene calcolato prima dell’intervento per mezzo di una accurata Biometria permettendo in tal modo di compensare il vizio di refrazione preesistente portando a fuoco i raggi luminosi sulla retina. La Lensectomia viene eseguita in anestesia locale (iniezione di anestetico in regione perioculare) o topica (con gocce di collirio anestetico direttamente sulla superficie dell’occhio). .
I vantaggi più rilevanti sono la possibilità di correggere difetti refrattivi anche molto elevati, la rapidità del recupero visivo, l’ottima qualità della visione ottenibile e la prevenzione di una cataratta che talora in pazienti forti miopi compare in età relativamente giovane (50-60 anni). Si può, inoltre correggere la presbiopia, utilizzando delle lentine intraoculari “accomodative”.

Cross linking corneale per il Cheratocono
Tra le tecniche di chirurgia refrattiva può essere compreso il Cross Linking. Questo è un trattamento non-invasivo CCL (corneal collagen cross-linking riboflavin) che ha dimostrato di poter rinforzare la struttura corneale di pazienti con cheratocono iniziale o media. Il metodo consiste rafforzando ed aumentando i collegamenti incrociati (cross-linking) delle fibre di collagene. Questi “ponti” sono essenziali per impedire alla cornea di incurvarsi ulteriormente e patologicamente (cheratocono).Il trattamento viene eseguito come un intervento chirurgico ambulatoriale e consiste in una sola seduta di 30 minuti, per occhio .
Durante il trattamento un fluido contenente RIBOFLAVINA viene applicato sulla cornea.
Dopo 5 minuti la vitamina B2 viene attivata da raggi Ultravioletti A (UVA), 365-nm ..
Non sono riportate in letteratura complicazioni a carico del cristallino o della retina verosimilmente grazie al limitato uso dei raggi ultravioletti.
Altresi non è stata segnalata alcuna alterazione a delle cellule endoteliali o la comparsa di opacità corneali

qui c'e' davvero tutto
BUONA DOMENICA

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