Utente 258XXX
Buongiorno,ho 36 anni e vi scrivo perchè dovrei sottopormi dopo circa 15 ad un reintervento di sostituzione valvolare aortica, che a suo tempo è stato eseguito con tecnica di Ross.
Mi è stata prospettata la possibilità di eseguire l'intervento per via transcatetere con valvola Sapien/Edwards.
Considerato che si tratta di valvola biologica e che presumibilmente nei prossimi 10 anni (e forse sono anche ottimista) avrò bisogno di un nuovo intervento, quello che vi domando è se potrò ripetere lo stesso intervento in futuro, quante volte questa tecnica è percorribile, cioè banalmente avrò bisogno di almeno altri 3 o 4 interventi, è possibile quindi operare via transcatetere più volte o esistono dei limiti come con la sternotomia. Spero di essermi spiegato, ringrazio di cuore chiunque vorrà darmi dei suggerimenti.

ECOCARDIOGRAMMA TRANSESOFAGEO (giugno.2011): autograft polmonare in valvola aortica con cuspidi degenerate, prolasso della cuspide anteriore e mal apposizione commissurale prevalentemente a livello della commissura posteriore e mediale, determinante insufficienza di grado severo. Valvola mitrale con lembi fibrotici, retrazione fibrotica del lembo posteriore, determinante insufficienza di grado moderato. Omograft in polmonare con degenerazione delle cuspidi determinanti steno-insufficienza
PARAMETRI M-mode (diastole/sistole)
Ventricolo sx: 63/40 mm Setto interven.: 12/16 mm Parete post.: 11 mm
Ispessimenti sistolici: Setto interventricolare: 33%
Volumi Ventricolo sinistro: diast.: 166 ml sist.: 75 ml Fraz. di eiezione.: 55%
PARAMETRI DOPPLER
Insufficienza valvolare mitralica: ++/++++
Insufficienza valvolare tricuspidale: +/++++
Insufficienza valvolare aortica: +++/++++
INDICI DI FUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA
Frazione di accorciamento: 37 % Rapporto raggio/spessore: 2.74
Volumi Ventricolo sinistro: diast.: 166 ml sist.: 75 ml FE: 55%
COMMENTO:
Esiti di intervento di Ross con autograft in aorta con degenerazione delle cuspidi determinanti insufficienza di grado intermedio (jet ad origine eccentrica). Dilatazione lieve del ventricolo sinistro (63 mm) con conservata funzione sistolica globale (FE 55%). Atrio sinistro e cavità destre nella norma. Valvola mitrale con ispessimento delle cuspidi da esiti di degenerazione reumatica
determinanti insufficienza lieve-moderata. Insufficienza tricuspidale lieve. PAPs nella norma.
Non segni ecocardiagrafici di versamento pericardico in atto.
ESAME TT (agosto 2011 -sintesi referto)
Ventricolo Sx: severa dilatazione della cavità ventricolare. Normale funzione sistolica globale. Falsi tendini in apice. Volume TD 195 ml - TS 75 ml - FE 61%
Atrio Sx: lieve dilatazione.
Valvola Aortica: porzione sinusale 37 mm
Valvola Aortica: Insufficienza di grado severo 4+/4+
Valvola Mitrale: Insufficienza di grado lieve 1+/4+
Valvola Polmonare - velocità massima: m/sec 2.95
Conclusioni:Severa insufficienza valvolare aortica (autograft polmonare)
Severa dilatazione e normale funzione sistolica globale del Ventricolo sx

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[#1] dopo  
Dr. Maurizio Cecchini
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Le sostituzioni valvolari per via transcutanea sono riservate a pazienti compromessi, spesso anziani, che potrebbero avere rischi anestesiologici elevati. Questa metodica non e' certo priva di rischi e pertanto ,se lei dovesse essere operato nuovamente, la metodica tradizionale sarebbe preferibile.
Sara' poi il chirurgo a decidere, informandola, se impiantare una valvola meccanica o da cadavere.
Cordialmente
cecchini
www.cecchinicuore.org
[#2] dopo  
Utente 258XXX

Iscritto dal 2007
Dr Cecchini intanto la ringrazio per la sua disponibilità.
Detto questo però, mi scuso perchè non vorrei apparire presuntuoso, ma sono ben consapevole del fatto che la sostituzione percutanea non è esente da rischi (come del resto qualsiasi pratica medica invasiva) e che la suddetta tecnica secondo indicazioni cliniche è riservata ad una classe ristretta di pazienti, tra le quali certamente non rientra il sottoscritto, anche se gli è stata proposta.
Ovviamente la valuto in quanto oggettivamente spinto dai vantaggi, come ad esempio la non necessità di circolazione extracorporea ne di sternotomia. Poi, certamente, come ogni cosa è facile farsi prendere dai facili entusiasmi e quindi occorre riflettere con equilibrio e oggettività sulla questione.
Fatta questa debita precisazione, ripeto la mia domanda: per quello che è l'esperienza di voi medici specialisti in cardiochirurgia e in cardiologia, soprattutto riguardo al ramo "interventistico", ritenete che la TAVI si una tecnica eseguibile più volte, visto che nel mio caso dovrò certamente ripetere la sostituzione della valvola aortica almeno altre 3 volte impiantando una protesi biologica?
Grazie ancora a coloro i quali vorranno darmi una risposta, scusandomi se precedentemente ero stato poco chiaro.
[#3] dopo  
Dr. Maurizio Cecchini
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l impianto di una valvola da cadavere risulterebbe definitiva. come in caso di protesi meccanica. perche mai dovrebbe essere operato altre 3 volte. è da 30 anni che mi occupo di protesi valvolari . la saluto
cecchini
[#4] dopo  
Utente 258XXX

Iscritto dal 2007
La ringrazio ancora per la sua pazienza e cortese risposta.
Dovrei teoricamente essere operato altre 3 volte perchè come lei mi insegna visto che ha 30 anni che si occupa di protesi valvolari, la sostituzione effettuata mediante protesi biologica equina o porcina sia mediante TAVI sia mediante tecnica classica ha una durata media di 10 anni con punte di 15 anni ma che nei pazienti giovani come il sottoscritto si abbassa (nei casi meno fortunati) a 7 anni circa.
Ho già effettuato un impianto protesico da cadavere (all'età di 22 anni) tramite tecnica di Ross e per quelle che sono le mie conoscenze in merito (ovviamente inferiori alle sue), le valvole ottenute da cadavere, nonostante una migliore performance emodinamica ed effettivamente una più lunga durata (circa 15-20 anni), non sono definitive.
Se effettivamente lei ritiene che l'impianto di una valvola da cadavere risulterebbe definitiva (ovviamente valutando il mio caso specifico me ne rendo conto) le sarei infinitamente grato se saprebbe indirizzarmi in un centro specializzato.
Grazie e mi scuso se certi toni possano apparire polemici o ironici, le assicuro che non è così, non sono nelle condizioni di spirito adatte per poterlo essere. C'è solo un forte disagio per la mia condizione anche perchè un'equipe di specialisti mi dice che posso ancora attendere mentre un'altra mi dice che al massimo tra 6 mesi devo effettuare l'intervento.
[#5] dopo  
Dr. Maurizio Cecchini
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Guardi l intervento di Ross non ha niente a che vedere con la valvola di cadavere, perché in quell intervento la polmonare del paziente viene tolta e messa in posizione a ortica.
Che poi le valvole da cadavere durino 15-20 è una sua opinione. Lei continua a parlare di bovine e porcine, quando in realtà verosimilmente la soluzione migliore sarebbe la protesi meccanica, e verosimilmente con valvuloplastica della sua mitrale, dal momento che con il doppio vizio valvolare la terapia anticoagulante si imporrebbe, per sicurezza, anche se non fosse in fibrillazione atriale permanente.
Di centri c'e ne se sono molti. Quello Universitario di Pisa è di eminenza nelle valvulopatie e per giunta a ortiche.
Arrivederci
Cecchini
www.cecchinicuore.org
[#6] dopo  
Utente 258XXX

Iscritto dal 2007
Si ho parlato di bovine e porcine perchè idealmente non sono favorevole all'impianto di protesi meccanica e speravo appunto in qualche altra soluzione. Sulla durata le riporto solo quello che altri suo colleghi mi hanno spiegato.
Grazie di cuore è stato esaustivo.
[#7] dopo  
171326

Cancellato nel 2012
Gentile paziente,
come le ha ben spiegato il dottor Cecchini data la sua età un'intervento chirurgico "tradizionale" è la soluzione da preferire. Questo perchè il vantaggio di un intervento "a cielo chiuso" è indiscutibile, ma attualmente la TAVI ha una mortalità un pò inferiore alla chirurgia nei pazienti ad altissimo rischio, ma un'incidenza maggiore di complicanze tra cui gli ictus, blocchi atrio-ventricolari con necessità di impianto di pacemaker, insffucienza aortica residua (leak paravalvolare) di grado moderato o severo con necessità di intervento chirurgico a 1-2 anni dalla procedura, complicanze a livello dell'arteria femorale, etc.
In altre parole tale procedura è riservata a chi rischia di morire sul tavolo operatorio, e non per un paziente in cui si prevede un decorso ideale. In futuro speriamo che la procedura sia perfettibile, ma attualmente la persistenza di leak paravalvolari e l'alta percentuale di embolie di frammenti di calcio dalla valvola verso il cervello non suggeriscono un uso estensivo della procedura.
LS procedura percutanea può essere ripetibile, sia nella stessa procedura (se la prima valvola non è stata messa bene) sia a distanza.
[#8] dopo  
Utente 258XXX

Iscritto dal 2007
Dr. Castaldi grazie molte per la sua risposta precisa e per aver puntualizzato i possibili rischi di tale pratica.
La possibilità di operarmi con questa tecnica mi è stata realisticamente prospettata tant'è che nei prossimi giorni dovrò eseguire, credo, un'indagine coronarografica appunto per vedere se tale strada è percorribile, ma io sono già perplesso a sottopormi all'esame coronarografico dato che poi non è certo che verrò operato mediante TAVI ne se effettivamente vorrò sottopormi a questa "sperimentazione".

Purtroppo sono molti i dubbi che mi assalgono e il problema nasce dal fatto che due cardiologi e un cardiochirurgo mi dicono che devo necessariamente operarmi entro 6-8 mesi mentre un'altro cardiochirurgo e altri due cardiologi mi dicono che non vedono tale urgenza e che ci sono ancora ampi margini di manovra, quindi di fare controlli ogni 3-6 mesi massimo e di valutare di volta in volta.
Ora a chi credere? Io non chiedo al medico di scegliere per me ci mancherebbe! Ma il medico deve darmi gli strumenti per poter decidere; se un gruppo mi dice urgente e l'altro gruppo mi dice che invece l'intervento è differibile e che al momento non mi opererebbero tranne che io voglia operarmi per forza, a chi credere? E le assicuro che mi sono rivolto a due equipe di sicura e provata esperienza nazionale, e del resto nel nostro Paese la cardiologia e la cardiochirurgia è di eccellente livello.

Ecco i miei dubbi, la confusione e in parte esasperazione, considerato il fatto che già a 36 anni mi si prospetta un secondo intervento dopo il primo fatto a 21.
Grazie ancora per la risposta preziosa.
Se il Dr Castaldi, il Dr Cecchini o altri medici mi vorranno dare ulteriori spiegazioni o semplicemente dei suggerimenti sarebbe cosa gradita.
[#9] dopo  
171326

Cancellato nel 2012
Personalmente non ritengo che a scegliere sia il paziente, ma il medico. Il paziente può scegliere quale medico ascoltare, ma come professionista bisogna offrire la propria motivata risposta.
L'indicazione alla chirurgia è dettata dalla comparsa di sintomi (affanno, palpitazioni, scarsa capacità di esercizio) o da reperti ecocardiografici tali da porre indicazione.
I diametri ventricolari e la frazione di eiezione sono vicini, ma non superano il limite massimo consigliato dalle linee guida. Questo dato va però correlato con quelli degli esami precedenti. Un altro dato importante da considerare è la funzione della valvola polmonare (Homograft), anche in questo caso un gradiente di 35 mmHg è accettabile.
Infine va valutata il diametro dell'aorta ascendente (valore che manca nel referto), per capire che tipo di intervento va fatto o si andrebbe incontro.
Tenendo presente che l'anatomia della valvola aortica e di quello che c'è sopra non è quella comunemente incontrata nelle procedure di TAVI (perchè generalmente la valvola polmonare è più larga e tende anche un pò a svasarsi di suo) tutti questi parametri vanno presi in considerazione ed attentamente valutati. Mi spiego meglio: se l'aorta ascendente avesse valori di 40-45 mm di diametro probabilmente varrebbe la pena di fare controlli ogni 3 mesi e scegliere il momento più opportuno per procedere ad un intervento di Bentall o all'utilizzo di un Homograft aortico. Se però il cardiologo che la segue ha notato una riduzione dei valori di frazione di eiezione o una sensibile dilatazione del ventricolo sinistro non vale la pena aspettare oltre.
Come le lascio quindi immaginare la scelta non è ne semplice ne scontata, ma ci sono una serie di parametri che possono e devono essere valutati. La scelta che personalmente escluderei è l'approccio percutaneo, non solo per la giovane età, ma anche per l'anatomia dell'aorta prossimale dopo un intervento di Ross.
[#10] dopo  
Utente 258XXX

Iscritto dal 2007
Dr Castaldi è stato gentilissimo.
Le riporto parte del referto di angio-tc effettuata ad aprile 2011

ANGIO-TC AORTA COMPLETA
TAC TORACE SENZA E CON M.D.C.
MIP -TAC
VALUTAZIONE ANEURISMA VASCOLARE
Studio mdct eseguito con tencica multifasica.
In Paziente con esiti di intervento di Ross si rileva una condizione di dilatazione dell'aorta ascendente.
Assenti immagini da patologia intimale o perivasale in atto.
Il calibro vasale di detto tratto e' compreso fra mm. 42- Porzione sovravalvolare- mm. 36 - Tratto distale.
Normale il calibro di arco, discendente, addominale sovra e sottorenale. Ipertrofia concentrica delle pareti del V.S.
Normale il calibro dei TSA alla origine, dei vasi viscerali e delle arterie renali.
In sede polmonare destra e sinistra non si apprezza patologia nodulare od infiltrativa. Non evidenza di patologia distrofica.
Non versamenti in cavita' pleurica. Non linfonodi sovraclaveari,mediastinici , diaframmatici, aumentati di volume.

Un'altro dubbio è poi il fatto che l'eco TT effettuato ad agosto sostiene un dilatazione severa del ventricolo sinistro e insufficienza lieve della valvola mitralica, mentre l'esame effettuato a giugno, in una struttura differente, riporta dilatazione lieve del ventricolo sinistro e insufficienza di grado moderato della mitralica (all'esame TE), come può notare dai dati riportati nel primo messaggio.
Se le dovesse servire qualche altro dato, se è in mio possesso, sarò lieto di forniglierlo. Aggiungo che un cardiochirurgo che sostiene l'urgenza di tale intervento vorrebbe operare una valvulo-plastica sulla mitralica ed eventualmente intervenire anche sulla polmonare.

Per quanto riguarda la presenza di sintomi, le uniche cose da registrare sono ogni tanto delle palpitazioni, raramente a riposo e di brevissima durata, mentre insorgono più frequentemente e durano di più per sforzi molto intensi o bruschi che ovviamente evito. Svolgo attività fisica moderata, camminata su tappeto, cyclete, nuoto libero (in maniera estremamente soft) e non ho avuto episodi di palpitazioni durante tale attività se non alcune rarissime volte in cui mi rendo conto di aver ecceduto proprio perchè mi sento bene e alle volte mi dimentico del "problema". Preciso che precedentemente all'intervento di Ross praticavo attività sportiva agonistica, ripresa dopo l'intervento fino all'età di circa 28 anni; successivamente interrotta solo su parere del cardiologo che mi aveva sempre seguito ma ora in pensione e quindi mi sono ritrovato "solo" da aprile ad oggi.


Comprendendo che ho già, probabilmente, sottratto tempo prezioso, non mi aspetto necessariamente altre risposte.
Ringrazio il Dr Cecchini e soprattutto il Dr Castaldi per i preziosi chiarimenti e per le parole spese.
[#11] dopo  
171326

Cancellato nel 2012
63 mm di ventricolo in diastole indicano una dilatazione moderato-severa del ventricolo sinistro (dipende dal BSA...). Il numero di gesti chirurgici dipende dalla funzione delle singole valvole. La valutazione pre-operatoria è fondamentale, e necessita di un consulto tra cardiologo e cardiochirurgo. Non avendo io la gestione del caso non posso darLe consigli in questo senso, si affidi alla sua equipe di fiducia.Tenga però presente che per quanto riguarda la valvola polmonare la sostituzione transcatetere è efficace, specie in questo tipo di patologia. Il discorso può essere molto complesso, e credo che necessiti un colloquio piuttosto che un dialago telematico. Le palpitazioni andrebbero indagati con un Holter e un test da sforzo, la presenza di aritmie può spingere ad anticipare il timing chirurgico.
[#12] dopo  
Utente 258XXX

Iscritto dal 2007
Dr. Castaldi è stato chiarissimo! Il mio BSA è 1,79 mq e il BMI di 23.
Comprendo che per via telematica non è possibile fare di più, anzi mi ha già fornito preziosissime informazioni. Mi consenta un ultima domanda, sempre se trova il tempo e la voglia di rispondermi, in quanto ha davvero già fatto molto, l'ho sinceramente apprezzato.

Da quanto ho capito, in linea di massima, Lei non ritiene opportuno la sostituzione della valvola aortica mediante TAVI per le ragioni che mi ha ben spiegato; a questo punto Lei crede sia inutile sottopormi alla coronarografia o pensa possa comunque aggiungere informazioni al mio quadro clinico? Visto che, da quanto ho intuito, vorrebbero sottopormi a tale indagine diagnostica per appurare se la TAVI è eseguibile o meno.
Oppure, ancora, potrebbe essere in ogni caso utile per un'eventuale sostituzione percutanea della polmonare, come da Lei prospettato? Insomma vorrei evitare indagine invasive a meno che non siano strettamente necessarie.

Detto questo, La ringrazio vivamente per il tempo concessomi e per la pazienza che ha dimostrato, a prescindere dal fatto se vorrà dedicarmi ulteriore tempo.
Cari saluti.
[#13] dopo  
171326

Cancellato nel 2012
La coro pre- chirurgica di routine è raccomandata sopra i 40 anni di età, fatto salvo sospetti clinici particolari.
La sua valvola polmonare funziona bene. Se e quando servisse la coro può essere fatta nello stesso tempo della procedura interventistica.
[#14] dopo  
Dr. Maurizio Cecchini
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Guardi io comprendo le sue riluttanze ad essere operato con il modo tradizionale anche perché verosimilmente avrà bisogno di una terapia anticoagulante orale. Tenga tuttavia presente che con l atrio aumentato di volume e le aritmie che lei riferisce ( che probabilmente sono salve di TPSV o di fibrillazione atriale) lei dovrebbe seguire terapia anticoagulante orale allo stesso modo.
Mi pare che sia il Dott. castaldi che io le abbiamo fornito esaurienti informazioni.
Cordialmente
Cecchini
[#15] dopo  
Utente 258XXX

Iscritto dal 2007
Si decisamente mi avete fornito entrambi informazioni congrue e più che sufficienti, ve ne sono molto grato, credetemi. Effettivamente sono un pò riluttante all'intervento perchè vi assicuro non è stata una bella esperienza e pensare di doverla ripetere.. ma bisogna lasciar posto alla razionalità e valutare con obiettività.

Dr. Cecchini grazie molte per il suggerimento che impiantare una valvola da cadavere direttamente sull'aorta potrebbe essere una soluzione "definitiva", così almeno (forse) mi risparmierei la terapia anticoagulante; ne parlerò col cardiochirurgo, anzi se mi conferma che tale procedura con homograft è eseguita presso il Centro Universitario di Pisa, che come Lei mi ha riferito è di eminenza nelle valvulopatie e per giunta aortiche, potrei far valutare il mio caso presso la Cardiochirurgia Universitaria dell'Ospedale di Pisa, chissà magari potrebbe essere una strada percorribile.
Grazie di tutto!
Cordiali saluti
[#16] dopo  
Dr. Maurizio Cecchini
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Si qui a Pisa impiegano da anni e homograft.
Arrivederci
Cecchini
[#17] dopo  
Utente 258XXX

Iscritto dal 2007
Scusate se disturbo ancora, Vi domando soltanto se a Vostro giudizio la mia condizione presuppone anche la sostituzione dell'aorta ascendente (come sopra riportato in Angio-TC: Il calibro vasale di detto tratto e' compreso fra mm. 42- Porzione sovravalvolare- mm. 36 - Tratto distale), in quanto il chirurgo che al momento mi sta esaminando sostiene che per via della dilatazione sia preferibile da impiantare direttamente un tubo valvolato.
Grazie.
[#18] dopo  
Dr. Maurizio Cecchini
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In effetti la dilatazione della sua aorta ascendente consiglierebbe probabilmente un intervento di Bentall.
Arrivederci
cecchini
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[#19] dopo  
Utente 258XXX

Iscritto dal 2007
Dr. Cecchini, scusi ancora l'ennesimo disturbo, vorrei semplicemente chiederLe di farmi sapere a chi esattamente dovrei rivolgermi presso l'A.O.U. Pisana, mi spiego meglio: se devo indirizzarmi presso il Dipartimento Cardiotoracico alla U.O. di Cardiochirurgia o alla SOD di Cardiochirurgia.

Le chiedo questa informazione in quanto i chirurghi che mi hanno visitato mi hanno detto che l'impianto di una valvola da cadavere non risulterebbe definitiva nè nel mio caso nè in assoluto e che se opterò per questa scelta dovrò certamente essere rioperato.
Ora visto che Lei mi ha informato che invece tale soluzione risulterebbe definitiva (con tutti i benefici del caso me ne rendo conto) e che a Pisa hanno esperienza proprio nel trattamento delle valvulopatie aortiche con impianto da cadavere, mi farebbe una grande cortesia se appunto volesse indirizzarmi.

Grazie

Cordiali saluti
[#20] dopo  
Dr. Maurizio Cecchini
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Da poco c'e' solo un solo Direttore della Cardiochirurgia a Pisa che e' il Prof. Uberto Bortolotti.
Per contattare la U.O. di Cardiochirurgia puo ' telefonare al centralino dell'Ospedale 050-996111 come puo' vedere sul sito dell'Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana.
arrivederci
cecchini
[#21] dopo  
Utente 258XXX

Iscritto dal 2007
Grazie ancora!
Saluti