Utente 422XXX
Esinio dottore,
faccio riferimento alla mia precedente consulenza, inoltrata in data 20-22/08/2007 con risposta dei dott. Alongi, Barbieri, Basagni, Vassallo che qui di seguito riporto al fine di garantire un più agevole studio della situazione, nella sua interezza.

Consulto dell’agosto 2007:
“Il paziente ha 63 anni ed è stato operato nell'aprile 2004 per cancro laringe (una metastasi laterocervicale destra su 16 linfonodi, curata con 40 sedute di radioterapia). Paziente con broncopatia cronica ostruttiva più volte ricoverato per ascessi ad eziologia micotica al polmone lobo superiore destro, curata con antimicotici. In cura con fluimucil a cicli e cardioaspirin per 2 TIA del 2002. Nel maggio 2007 è stato seguito per riacutizzazione broncopatia. Dal primo rx si evidenziano lesioni parenchimali macronodulari che si dispongono al lobo superiore destro in sede dorsobasale juxta scissurale e dorsale paramediastinica. Broncoscopia negativa. Segue ago aspirato su guida tac che risulta positivo per cellule tumorali maligne: carcinoma G3 non micro ( adenocarcinoma ). PET TOTAL BODY del 22/06: ampia area di iperfissazione dell'analogo marcato del glucosio a livello dell'apice polmonare dx che si estende al campo posteriore. Si rilevano inoltre due iperaccumuli di aspetto confluente estesi nei piani posteriori lateralmente nel medesimo polmone. Non si segnalano altre aree di anomala fissazione del tracciante sul restante ambito corporeo esplorato. Scintigrafia ossea negativa. Ultima tac del 23/07: a carico del lobo superiore del polmone dx si conferma la presenza di due lesioni di significato eteroproduttivo rispettivamente di 5 cm in sede postero superiore e 3 cm in sede parascissurale inferiore. Entrambe appaiono raccordate ai piani pleurici che, almeno per la lesione superiore risultano infiltrati. Plurime centimetriche adenopatie ilo mediastiniche. Non falde di versamento pleurico o pericardico. Plurime grossolane bolle di enfisema subpleurico a carico di entrambi i lobi superiori.
Relazione conclusiva del chirurgo toracico (condivisa dall'oncologo): non si ritiene il caso passibile di terapia chirurgica, ma solo di terapia adiuvante (CEA>3000). Termina radioterapia stereotassica (che a parere dell'oncologo risulta efficace a pari dell'intervento chirurgico) in data 17/08. Prescritta TAC di controllo non prima dei due mesi. Inizierà in data 23/08 dodici sedute di chemioterapia (cisplatino più navelbina). Riferisce da tempo leggero dolore zona posteriore spalla sinistra che ora risulta talvolta intensificato (paracetamolo). Desidererei cortesemente un altro parere.”

Il paziente che ora ha 64 anni, dopo le terapie consigliate, come si evince da PET del 28/01/2008, ad oggi presenta: “in esiti di radioterapia si osserva importante riduzione di intensità di captazione del tracciante (confronto con ultima PET) a carico delle note lesioni neoplastiche localizzate nei territori apicali del lobo superiore del polmone di destra. Si evidenzia pertanto lieve e limitato residuo ipercaptante a carico delle lesioni sovradescritte. Nei restanti distretti corporei indagati non si evidenziano significative aree di alterata distribuzione del tracciante”.
Dall’ultimo prelievo (14/02/2008), il CEA risulta essere pari a 3. L’oncologo, dopo un’attenta analisi, consiglierebbe un consulto di un chirurgo toracico, pur essendo restia all’intervento. Il problema, infatti, si può così riassumere: il paziente ha una neoplasia, la quale richiede un’asportazione chirurgica, che naturalmente possa dare una garanzia maggiore di sopravvivenza. Ora che la situazione è rientrata e le cure hanno sortito i loro effetti, dando prova della loro efficacia terapeutica, l’operazione resta la soluzione migliore da adottare. Tuttavia questo problema, si va ad inserire in un quadro clinico assai più complesso, che evidenzia nella sua globalità altri aspetti molto rilevanti, che parlano di una vasta sintomatologia da non sottovalutare: il paziente soffre da anni, in particolare dopo la laringectomia del 2004, di una broncopatia cronica ostruttiva, con conseguente tosse e spasmo, che spesso ha richiesto l’uso di antibiotici in dose massiccia. Se ne evince che il dubbio di noi famigliari, unitamente a quello dell’oncologo, sia il seguente: meglio la sicurezza di una resezione chirurgica, che però comporterebbe nel caso in esame una serie di problematiche invalidanti nonché rischiose, oppure l’incertezza della presenza di un tumore che, come ci è stato spiegato, (non sappiamo in che termini né in che tempi) si “ risveglierà”?. In attesa di sentire la posizione del chirurgo toracico, chiediamo gentilmente un consiglio, affinché la nostra scelta possa essere la migliore per il nostro caro, anche se per ora, concordi con il parere del medico che segue il caso, noi restiamo (soprattutto il paziente stesso), per un non-intervento, anche se questa decisione risulta grave e fondamentale.
[#1] dopo  
Dr. Daniele Bonora Ottoni
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Gentile utente

Per risponedere alla sua domanda penso sia indispensabile

- una attenta valutazione clinica del Paziente da parte del Chirurgo Toracico e dell'Anestesita di sua fiducia

- ristadiazione completa della malattia con Tc staging e se necessario scintigrafia ossea

- spirometria ed emogasanalisi ( fondamentali )

Leggendo la storia clinica del Paziente, da lei descritta in modo così preciso, si evince che c'è sicuramente indicazione all'intervento chirurgico di lobectomia superiore destra, se possibile, o a resezione segmentale........ma il problema è : il paziente può sopportare intervento chirurgico e post-operatorio?.

Solo compiendo i passi da me suggeriti si potrà arrivare a porre o meno "Indicazione Chirurgica"; compito, che spetta secondo il mio parere, solo ed esclusivamente al chirurgo Toracico il quale, nel rispetto dell'Etica professionale, dovrà informare della sua scielta, delle motivazioni della stessa, dei rischi operatori ... e nel giusto modo il paziente.

Infine .... paziente, famigliari, oncologo, chirurgo ed anestesista prenederanno la "giusta decisione"













[#2] dopo  
Utente 422XXX

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Egregio dottore Bonora,
in riferimento alla sua risposta del 20 febbraio, dò comunicazione dell'avvenuta effettuazione di alcuni importanti esami, i più importanti dei quali anche da lei consigliati.
Scintigrafia polmonare perfusoria quantitativa: "si osserva un'asimmetria perfusiva fra i due polmoni, con ripartizione media 40% a sinistra versus 60% a destra. Evidenti a destra le due aree di alterata perfusione in sede di lesione espansiva e pregresso campo RT.
Controlateralmente la perfusione risulta disomogenea con ipoafflusso apicale, verosimilmente su base disventilatoria da BPCO."
Emogas analisi: pH:7.44, pCO2: 35.6, pO2: 83.6.
Spirometria non eseguibile in quanto il paziente è portatore di tracheo-stomia.
Broncoscopia per ricerca di batteri: negativa - per citologico: negativa.
Alla luce di quanto ora emerso, l'oncologo afferma che un'operazione, in questo caso particolare, non risulterebbe nè sicura nè porterebbe benefici, in termini di sopravvivenza rispetto ad un non intervento.
Il chirurgo toracico, consultato prima dell'esecuzione dei suddetti esami, dichiarava possibile l'intervento e lo proponeva immediatamente, senza far menzione dei suddetti accertamenti. Su nostra iniziativa abbiamo consultato il pneumologo di fiducia, che ci ha consigliato di sottoporre il paziente a questi controlli, per verificare vari ed importanti parametri. Ora l'oncologo, ferme restando le sue posizioni, ripropone una nuova consulenza chirurgica-toracica prevista fra una settimana.
A suo parere (domanda che rivolgeremo anche al nostro chirurgo), concorderebbe con quanto affermato, alla luce dei nuovi referti, dall'oncologo e cioè che un intervento non allungherebbe la sopravvivenza del paziente, in questo specifico caso, rispetto ad un non intervento?
L'oncologo parlava anche di una nodulectomia da sottoporre all'attenzione dell'esperto. Avremmo piacere anche di ricevere un'ulteriore consulenza anche da un oncologo. Grazie.
[#3] dopo  
Dr. Daniele Bonora Ottoni
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Emogas analisi e scintigrafia polmonare perfusoria quantitativa non controindicano un eventuale intervento chirurgico ma , le ripeto, è fondamentale la valutazione dei dati della spirometria.

Mi permetto di informarla che non è vero che la spirometria non è eseguibile per la presenza di tracheostomia !!!, è sufficiente che il servizio di Fisiopatologia Respiratoria (e ce ne sono tantissimi)abbia tutto l'occorrente per eseguirla anche in questo tipo di pazienti.

Constato, leggendo attentamente le ultime 5 righe del suo intervento, che la posizione dell'oncologo è alquanto contraddittoria (forse si è espressa male lei), ma soprattutto preciserei che l'indicazione e il tipo di intervento chirurgico spettano solo ed esclusivamente al Chirurgo Toracico.

Le riconfermo....., se la spirometria è permissiva, c'e assolutamente indicazione chirurgica e a mio avviso , visto l'istologia della neoplasia, se possibile intervento di Lobectomia.

Infine, ma guardi ... lungi da me fare polemiche, le ricordo che stiamo parlando di una patologia neoplastica e quindi lei non può cercare certezze ma solo ed esclusivamente affidarsi alle "Evidenze mediche"...!!! e queste ultime, allo stato delle cose, rafforzano la mia posizione.

Sono passati 10 mesi dalla diagnosi di neoplasia polmonare .... , non sò come la pensa lei, ma secondo mè (sia dal punto di vista Etico che Deontologico)è giunto il momento di completare gli accertamenti e prendere una decisione !!!



[#4] dopo  
Utente 422XXX

Iscritto dal 2007
Egregio dottore Bonora,
in seguito alla sua ultima risposta, sintetizzo qui di seguito alcuni punti:
spirometria: il fatto che non sia eseguibile per presenza di tracheostoma, non è assolutamente una nostra asserzione, ma è il pneumologo che da anni insiste su questa linea, insieme all'oncologo e le assicuro che questo risulta anche dagli atti in nostro possesso e cioè che la loro posizione sia questa. Non avendo altre nozioni di base, abbiamo semplicemente creduto ai nostri medici, senza arrogarci alcun diritto, in modo assoluto, di contestare quanto da lei suggeritoci. Anzi, ora che lo sappiamo, sicuramente provvederemo in proposito.
Posizione dell'oncologo: ribadiamo ancora con fermezza, anche sulla base di altre testimonianze, che lo specialista in sede di ultimo consulto asserisce che nel quadro clinico in esame, un intervento non significherebbe un aumento della sopravvivenza rispetto ad un non intervento. Dichiarazione questa che ci risulta molto "forte" ed è proprio per questo che richiediamo altri punti di vista, se possibile.
Sappiamo che il chirurgo toracico ha l'ultima parola, ma anche lei nella prima risposta concorda con noi che la decisione, oltre che sulla base dei suddetti esami, essendo delicata, si deve basare sulla sinergia di diverse figure: oncologo, chirurgo, anestesista.
Dieci mesi dalla diagnosi: ci siamo sempre lasciati guidare dagli specialisti, i quali inizialmente (chirurghi toracici) data l'estensione della malattia, sconsigliavano l'intervento, che non avrebbe avuto finalità di radicalità chirurgico-oncologica. Indi per cui, insieme all'oncologo, approntavano un piano terapeutico che già è stato da noi ampiamente spiegato. Alla fine di questo iter, sulla base delle risposte del soggetto, si è paventata la possibilità dell'intervento. Per cui, lungi anche da noi far polemiche, le rispondo che sappiamo benissimo che il nostro famigliare ha un tumore e comprendiamo la gravità del caso, non fosse altro che per il dolore che queste situazioni portano con sè e che perciò richiedono molta delicatezza.
Ci siamo sempre e solo affidati ai medici, dando loro la nostra fiducia.
Affermiamo con forza che non chiediamo alcuna certezza ma solo che, quella sinergia, di cui entrambi abbiamo parlato, ci porti a comprendere quale tra le scelte è la migliore per il nostro caro, quale potrebbe allungargli, se possibile, la sopravvivenza. Non chiediamo una guarigione, non abbiamo pretese di alcun tipo. Ciò che è stato da noi scritto nella precedende domanda, ripetiamo, e ci dispiaciamo se abbiamo trasmesso una diversa impressione, è stato scritto in totale buona fede, sulla base delle scelte degli specialisti a cui ci siamo affidati. Non si voleva sminuire la sua posizione, o confutarla, anzi la finalità era quella di poter trovare un altro punto di vista, in lei, altrettanto importante anche ai fini del confronto. Crediamo in quello che lei ci consiglia, ma siamo sicuri che chiunque concorderebbe con noi, nel dire che si è creata una situazione di dubbio (specialmente dopo l'asserzione dell'oncologo) che crea intorno a noi un clima di solitudine e di incomprensione. Lei ha concordato con noi che è il quadro clinico del paziente che lo espone a più rischi, rispetto ad un soggetto che non presenti le sue problematiche. Infine ci chiediamo, perchè il nostro chirurgo toracico, solo a titolo di domanda e non a titolo di critica, non abbia anch'esso prescritto, prima dell'intervento, quegli esami importantissimi invece da lei proposti che noi provvediamo ad eseguire. Sperando che possa arrivare un messaggio di fiducia e non, in alcun modo, di critica, ma di sano confronto, di posizioni che ripetiamo, ci limitiamo solamente a riportare. Abbiamo pieno rispetto nei confronti del suo punto di vista e lo seguiremo, concordando con lei che la cosa più importante in questi momenti, non siano le polemiche, ma la vita di un essere umano.
[#5] dopo  
Dr. Daniele Bonora Ottoni
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Egregio Utente

è molto difficile valutare la clinica di un paziente, dare consigli diagnostici e soprattutto porre o meno indicazione chirurgica, in un caso così complesso, attraverso le pagine di questo , se pur utillisimo, forum

appunto perchè si è creata una situazione di dubbio e un clima di incomprensione, preferirei continuare, se lei lo ritiene opportuno, l'approfondimento in privato

penso che possa tranquillamente accedere ai miei dati personali e ai miei recapiti