Utente 283XXX
Buongiorno;
di recente sono stato sottoposto a colectomia subtotale (rimosso l'intero colon), e oggi mi è pervenuta la diagnosi istologica. Volevo sapere da voi, se dai dati indicati in questo istologico, è veramente possibile arrivare a una diagnosi e soprattutto per quale motivo. Siccome questa diagnosi è per me molto importante perché andrà a influire sul percorso chirurgico, è per me molto importante sapere se questo esame è stato fatto in maniera rigorosa e non lascia margine a dubbio alcuno, o se non fosse il caso di avere un secondo parere. Grazie in anticipo per i pareri che vorrete darmi!

Quesito diagnostico:

RCU? M. Crohn? Colite indeterminata?


Descrizione macroscopica:

tratto di grosso intestino della lunghezza di cm 52. All'apertura il colon mostra estese aree ulcerate rossastre alternate con aree brunastra, con appiattimento della mucosa con occasionale aspetto ad acciottolato. In continuità con colon è omento di cm 21. Si reperisce inoltre appendice di cm 4,5 con sierosa liscia e lucente.
A: margine prossimale
B: margine distale
C: appendice ciecale
D: linfonodi periviscerali
E: omento


Diagnosi istopatologica:

parete del grosso intestino focalmente ulcerata con moderata flogosi cronica attiva, prevalentemente in sede di mucosa e sottomucosa, focalmente transmurale, ad impronta follicolare, ipertrofia della tonaca muscolare, aree di congestione vascolare e dissociazione emorragica e focale deplezione mucipara. *ometto la diagnosi*

A-B) Il quadro infiammatorio interessa i margini di resezione
C) Appendice ciecale con moderata flogosi cronica attiva in sede di mucosa co associati rari elementi gigantocellulari
D) Iperplasia reattiva in linfonodi (14 reperiti)
E) Omento

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[#1] dopo  
Dr. Francesco Quatraro
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Lei dice
<<colectomia subtotale (rimosso l'intero colon)>>,
ma se fosse stato rimosso l'intero colon si parlerebbe di colectomia totale.

La descrizione istologica che lei riporta, associata a quella macrospica, depone per una colopatia ulcerativa, come è tipico nelle MICI (o IBD, acronimo inglese),

ma i dati da lei riportati non sono, a mio avviso, sufficientemente ampi per un corretto orientamento on-line.

Come saprà l’esame istologico non sempre è, da solo, sufficiente a fare distinzione fra le varie forme di IBD, ad es. non sempre è possibile differenziare tra una Colite di Crohn ed una rettocolite ulcerosa (RCU).

Spesso si deve giungere alla diagnosi mettendo insieme le informazioni fornite dalla clinica, dagli esami di laboratorio e dalle indagini strumentali (endoscopia, RX, RMN, etc.).

Nonostante questo in alcuni casi la esatta definizione del tipo di MICI può rimanere in bilico per diverso tempo.

La inviterei a far valutare la sua intera documentazione clinica "de visu" da un gastroenterologo,
per una ragionata ed approfondita opinione.


Cordialmente
[#2] dopo  
Utente 283XXX

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Egregio dottore, dettaglio un attimino i motivi della mia richiesta.
Da 13 anni soffro di questa IBD, e ho fatto in tutto 4 colonscopie, più, ovviamente, il percorso gastroenterologico e da quest'anno chirurgico, e ovviamente il mio gastroenterologo, di cui mi fido, conosce bene la mia storia clinica.

Il punto, è che ho l'impressione che gli anatomo-patologi, e soprattutto quest'ultimo, che aveva il mio intero colon a disposizione (avevo scritto erroneamente colectomia subtotale), hanno dato risposte che non mi hanno soddisfatto. Io speravo che quest'ultima fosse una diagnosi dirimente, ma invece mi è stata restituita l'ennesima diagnosi, solamente, di compatibilità, suffragata, a dire dell'anatomo patologo, dal mio "storico clinico".

Ecco perché, ho voluto "nascondere" la diagnosi del mio anatomopatologo. Ritengo troppo semplicistico dare una diagnosi di "compatibilità" sulla base di precedenti pareri (mai del tutto dirimenti), giocando in maniera forse inconsapevole sulla vita di persone, che da queste diagnosi potrebbero vedere la propria vita cambiata notevolmente, in meglio o in peggio.

E il fatto che lei sulla base di questo istologico, parli di "colopatia ulcerativa", mi permetta di dirlo, corrobora i miei dubbi e i miei timori.
Sono sconvolto, avevo già deciso di richiedere una consulenza istologica, ma la sua risposta mi ha assolutamente convinto che sia assolutamente indicato farlo. Infatti il mio quadro clinico è del tutto compatibile (questa volta lo uso io, questo aggettivo) con "colopatia ulcerativa", e mi creda, mi sono documentato per affermare questo, e non c'è un sintomo clinico che sia uno, in 13 anni, che mi abbia mai portato a pensare di avere il Crohn. C'è solo la parola, peraltro fortemente dubbiosa, di alcuni endoscopisti e anatomo patologi.
[#3] dopo  
Dr. Francesco Quatraro
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Purtroppo, come saprà, e come le ho scritto,

è possibile e non deve per nulla meravigliare se

"la esatta definizione del tipo di MICI può rimanere in bilico per diverso tempo."


Ovviamente lei è libero e legittimato a richiedere ulteriori consulti,

che, a mio modo di vedere, dovranno basarsi su un'attento studio della intera documentazione clinica


Cordialmente
[#4] dopo  
Utente 283XXX

Iscritto dal 2012
Dottore, io, che non sono laureato, ho letto vari studi anche eminenti (in lingua inglese e italiana) in cui viene esplicitamente negata la possibilità che esista una "colite indeterminata", e quest'ultima definizione debba essere usata solo quando il campionamento bioptico da colonscopia è insufficiente, o in caso di pezzi operatori derivati da coliti fulminanti, perché l'infiammazione sarebbe tale da avere dei dubbi.

Invece, si esorta gli anatomo-patologi a esprimere una diagnosi netta quando hanno a disposizione l'intero colon, ed era anche la convinzione del mio gastroenterologo e del mio chirurgo, e da qui nasce la mia delusione.

Capisco che in un 10% di casi, secondo una certa letteratura, non si arriva comunque a fare una diagnosi certa, ma che almeno lo si scriva e si scriva chiaramente "colite indeterminata".

Scrivere, dopo aver avuto la possibilità di visionare un intero colon, che si è di fronte a un "quadro compatibile con Crohn, anche considerando la storia clinica" (e quale sarebbe? Costui per caso mi conosce? O forse avrà visionato le vecchie colonscopie e i vecchi istologici per dire questo?) mi sembra grave, allarmante, e deprimente, al limite della professionalità che un medico dovrebbe avere. Chi mi impedisce di pensare che costui, non conoscendo le discriminanti chirurgiche e gastroenterologiche della sua diagnosi, che invece sono, quelle sì, nette, e in certi casi, irreversibili, abbia sottovalutato il mio caso? Che non abbia posto particolare attenzione, che non mi abbia dedicato sufficiente tempo, per fare una diagnosi di certezza?

Sono veramente costernato.

Se lei mi ha parlato, e nessuno finora l'ha smentita, di colite ulcerosa, sulla base di quell'istologico, io le posso rispondere che in vita mia, in 13 anni di malattia, non ho mai avuto una fistola, un ascesso, e che mai un solo millimetro del mio intestino tenue è stato malato; che non ho mai avuto manifestazioni perianali, stenosi, e che il mio colon e il mio retto sono sempre stati infiammati dal primo all'ultimo millimetro, eccezion fatta nei primi mesi di malattia, quando probabilmente lo era solo il retto (vedevo delle striature rosse nelle feci); ecco il mio decorso clinico, su cui, per qualche motivo a me ignoto, l'anatomopatologo si esprime come "Crohn compatibile";

e mi creda, io non ho paura di avere il Crohn; se Crohn è, trattiamolo da Crohn. Anzi, di fronte a una diagnosi netta, giustificata e competente (e cioé, non "compatibile con Crohn anche considerando la situazione clinica") di Crohn, sarei parecchio tranquillo e proseguirei il mio percorso senza queste ansie e angosce che una diagnosi che vedo così superficiale mi pone.
[#5] dopo  
Dr. Francesco Quatraro
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A questo punto potrà utilmente essere il suo gastroenterologo,

di cui ha detto di avere piena fiducia,

a fare da raccordo clinico e diagnostico, con le varie professionalità in gioco (chirurgo, anatomopatologo e gastroenterologo).
[#6] dopo  
Utente 283XXX

Iscritto dal 2012
Dottore, vorrei porle una domanda, secondo lei, un gastroenterologo, è tenuto a interpretare anch'egli gli istologici che arrivano, oppure deve fare riferimento alla diagnosi che dà il patologo (o, come nel mio caso, in quattro casi su quattro, diagnosi di "compatibilità") senza ulteriori dubbi/congetture? In altre parole, lei, da gastroenterologo, come agirebbe nel mio caso, trovandosi davanti a una diagnosi di questo tipo, è tenendo conto di quanto le ho detto sulla mia situazione clinica (ho fatto svariati esami, endoscopici, ecografie, risonanze magnetiche, e sempre ne è uscito quanto ho detto, gli unici esami che ho sempre fatto fatica a capire, per mia ignoranza e per il linguaggio non alla mia portata, sono proprio quelli istologici)?

Ho detto di fidarmi del mio gastroenterologo, poiché mi ha sempre detto che, a livello terapeutico, e credo sia corretto, le opzioni sono le medesime, o quasi, soprattutto nel caso di pancolite; infatti ho fatto la classica piramide terapeutica (mesalazina, prednisone, azatioprina, humira, methotrexate) e a quanto ne so, le stesse opzioni valgono per la RCU.

Quindi, fino ad oggi, il problema diagnostico è sempre stato ridimensionato, e io stesso non me ne sono fatto un grande cruccio.

Arrivati però alla chirurgia, essi (gastroenterologo e chirurgo), vista l'incertezza diagnostica, mi hanno proposto una colectomia, con annesso istologico del colon, in maniera tale da programmare la seconda operazione, che potrà essere o la ileorettoanastomosi (caso di Crohn), o la ileo-pouch-ano anastomosi (caso di rettocolite); essi mi hanno assicurato che la diagnosi istologica avrebbe dopo l'operazione messo una parola fine alle incertezze.

Adesso, però, ancora non ho discusso di QUESTA diagnosi ("Quadro compatibile con Malattia di Crohn, anche in considerazione del quadro clinico pregresso") con il mio gastroenterologo, né con il chirurgo. Quindi, non posso sapere loro come interpreteranno questa diagnosi. Quello che ho visto finora, è che il gastroenterologo e il chirurgo hanno posto grande fiducia all'anatomia patologica dell'ospedale in cui operano, quindi posso pensare che faranno fatica a mettere in dubbio quella diagnosi.
[#7] dopo  
Dr. Francesco Quatraro
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Lei dice, riferendosi all'anatomopatologo,
<<... mi sembra grave, allarmante, e deprimente, al limite della professionalità che un medico ... >>,
pertanto, rifacendomi alla mia replica #3,
mi permetta di non essere d'accordo ritenendole ingiuste parole, poichè non ritenego il collega meritevole delle sue lamentazioni,
in quanto ha refertato quello che i vetrini gli hanno consentito di osservare.

La indicazione alla colectomia
(resta il dubbio se totale o subtotale, in quanto per poter confezionare una ileo-retto vuol dire che il retto è stato conservato)
non è stata posta dall'anatomopatologo ma ovviamente, da quanto riferisce, dal suo gastroenterologo e dal chirurgo,
con i quali, lei dice, <<ancora non ho discusso di QUESTA diagnosi>>.

Infine non mi è possibile, per ovvi e comprensibili motivi,
esprimere quali sarebbero state le mie scelte sulle indicazioni che le sono state date,
non per diniego, nè per altro,
ma per il semplice fatto che una sintesi on-line, quale quella da lei rappresentata,
non è sufficiente se non ad esprimere alcuni orientamenti ed alcune osservazioni come quelle che le ho esposto.
[#8] dopo  
Utente 283XXX

Iscritto dal 2012
Scusi dottore, ma se avessi voluto fare intendere che mi avevano tolto il retto avrei dovuto dire, per quanto ne so, "proctocolectomia"; è vero però, che da qualche parte, si indica "colectomia subtotale" per indicare la rimozione dell'intero colon con il solo mantenimento del retto, ecco perché avevo scritto così nel primo post. Ma penso sia corretto nel mio caso dire "colectomia totale"; per il resto, non credo ci sia molto da aggiungere. La mia delusione deriva dal fatto che in poche righe è stata liquidata una diagnosi identica a quelle precedenti (per identica non dico la malattia in sé, ma l'incertezza che viene dimostrata) a fronte di un intero colon a disposizione; ho deciso di chiedere in questa sezione un parere agli anatomopatologi presenti proprio per capire se a loro giudizio avrei dovuto accettare con tranquillità una diagnosi di questo tipo; la sua consulenza, pur se misurata come giusto che sia, mi è stata comunque utilissima, perché in sostanza ho capito che è un bene chiedere un giudizio a chi, forse, ha un'esperienza maggiore su questo tipo di malattie. Sono comunque rattristato perché adesso, credo, l'intero colon non esista più, e quindi si avranno a disposizione soltanto le parti conservate nei vetrini. Spero, perlomeno, che siano state fatte delle fotografie per una valutazione macroscopica, e soprattutto che quello che ho, il risultato di 3 colonscopie e di una colectomia, sia sufficiente per capire.
[#9] dopo  
Dr. Francesco Quatraro
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Voglio rassicurarla
sul fatto che nessun medico esprime un referto senza attenta ponderazione poichè sa benissimo che da esso possono/devono discendere delle scelte conseguenti.

Nel caso specifico glielo confermo da gastroenterologo-endoscopista digestivo,
che tutti i giorni deve esprimere un referto macroscopico che sarà utile all'istopatologo, come poi avviene viceversa.

Pertanto, a mio avviso, non vi sono i presupposti per i quali non si debba prendere atto, se non con assoluto rispetto, di quanto ha scritto e controfirmato il suo istopatologo,

Nè, se fossi io il refertante, troverei nulla in contrario acchè lei, per una sua necessità interiore, acquisisca altri pareri, magari dopo essersi confrontato con chi ha posto l'indicazione chirurgica.