Utente 287XXX
25 gennaio 2013 - Mia madre 82 anni è in rianimazione da 15 gennaio dopo intervento per sostituzione valvola mitralica. L'intervento è stato giudicato riuscito. Al risveglio era cosciente e sembrava progredire normalmente. Il giorno successivo sebbene sveglia ha dato evidenti segni di confusione mentale con una certa aggressività nei dialoghi. Successivamente più sedata, ha recuperato parzialmente lucidità ma ha ridotto la capacità di esprimersi. E' stata intubata per incapacità respiratoria ed è stato collegato un pace maker temporaneo. Un tentativo di staccare il respiratore non è andato a buon fine. Nel frattempo sebbene sembra che le altre funzioni vitali siano soddisfacenti la capacità di interagire durante le visite dei parenti si è ridotta gradualmente. Oggi riesce appena ad aprire gli occhi e non so dire se possa riconoscere chi la va a trovare. Sebbene ci è stato detto che la situazione si sia stabilizzata non ci sono stati segni chiari di recupero che lascino ben sperare. Da quanto dicono i medici la capacità di ventilazione del cuore è il problema principale. Una situazione di questo tipo chiaramente non può protrarsi a lungo. Sicuramente l'equipe di medici che segue mia madre sta facendo il massimo ma devo sapere se esistono altre strade da tentare? Ci sono altre possibilità anche sperimentali? Ringrazio anticipatamente per un pronto riscontro e sono a disposizione per ogni approfondimento. Saluti.

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[#1] dopo  
Dr. Stelio Alvino
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Buongiorno, capisco la sua naturale apprensione di figlio ma situazioni come quella descritta sono purtroppo abbastanza frequenti non solo nelle terapie intensive ma anche in altri reparti dove l'anziano sia costretto ad un ricovero prolungato o a un intervento chirurgico.
Spesso queste condizioni "stressanti" per il paziente avanti con gli anni possono destabilizzare situazioni di labile e precario equilibrio psichico, le funzioni cognitive, quelle ideo-motorie e della parola possono precipitare in breve tempo e inaspettatamente.
La situazione da lei descritta potrebbe essere legata anche all'insorgenza di una complicanza respiratoria e quindi di ossigenazione cerebrale che ha imposto la re-intubazione di sua madre e ovviamente una ulteriore sedazione per la tolleranza del tubo che a questa età non è certo scevra di complicazioni soprattutto per quello che riguarda le funzioni cerebrali.
Lei scrive:" ...la capacità di ventilazione del cuore è il problema principale..." In realtà non è il cuore a ventilare ma i polmoni ecco il perchè della mia ipotesi. O il cuore non "pompa" per deficit insorti nel post operatorio (ma non sappiamo come fossero le condizioni cardiache di sua madre prima dell'intervento) o sono i polmoni a non ventilare adeguatamente per l'insorgenza di un problema puramente respiratorio. In ogni caso la conseguenza è quasi simile e ha richiesto l'intubazione.
Direi, anche se non conosciamo la situazione clinica reale della paziente, che l'operato dei Colleghi della terapia intensiva sia quello corretto. Aggiungerei che probabilmente non potendo sostenere il tubo per molto tempo possa essere utile tracheostomizzarla in maniera tale da non doverla più tenere sedata e permetterle, se possibile, uno svezzamento dal ventilatore. Non le scrivo di una procedura particolare ma di un trattamento routinario in una Rianimazione. Azzardo però dei tempi non particolarmente brevi e che possono risentire in ogni momento di qualsiasi piccola complicanza che dovesse insorgere, possibile in un malato così delicato.
Spero di essere stato chiaro ma non esiti a scrivere se ne ha necessità.
Cordiali saluti
[#2] dopo  
Utente 287XXX

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La ringrazio sinceramente
[#3] dopo  
Utente 287XXX

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Salve Dott. Alvino,
ritorno sulle condizioni di mia madre a più di 5 settimane dall'intervento.
E' rimasta per 4 settimane in Rianìmazione e dopo esserle stata praticata una tracheotomia è stata gradualmente svezzata ed è stata scollegata da respiratori con un graduale miglioramento. All'inizio della scorsa settimana è stata trasferita in Subintensiva dove sembrava stesse ulteriormente migliorando. Si sono verificati pero problemi respiratori ed oggi è stata nuovamente trasferita in Rianimazione. I medici dicono a titolo cautelativo per alleggerire e monitorare meglio la respirazione. Da quello che ci dicono l'attività cardiaca sembra stabilizzata e le è stato impiantato un pace-maker.
Permane questo problema resiratorio dovuto alla funzionalità dei polmoni. Nei giorni scorsi fra l'altro è stata spesso disturbata dalla presenza di catarro. Vorrei capire se bisognerrebbe consultare uno specialista per il problema polmonare e se ci sono altre vie da percorrere. Eventualmente potrebbe indicarmi dei centri specializzati?

D'altro canto mia madre ha riacquistato lucidità e riusciamo a comunicare prima per iscritto e recentemente anche a livello orale, per quanto possibile dovuto alla tracheotomia. Quello che mi preoccupa è comunque il suo stato d'animo forse dovuto alla lunga degenza ed al fatto che ormai passa gran parte della giornata svegllia ma praticamente immobile. Non vorrei che questo venga a rallentare il recupero.
La ringrazio per l'attenzione.
[#4] dopo  
Dr. Stelio Alvino
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Buongiorno, l'eventualità di difficoltà respiratorie, polmoniti, ecc. sono abbastanza frequenti in pazienti come sua madre. E probabilmente, uso il condizionale perchè non conosco a distanza le problematiche di base e l'andamento clinico nello specifico di queste settimane, il decorso risentirebbe soprattutto di complicanze di tipo respiratorio.
Però il corretto trattamento di tracheostomizzazione che ha subito la paziente permette sia di proteggere le vie respiratorie permettendo a sua madre di ventilare e di essere contemporaneamente sveglia sia di ridurre il lavoro respiratorio muscolare che per questi pazienti non è poco.
Non ritengo affatto necessario dover consultare uno specialista pneumologo perchè i rianimatori per il loro quotidiano lavoro sulle vie aeree e sull'attività respiratoria hanno una profonda conoscenza internistica delle problematiche pneumologiche. Da ciò che descrive inoltre mi sembra che a sua madre non stiano a mancare le cure e le attenzioni necessarie ad una paziente così delicata. Come già scritto nella prima consulenza del 26/01 al penultimo capoverso, purtroppo i tempi sono lunghi e ci vuole pazienza. Un consiglio però che posso darle è quello che, limitatamente ai brevi periodi di visita che vi permettono, siate vicini a lei comunicando estremo ottimismo nella ripresa e col sorriso sempre presente. Solo dopo la completa stabilizzazione si potrà pensare di trasferirla in una struttura di riabilitazione respiratoria dove si prenderà in esame l'eventualità di rimuovere la cannula tracheale.
Cordiali saluti
[#5] dopo  
Utente 287XXX

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Salv Dott. Alvino,
purtroppo la situazione sembra stia precipitando.
Dopo il ritorno in rianimazione dovuto all'impossibilità in subintensiva di gestire le cannule collegate attraverso tracheostomia l'attività respiratoria non ha avuto miglioramenti.
Successivamente - due settimane fa - mia madre è stata operata di urgenza per una diverticolite che ha ulteriormente complicato il quadro però a detta dei medici l'intervente è stato superato.
Secondo i medici si trova in una situiazione di ARDS, la situazione è stazionaria ma non si apprezzano significativi miglioramenti e negli ultimi giorni sembra prevalere un notevole pessimismo. Sebbene non venga escluso un recupero -anche se in tempi molto lunghi- la situazione di stazionarietà non lascia ben sperare. Attualmente mia madre è collegata ad un respiratore, con un carico crescente; è quasi sempre sedata e mi sembra non si faccia altro che attendere un miglioramento che probabilmente non verrà mai. Ho sentito dire che una posizione prona del paziente anzichè supina possa aiutare. Esistono cure particolari anche sperimentali, in particolare l'utilizzo di Surfattanti naturali? C'è qualcos'altro si possa tentare?
La ringrazio anticipatamente per l'attenzione.
[#6] dopo  
Dr. Stelio Alvino
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Buonasera, purtroppo questa complicanza non ci voleva. Sicuramente sua madre era portatrice anche di una diverticolosi del colon complicatasi in questo periodo di degenza ospedaliera.
Così come l'A.R.D.S. (Acute Respiratory Distress Syndrome) che è una complicanza respiratoria multifattoriale che alcune volte si vede in pazienti ricoverati in rianimazione di una certa complessità.
La terapia ventilatoria si rende necessaria, così come quella farmacologica anche se non da certezza di risultati (cortisone, surfactanti ecc. ecc.) Molto importante è certamente il contenimento di un eventuale sepsi con una terapia antibiotica mirata, l'accuratissima impostazione della ventilazione meccanica, peraltro fondamentale, per preservare comunque gli alveoli polmonari da ulteriore danno barotraumatico. Il posizionamento "prono" del paziente con A.R.D.S. non sempre da i risultati sperati e comunque penso che mal si concilii con i drenaggi e la ferita dovuta al recente intervento (soprattutto se fatto per via laparotomica).
Capisco e comprendo il pessimismo dei Colleghi e la sua naturale apprensione, ma sono fiducioso del fatto che in un reparto di Rianimazione si faccia routinariamente tutto quello che attualmente le conoscenze permettono. Dovremo riaggiornarci, se vuole, quasi quotidianamente per valutare l'andamento ed esprimere ulteriori pareri. Non esiti a ricontattarci.
A presto.
[#7] dopo  
Utente 287XXX

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La ringrazio per la sua attenzione
[#8] dopo  
Utente 287XXX

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Salve Dott. Alvino,
purtroppo la situazione sta precipitando. Onestamente non so piu cosa fare. Il centro dove si trova ricoverata mia madre gode di buona fama ma la realtà è che in due mesi di ricovero non mi sembra che ci siano state azioni decise e forse è stata sottovalutata la gravità tanto che fino a pochi giorni fa si pensava il trasferimento in un centro meno specializzato che curasse soprattutto lo svezzamento respiratorio.
Vorrei coinvolgere uno specialista in pneumologia per tentare qualcosa. Che ne pensa?
Grazie per la sua attenzione.
[#9] dopo  
Dr. Stelio Alvino
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Buonasera, mi dispiace per l'evolversi degli eventi. Se pensa che il coinvolgimento di un consulente pneumologo possa in qualche modo rassicurarla sul fatto che nulla sia lasciato di intentato, non ritengo che vi siano elementi ostativi.
E sicuramente credo che anche i Colleghi della Rianimazione siano d'accordo e non pongano alcun ostacolo visto che al di sopra e prima di tutto c'è la vita di un Paziente. Glielo ripeto, per naturale propensione "specialistica" l' Anestesista-Rianimatore ha a che fare quasi sempre con pazienti che presentano problematiche respiratorie anzi spesso, nelle situazioni più gravi, per esperienza personale, sono proprio gli Pneumologi che chiamano noi in consulenza quando un paziente deve affrontare una terapia ventilatoria meccanica invasiva. Certo nel caso di ARDS conclamata non c'è da aspettarsi miglioramenti a breve-medio termine considerando che purtroppo è una complicanza (nota) ma gravata anche da un certo indice di mortalità nonostante la terapia. E' quella complicanza che in Rianimazione non si vorrebbe vedere mai. Quindi, ripeto, se la cosa può tranquillizzarla chiami uno Pneumologo di sua fiducia che possa direttamente valutare a letto del malato la situazione.
Noi siamo sempre qui comunque per qualsiasi ulteriore chiarimento.
Saluti