Utente 291XXX
Salve gentili Dottori, vi sottopongo il problema di cui soffre mio padre (un uomo di 72 anni) e che nella struttura ospedaliera dove è in cura non è riuscito a risolvere dopo due interventi.
In pratica per una patologia “FA permanente” ,BBS ed una Extrasistolia ventricolare semplice e complessa i medici dopo alcuni anni di rinvii, a Giugno del 2012 decidono di impiantare a mio padre un PM biventricolare della Boston.
L'intervento non porta ai risultati insperati, infatti ci spiegano che il mio papà “è fatto strano” e che si ritrova delle vene molto strette non permettendo quindi, l'impianto dell'elettrocatetere ventricolare sinistro. Cinque giorni dopo il primo intervento, i dottori riprovano a riposizionare il catetere sinistro, ma dopo innumerevoli tentativi dicono che l'unica vena disponibile su cui è stato posizionato il catetere è comunque lontana per poter stimolare in modo opportuno il ventricolo sinistro, o meglio tutte le volte che provano ad “accendere” il catetere sul ventricolo sinistro per stimolarlo in maniera ottimale, mio padre sente un fastidio fortissimo sotto il diaframma e quindi si vedono costretti a disattivarlo. I dottori alle dimissione ci dicono di non preoccuparci e che anche con un solo catetere attivo (quello destro), mio padre avrebbe avuto una buona qualità di vita e che la loro speranza era che il catetere sinistro con il tempo calcificandosi nella vena dove è alloggiato, permettesse di stimolare l'atrio sinistro del cuore senza causare i forti fastidi dovuti al passaggio molto vicino al diaframma. In caso di fallimento ci spiegavano, avrebbero riprovato il riposizionamento del catetere sinistro, ma l'intervento lo prospettavano fra qualche anno e comunque anche con il solo catetere destro attivo avevano notato la regolarizzazione della bradi aritmia e il ripristino del buon funzionamento del cuore.
Adesso il problema e che dopo un controllo di routine fatto a Gennaio c.a., i dottori dicono che l'atrio ventricolare sinistro sta collassando perchè non stimolato e l'elettrocardiogramma evidenzia un calo della FE attualmente al 35–40 % contro un 60% di funzione sistolica che mio padre aveva conservato nel tempo.
Una cosa che ci ha lasciato un po' perplessi dopo l'ECG è il commento di un dottore a mio padre, "Signor T...... ma lei come si sente?"
Quindi adesso non si può più aspettare e ci comunicano che vogliono intervenire, a Luglio di quest'anno, per riposizionare il catetere sinistro in quanto non è possibile rimandare visto il quadro clinico. Vorrebbero passare stavolta (se non ho capito male) da sotto il costato, posizionando il catetere vicino al ventricolo sinistro ma al di fuori del reticolo venoso, visto il problema di vene anomale di cui è dotato mio padre..
Per favore ho bisogno di un consiglio sul da farsi. Lasciarlo nella struttura in Campania dove risiede mio papà o portarlo in un centro altamente specializzato negli impianti di PM? Ho letto in rete che Pisa sarebbe all'avanguardia in Italia.
Grazie

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[#1] dopo  
Dr. Mariano Rillo
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Da quanto lei riporta mi sembra di aver capito che il compenso emodinamico è peggiorato dopo l'impianto del device (ma è PM o un ICD ?). Ora l'altra cosa che mi preme sapere è se per caso oltre all'impianto non sia stata eseguita anche un'ablazione transcatetere del nodo AV per "regolarizzare" i battiti secondari alla fibrillazione atriale permanente. In ogni caso la stimolazione elettrica monocameraleossia del solo ventricolo destro, operata dal pacemaker che non può essere utilizzato in modalità biventricolare (per la stimolazione diaframmatica che le hanno detto), può peggiorare il quadro emodinamico perchè crea alterazioni della sincronia ventricolare (è il motivo per il quale i colleghi hanno tentato la resincronizzazione ottenibile con il catetere a sx), cosa che deve essere accaduta a suo padre. Sicuramente a questo punto occorre cercare di stimolare il ventricolo sinistro (tantopiù se è stata effettuata anche l'ablazione del nodo e quindi il cuore di suo padre può essere diventato "pacemaker-dipendente"). Se non si può procedere per via venosa percutanea l'unica possibilità è un impianto mediante intervento chirurgico classico. Per il centro se quello in questione è rappresentato dagli Spetali Civili di Brescia, è un ospedale importante, con esperienza degli operatori, al pari di altri centri di eccellenza nazionali.
Cordialità
[#2] dopo  
Utente 291XXX

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Salve dottore, la volevo inanzitutto ringraziare per il celere consulto.
Mio padre ha impiantato un PM atrio-biventricolare marca Boston modello Invive (le leggo il referto postoperatorio). Spero nel proseguire la lettura dello stesso lei possa trovare risposta all'altra sua domanda inerente l'ablazione transcatetere del nodo AV.
Leggo testualmente il passaggio inerente l'operazione:
"Si isola la vena cefalica sn e si introduce un catetere ventricolare a vite che si posiziona sul setto interventricolare alto.
Si punge a cielo scoperto la vena succlavia sn in due punti per l'introduzione degli altri cateteri.
Si posiziona il catetere atriale in auricola DX.
Si introduce il sistema per l'incannulazione del seno coronarico.
Si inbercia il seno coronarico e si pratica iniezione a mezzo di contrasto.Si evidenziano: un ramo posteriore (vena cardiaca media) ed un ramo anteriore.
Si introduce il catetere e si reperta una piccola collaterale laterale. In tale sede il catetere presenta buoni parametri di stimolazione, ma la posizione non è stabile ed è rapidamente persa. Si riposiziona il catetere sinistro nel ramo anteriore ottenendo buona stabilità del catetere e parametri di stimolazione accettabili. Verifica della stabilita e connessione con lo stimolatore che viene posizionato nella tasca sottocutanea." Poi vi è una finestra descrittiva dei parametri all'impianto e materiali utilizzati.
Nel secondo intervento qualche giorno dopo per riposizionare il catetere sinistro si legge la diagnosi:
"Malfunzionamento elettrocatetere ventricolare sinistro in soggetto sottoposto a rente impianto CRT-P.
Intervento :Reimpianto.
Dopo alcuni tentativi infruttuosi di riposizionamento del catetere, si estrae il catetere (Boston Easytrak2 mod 4542) e si effettua puntura transcutanea di vena succlavia per inserimento di sistema di cannulazione del seno coronarico.
La venografia evidenzia un sottile ramo anterolaterale non approcciabile e un ramo post-laterale nel quale si avanza nuovo elettrocatetere il cui estremo distale si stabilizza in regione media.
Verifica della stabilità e dei parametri con connessione allo stimolatore".
Segue finestra descrittiva dei parametri all'impianto e materiali utilizzati. (noto soltanto la sostituzione del catetere sn da "Boston Easytrak2" a "Boston Acuity Steerable").
Il decorso clinico, di qualche giorno dopo l'intervento cita testualmente che in data 21 giugno intervento di CRT-P. Per malfunzione di catetere ventricolare sinistro è stato sottoposto in data 26 giugno a reimpianto di catetere in seno coronarico. Per le alte soglie di stimolazione a sinistra associate a stimolazione frenica è stato riprogrammato in VVI con solo pacing VDX.
Arrivo alla descrizione dell'ultima visita di controllo di gennaio c.a. dove i dottori descrivono:
" Cardiopatia ipertensiva con conservata funzione sistolica (FE 60%) complicata da FA cronica a bassa risposta ventricolare.
A giugno impianto PM biventricolare con riposizionamento di catetere sinistro (per sposizionamento) e successiva comparsa di stimolazione frenica che ha necessitato la disattivazione della stimolazione sinistra.
Carica buona
ADX: P 2.4 mV - IMP 653 Ohm - soglia NR per FA
VDX: R ND per bassa FC - Imp 499 Ohm - soglia 0.9V/0.4
Vsx: con uscita a 2.0V/2.0ms presenza di stimolazione frenica in assenza di cattura.
Stimolazione Vdx 92%.
L'elettrocardiogramma di oggi evidenzia riduzione della FE: attualmente 35-40% (vs60%). IM ed IA di grado lieve. Vdx normocinetico. PAPs 35mmHg.
Lamenta dispnea per sforzi di media entità.
ECG: FA con rvm di 97 bpm (stimolato in mod VVI) ed interrotto da occasionali BEV.
Esegua TC torace senza mdc in previsione di impianto catetere epicardico per via toracoscopica.
Prossimo controllo Pm Agosto 2013.
Questo è quanto in mio possesso le posso riferire dottore.
Mi deve scusare se le ho riportato tutta la fredda cronologia dell'intervento, ma non riuscivo a comprendere i termici tecnici e quindi rispondere alle sue domande.
Spero le possano essere d'aiuto per consigliarmi se devo valutare la possibilità di far seguire mio padre da altra equipe vista anche la gravità della situazione.
Un ultima cosa, io vivo a Brescia e le scrivo da questa provincia.
Mio padre è residente a Napoli ed è stato seguito da una struttura del posto che a quanto posso sapere è anche di riferimento per la regione Campania sulla Cardiologia.
Io ho pensato a piu volte agli Spedali Civili e se lei mi conferma che è al pari di altri centri di eccellenza nazionale, il prossimo passo sarà quello di convincere mio padre a farsi un viaggetto.
La ringrazio ancora per il tempo e la disponibilità.
A presto.
[#3] dopo  
Dr. Mariano Rillo
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Il quadro ora è alquanto più chiaro...Personalmente forse avrei optato prima dell'impianto diun PM-biventricolare per un tentativo di ablazione della fibrillazione atriale per cercare di trattare il problema a monte....ciononostante comprendo le motivazioni che hanno indotto i colleghi ad optare per l'impianto del PM. Il primo impianto mi lascia perplesso (non si posiziona il catetere in un ramo anteriore del senocoronarico...). Il secondo è stato eseguito più correttamente e il catetere sinistro è stato posizionato in un ramo posterolaterale, ma se le soglie attuali determinano la stimolazione diaframmatica, molto probabilmente la davano già durante l'intervento...
Ora il peggioramento di suo padre è sicuramente dovuto alla stimolazione ventricolare destra per il mancato funzionamento del catetere sinistro...
In questi casi, se non è possibile fare altro, occorrerà posizionare il catetere a sinistra con l'intervento chirurgico classico (la minitoracotomia) e non attraverso le vene...E' però importante che questo venga fatto, a mio giudizio, se si vuole migliorare la situazione...
Se tutto andrà bene in un secondo momento si potrà valutare la necessità di eseguire l'ablazione del nodo AV per via venosa, visto che sembra che al momento non è ancora stata eseguita...
Cordiali saluti
[#4] dopo  
Utente 291XXX

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Bene dottore, la ringrazio. Mi ha chiarito le idee riguardo a quello che è stato fatto a mio padre nei due interventi.
Credo che forse le cose sarebbero potute andare meglio. Adesso non è per essere polemici, ma capirà la mia volontà di portarlo in altra struttura per risolvere definitivamente il problema.
Un ultimo consiglio, lo dovrei portare a brescia come da lei già consigliato?
In Campania secondo lei c'è la possibilità di un medico/struttura altamente specializzati da far seguire il caso?
Mi permetto di chiederglielo anche in ragione di dove esercita.
Capirà che la mia preoccupazione adesso è trovare il posto giusto per risolvere il problema e donare un po' di serenità a mio padre.
Cordiali saluti.
[#5] dopo  
Dr. Mariano Rillo
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Personalmente ho lavorato per anni nel nord italia, sono stato a Trento, a Milano al S. Raffaele e anche a Brescia (centro Poliambulanza), alcuni anni fà...ma ho anche lavorato e lavoro nel sud italia (anche in Campania, essendo le mie radici di quella regione)....
Ci sono sicuramente centri di eccellenza sia al Nord che al Sud e quindi non mi sento di dirle che sia indispensabile che suo padre venga trattato in un Centro del nord....
forse il fatto che lei risiede a Brescia (se ho ben compreso) potrebbe essere un punto a favore poichè così lei potrebbe seguire suo padre direttamente e più da vicino...
Cordialità