Utente 300XXX
Buongiorno,
a seguito di occlusione retinica della vena centrale OS, 3 anni fa, mi sono sottoposto a sedute di laser e circa 7 Avastin. Il risultato era buono, nessun effetto collaterale, pressione sempre regolare. Ovviamente dopo un paio di mesi l'edema tornava al livello di prima (sono passato da 10/10 a circa 5-6/10 con Avastin).
A maggio 2012, ho provato Ozurdex. In via cautelativa mi hanno subito dato colliri per la pressione. Dopo circa 6 mesi, dopo un iniziale buon riscontro, l'edema era diventato molto importante (ben oltre il livello iniziale di 3 anni prima). Ho così eseguito il secondo Ozurdex a Gennaio 2013. Da allora, nonostante la terapia massima (travatan, pilocarpina, gombican, 3 diamox die), la pressione non è più controllabile (varia giornalmente tra i 25 e i 40) e l'occhio sano in concomitanza ha cominciato ad avere pressione alta (tra i 18 e 25). Nei 3 anni precedenti, semrpe controllato non ho mai riscontrato alcuna anomalia nel tono oculare. In merito all'occhio sano (10/10) i dottori dicono che probabilmente ero predisposto, ma la casualità mi sembra eccessiva.
Dopo aver girato diversi ospedali, mi è stato detto che l'unica opzione è effettuare trabeculectomia. Ad un controllo di settimana scorsa è stato accertato che, a distanza di 3 mesi dall'iniezione, la capsula di Ozurdex è ancora presente.
Mi hanno anche detto, che avendo una trombosi pregressa i rischi della trabeculectomia sono superiori alla norma.
Era stata prospettata anche una vitrectomia g25, ma nel caso poi l'edema dovesse ritornare capisco che potrei avere ulteriori problemi.
Il mio dubbio è questo, vorrei vedere se aspettando il totale assorbimento dell'ozurdex ci potesse essere un miglioramento, senza bisogno di intervento chirurgico. Lei cosa ne pensa? Ovviamente il nervo ottico è già intaccato anche a causa dell'OVCR, ma non capisco quanto potrebbe peggiorare aspettando ancora 1-2 mesi. E' possibile definire un tempo massimo con cui convivere con la pressione così alta?

Grazie mille.
[#1] dopo  
Dr. Luigi Marino
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1)mio dubbio è questo, vorrei vedere se aspettando il totale assorbimento dell'ozurdex ci potesse essere un miglioramento, senza bisogno di intervento chirurgico. Lei cosa ne pensa?
Risposta
teoricamente direi di si
aspettiamo il riassorbimento del farmaco e pi valutiamo quale chirurgia fare.
Ho eseguito molt trattamenti con Ozurdex e non ho mai riscontrato gli effetti collaterali cosi gravi come nel suo caso, per cu credo sinceramente anche io che lei abbia una certa disposizione, cioe' lei e' tra quei pazienti che definiamo RESPONDER ai cortisonici.
Poi valuterei la possibilita' eventualmente di inserire una valvola per abbassare la pressione, attualmente mi trovo molto bene con la molteno.
Oppure valutiamo la vitrectomia.
Ma ripeto parliamo in linea teorica, non avendo avuto la fortuna di visitarla.


E' possibile definire un tempo massimo con cui convivere con la pressione così alta?
risposta
tempo massimo no....certo piu' tempo passa e meno possibilita' abbiamo di recupero funzionale e visivo.


ma lei e' seguito in questo momento anche da un buon ematologo e cardiologo.
le occlusioni venose, soprattutto in giovane eta' sono legate a situazioni generali di cui l'occhio e' vittima.


UN MIO APPUNTO che trova su MEDICITALIA

Le occlusioni venose retiniche
L'occlusione venosa retinica è una condizione patologica oculare riscontrata più frequentemente nei pazienti di età superiore ai 60 anni, IPERTESI con disturbi cardiocircolatori e DIABETE MELLITO. Tra i fattori predisponenti vanno ricordati altresì il fumo, alcune anomalie della coagulazione, la deficienza di proteine C e S e la presenza di anticorpi anti-fosfolipidi. Tra i fattori predisponenti oculari sono invece importanti l'aumento di pressione intraoculare (glaucoma), l'ipermetropia, alcune malattie infiammatorie che sono causa di vasculiti retiniche (sarcoidosi, sindrome di Behçet), e rare anomalie congenite a carico della vena centrale della retina. Tale patologia può colpire la vena centrale retinica globalmente o solo un ramo di essa (la cosiddetta occlusione di branca). Vi sono notevoli affinità tra l'una e l'altra condizione dal punto di vista clinico, ma il decorso e la prognosi hanno caratteristiche differenti.

L'occlusione venosa di branca
L’occlusione venosa di branca (OBVR) colpisce in eguale misura i due sessi ed ha maggiore incidenza tra i 60 e i 70 anni di età.L'esordio è quasi sempre improvviso e il paziente lamenta un annebbiamento della vista più o meno marcato che spesso si accompagna a perdita di parte del campo visivo. L'esame del fondo oculare evidenzia la presenza di emorragie intraretiniche, più o meno diffuse in relazione alla maggiore o minore gravità dell'occlusione. Alle emorragie si accompagna la dilatazione dei vasi sanguigni e l'edema nella parte di retina interessata dall’occlusione. In alcuni casi l'occlusione è solo parziale ed al momento della comparsa dei sintomi sono presenti solo poche emorragie retiniche che aumentano in relazione alla progressiva occlusione del vaso. In caso di blocco totale i capillari cessano di funzionare e si occludono, determinando un'ischemia da deficit di irrorazione. Tre sono le complicanze di un'occlusione di branca capaci di determinare un deficit visivo:

E’ comunque indispensabile effettuare una fluorangiografia retinica, che ci permette di identificare chiaramente le alterazioni retiniche presenti e ci guida in un eventuale trattamento con il laser. Ad esempio, in caso di edema il laser è da riservarsi ai pazienti in cui la visione sia inferiore a 3/10, ed è inutile in caso di ischemia maculare.La proliferazione di vasi sanguigni anomali avviene in circa il 30-50% degli occhi con aree di assenza di perfusione capillare dopo una OBVR. Tale fenomeno si manifesta in genere dopo sei - dodici mesi dall'occlusione, ma talora anche dopo qualche anno; è una complicanza assai temibile, perché conduce di frequente ad emorragie intraoculari, con grave danno visivo. In caso di vasoproliferazione è necessario ricorrere al trattamento laser, il cui scopo è quello di distruggere i capillari anomali neoformati.In ogni caso, anche se l'acuità visiva centrale è ridotta dall'edema maculare e dalle emorragie, dopo circa sei mesi dall'esordio di una OBVR in circa il 50% degli occhi colpiti si sviluppano dei circoli collaterali che talora consentono un visus discreto.A tutt'oggi non esiste un trattamento medico per la OBVR. I farmaci antiaggreganti e anticoagulanti (eparina, dicumarolo) non hanno mostrato sicura efficacia né nella prevenzione della OBVR, né utilità nella gestione delle sue complicanze e vanno pertanto prescritti solo nei casi in cui siano presenti patologie di base che traggano utilità da tale terapia. L'occlusione della vena centrale della retina

Con tale termine si definisce l'occlusione della vena retinica nella sua porzione terminale, a livello del nervo ottico, ove raccoglie tutto il sangue proveniente dai capillari retinici .La maggioranza dei casi di OVCR possono essere classificati, in base all'aspetto clinico e alla prognosi, nelle forme seguenti:

- non ischemica

- ischemica

- dei giovani adulti

La forma non ischemica è di gran lunga la più comune e coinvolge circa il 75% dei casi.

Il paziente lamenta tipicamente una perdita più o meno grave dell'acuità visiva e l'esame del fondo oculare mostra la presenza di dilatazione e tortuosità di tutte le branche venose retiniche, di emorragie, di edema della testa del nervo ottico, associata o meno ad edema maculare. L'esame fluorangiografico conferma tali alterazioni, evidenziando la presenza di una buona perfusione capillare.

La prognosi è legata all’entità del danno iniziale, e si può avere un visus discreto. La causa del danno visivo è principalmente l'edema maculare, per il quale l'utilità del trattamento medico o laser è tuttora discussa.

La forma ischemica è meno comune ed è caratterizzata da una perdita alquanto grave dell'acuità visiva, ridotta nella maggior parte dei casi alla conta delle dita o poco più. L'esame del fondo oculare mostra, oltre alla tortuosità delle vene e alle emorragie diffuse, la presenza di marcata ischemia del nervo ottico e di emorragie localizzate specificamente a livello maculare. La fluoroangiografia è indispensabile per evidenziare le aree ischemiche, in cui è cioè assente la perfusione capillare. La prognosi è sfavorevole se non viene effettuato un trattamento laser, la cui finalità è quella di distruggere le aree ischemiche.

Se il trattamento non viene effettuato, circa il 50% dei pazienti svilupperà entro alcuni mesi dall'episodio originale un marcato aumento della pressione intraoculare, difficilmente controllabile con farmaci, con conseguente dolore oculare e addirittura rischio di perdita del bulbo oculare (glaucoma neovascolare).L'occlusione venosa del giovane adulto è una forma rara, caratterizzata da una diminuzione della capacità visiva, tipicamente più evidente nelle prime ore del mattino. Colpisce prevalentemente individui al di sotto dei 40 anni e costituisce probabilmente una forma diversa da quella che colpisce i soggetti più anziani.La causa è probabilmente da ricercarsi in un'anomalia congenita della vena centrale retinica, che favorisce alterazioni del flusso vascolare, o come conseguenza di un fatto infiammatorio.

Recentemente e' comparsa una strategia terapeutica nuova in campo oftalmologico: la possibilita' di iniettare un bolo, una particella di cortisone a lento rilascio all'interno della cavita' vitrea.

La tecnica iniettiva e' di facile apprendimento per un chirurgo oculare, si entra come per posizionare un troker per vitrectomia.

Questa "goccia di cortisone" galleggera' e distribuira' nel VITREO lentamente, molto lentamente,

il principio attivo.... indicazione principale EDEMA MACULARE.



a presto
[#2] dopo  
Utente 300XXX

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Buongiorno dottore,
la ringrazio per la velocissima risposta. In effetti abbiamo visto diversi medici e tutti si sono trovati concordi nel dire che non avevano mai avuto risposta così negativa all'ozurdex.
Ho trovato una ricerca interessante su internet sul triamcinolone (sull'ozurdex non è ancora possibile trovare nulla di così specifico), dove si evince che la pressione cala alla scomparsa del cortisonico. Ma se per il traimcinolone sono previsti circa 9 mesi per la scomparsa totale, per l'ozurdex quale tempo potremmo ipotizzare secondo lei?
La trabeculectomia, se capisco bene, potrebbe avere importanti effetti collaterali sull'edema preesistente, per questo sono molto restio ad affrontarla.
Per la vitrectomia mi hanno invece spiegato che nel caso in cui l'edema dovesse ritornare, non potrei più avere l'aiuto di avastin/lucentis a causa della mancanza del vitreo stesso.
http://www.occhioallaretina.it/professional/013.pdf
Sono molto confuso. Dopo anni di iniezioni, sono passato ad un nuovo farmaco ed ora rischio di perdere l'occhio per gli effetti collaterali del farmaco stesso.

All'epoca della trombosi feci tutto lo screening (ematologico, cardiologico...) ma non risultò alcun valore fuori norma.
Grazie ancora.
[#3] dopo  
Dr. Luigi Marino
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torni dall'EMATOLOGO
[#4] dopo  
Utente 300XXX

Iscritto dal 2013
Grazie mille, è veramente cortese.
Posso chiederle il perchè? All'epoca non venne trovato nulla.
[#5] dopo  
Dr. Luigi Marino
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Perche' a mio parere oggi le trova qualcosa...
[#6] dopo  
Utente 300XXX

Iscritto dal 2013
Seguiremo il consiglio. Le farò sapere.
Grazie.