Utente 246XXX
Salve. Sono il padre di un bambino di 9 mesi, il quale circa 2 mesi fa, ha incontrato una grossa febbre per alcuni giorni (39,5), facendo analizzare le urine scoprimmo che aveva un virus che combattemmo con dell'antibiotico, da allora non ha avuto più niente se non qualche linea di febbre appena alcune volte (37,5) per qualche ora.
La pediatra nel periodo della febbre alta ci prescrisse anche un'ecografia, la quale l'abbiamo eseguita ieri ed ha dato il seguente esito:

<<Non sono disponibili precedenti.
Rene destro di dimensioni aumentate in relazione idronefrosi di 3 grado con riduzione della corticale renale associata a marcata dilatazione dell'uretere di destra che si apprezza fino ai pelvi.
Il contenuto vescicale e uretrale di destra appare con microiperecogenicità in sospensione come da materiale proteico.
La vescica valutata distesa presenta lieve ispessimento vescicale e materiale iperecogeno in sospensione e mobile al variare di decubito del Pz, supino ed in LL. Aspetto rilevato del presunto sbocco ureterale (5 mm) di destra sospetto per presenza di valvola. Getto ureterale di sinistra apprezzabile meno evidente il destro.

Nella norma il rene di sinistra, in assenza di idronefrosi.
Non versamenti perirenali ed in pelvi.

Necessaria valutazione ed in pelvi.>>


Premetto che abbiamo preso appuntamento con lo specialista...ma vorrei sapere cosa ne pensate voi.... Grazie spero in una risposta.

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[#1] dopo  
Dr. Costantino Zamana
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La storia parla di una infezione delle vie urinarie alta piu' che di una virosi, una nefrite insomma.
Il quadro ecografico fa pensare a un idroureteronefrosi e questo quadro di megauretere và indagato per capire se si tratta di megauretere ostruttivo o refluente e se sia primitivo o supportato dalla presenza di stenosi dell'uretra(es valvole uretrali). Gli esami che si possono fare sono una cistografia minzionale, una scintigrafia dinamica una risonanza magnetica ed una urografia. Sicuramente un prelilevo per valutare la funzionalità renale. La scelta degli esami da fare e meglio lasciarla all'urologo pediatrico che vi seguirà. Il quadro è comunque risolvibile.
Fossi in voi però farei mettere dal curante il bimbo in profilassi antibiotica fino all'esecuzione degli esami
Ci tenga aggiornati
Cordialmente
[#2] dopo  
Utente 246XXX

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Grazie mille per l'interessamento!
Giusto ieri lo abbiamo fatto visitare da uno specialista, il quale ha fatto il seguente quadro clinico:

<<Anamnesi familiare: bis-nonno materno exersi chirurgica renale monolaterale (??)
Cresce regolarmente 9,1 kg
Cute lievemente pallida.
Cardio-respiratorio regolare.
Addome trattabile con organi ipocndriaci nella norma.

Valutate le ecografie, la storia clinica e dopo discussione del caso con il chirurgo-pediatra (...): si decide per accertamenti per escludere reflusso V-U o stenosi (ureterocele, megauretere ostruttivo, displasia giuntale).
Nel frattempo prosegue con profilassi impostata.
Quindi:
-Cistografia il 19\11...
-Da domenica 17 Augmentin 2,5 ml x 2 volte al giorno.

Consiglio inoltre esami ematici: Emocromo, creatinina, azotemia, elettroliti, transaminasi.

In seguito verrà preso appuntamento per la Scintigrafia DMSA (da valutare se associare anche Mag 3)>>

Le sembra tutto ok?
In famiglia siamo alquanto in ansia e preoccupati della situazione, speriamo possa andare tutto nel migliore dei modi.
Personalmente mi vien da chiedere, che non sia troppo invasiva la cistografia in un bambino di 9 mesi...cioè...infilargli un catetere (presuppongo dal suo piccolo pene per giunta con il glande mai scoperchiato neanche una volta ad oggi) non potrebbe pregiudicargli qualcosa!? Ma lo addormenteranno almeno? Spero almeno che rispetto ad una risonanza sia più dettagliato l'esame...
[#3] dopo  
Dr. Costantino Zamana
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La cistografia minzionale è un esame cardine ed imprescindibili. Si mette in uretra un pochino di gel a base di lidocaina come anestetico e si posiziona con estrema facilità un cateterino di 1,5 mm in vescica, procedura banale per un urologo pediatrico. Si fa da svegli perchè è meno fastidiosa di una puntura. Se un urologo ha un minimo di esperienza non serve retrarre il prepuzio. L'esame fatto in mani esperte dà informazioni preziosissime. VA FATTO!!
rispetto alla risonanza dà informazioni diverse: ci dice se c'è reflusso vescico ureterale o se c'è una stenosi dell'uretra quindi studia uretra e vescica. La urorisonanza è il top per studiare rene, deflusso reno uretero vescicale ed uretere ma spesso si preferisce sostituirla con la scintigrafia o , dove si fanno ancora, con l'urorafia perchè per fare bene una urormn bisogna sedare il bimbo.
Come postilla a margine, senza spaventarvi, ma davanti al quadro anamnestico da voi riportato, direi che potrebbe sicuramente trattarsi di una patologia con una risoluzione futura spontanea, ma non con certezza...nel caso di megauretere stenotico con perdita di funzione renale significativa la risoluzione chirurgica non si può certo escludere.
Date retta al medico che vi sta seguendo!
Non temete la preziosissima cistografia e teneteci informati
[#4] dopo  
Utente 246XXX

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Salve dottore, siamo appena stati a prendere il referto della RX CISTOURETROGRAFIA MINZIONALE, che dice:

<<Il preliminare esame diretto dell'addome non evidenzia significative alterazioni dello scavo pelvico né immagini xopache proiettantesi a tale livello.
Dopo introduzione di mezzo di contrasto iodato attraverso catetere di Foley si è osservata una buona opacizzazione della vescica che si presenta in sede mediana, con pareti ben distensibili, in assenza di alterazioni significative endoluminali.
Precoce comparsa di reflusso vescicoureterale passivo di V grado a dx con uretere che appare tortuoso, marcatamente dilatato con calibro massimo di circa 1,5 cm; la pelvi e tutti i gruppi caliceali appaiono marcatamente dilatati con scomparsa della regolare falcatura.
In fase minzionale ulteriore reflusso vescicoureterale conuretere maggiormente dilatato specie nel tratto pelvico distale.
L'uretra presenta calibro regolare.
IL residuo postminzionale appare pressoché nullo.
CONCLUSIONI RADIOLOGUCHE: reflusso vescicoureterale di V grado.>>

A noi purtroppo non pare proprio un gran bel referto...Lei cosa ci può dire? Il rene come sta? ma un reflusso di V grado, non è il più grave!?
[#5] dopo  
Dr. Costantino Zamana
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Confermo che non è certo un gran bel referto ma nemmeno drammatico, se ci fosse stata una stenosi uretrale a supportare il reflusso sarebbe stato ben peggio.
Il bimbo va assolutamente affidato all'urologo pediatra. Le prossime tappe credo saranno una valutazione scintigrafica della funzionalità renale ed il controllo periodico dell'esame delle urine mantenendo il bimbo in profilassi antibiotica. Normalmente(salvo sfaceli scitigrafici per cui si debba ricorrere ad improbabile ureterocutaneostomia) le prossime tappe saranno portare il piccolo all'anno di vita circa e poi fare un intervento di reimpianto vescico ureterale (98% di successo) o in alternativa uno o due tentativi di risoluzione endoscopica del problema (60-70% di successo). La scelta va concordata in base a piu' fattori che sono innanzitutto il risultato scintigrafico, le prefernze di scuola chirurgica da cui proviene il chirurgo che tratterà il vostro piccino e le vostre preferenze familiari. La cosa confortante però è che il reflusso vescico-ureterale è un segno chirurgicamente risolvibile e che gli eventuali danni nefrologici avvenuti per le infezioni ed il reflusso stesso, verosimilmente riguardano nel vostro caso solo un rene e l'altro dovrebbe essere sano (protetto dal fenomeno di pop-off per cui il distretto sfiancato protegge dai picchi di pressione minzionale il rene controlaterale).
Ci tanga informati e non tema che è una patologia ben nota e meno rara di quanto pensi
[#6] dopo  
Utente 246XXX

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Salve,
la ringraziamo molto per l'interessamento!
Come già detto siamo molto preoccupati e aggiungo anche un pò delusi arrabbiati...
...ma è possibile determinare con certezza se il bimbo è nato così o se è un "problema" che si è presentato dopo?
Ci sembra di aver capito che dall'ecografia morfologica fatta in gravidanza si sarebbe dovuto vedere qualcosa, ma così non è stato...inoltre essendo stati seguiti privatamente da una ginecologa, le ecografie erano fatte mensilmente, per cui a maggior ragione anche al 7°-8° mese non se ne sarebbe dovuta accorgere?
Se ce ne fossimo accorti prima, sarebbe cambiato poco o si sarebbe potuto intervenire in tempo limitando i danni?
Ma il rene è recuperabile o oramai è compromesso per sempre?
Oggi stesso andremo dalla pediatra a farle vedere il referto, immagino che a breve avremmo degli incontri con lo specialista che ci ha prescritto la cistografia.
La terremo aggiornata.
[#7] dopo  
Dr. Costantino Zamana
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Nelle ecografie prenatali una dilatazione è visibile in molti casi ma non in tutti per cui non è detto che si vedesse. Il vedere o meno una dilatazione simile è legato al grado di idratazione, del funzionamento del rene fetale ecc. Averlo saputo prima ,in buona sostanza, non avrebbe cambiato nulla sulla patologia in sè, Forse tenendo il bimbo in profilassi si sarebbe potuto evitare l'infezione che ha avuto. Questa cosa però non è certa perchè a volte si infettano pure i bimbi in profilassi. Sul danno al rene primitivo per la patologia in sè e secondario alla infezione (e formazione di scars) avremo informazioni dalla scintigrafia. Il rene, salvo disastri, che però all'ecografia non sembrano presenti, sarà ben ricuperabile, anche se magari solo per una certa percentuale di funzionamento.
Sunteggiando, un po' di preoccupazione è giusta e naturale ma non esagerate perchè non è la fine del mondo e con altissima probabilità non inficerà in nessun modo la qualità futura della vita del vostro bimbo.
E'comunque una situazione risolvibile, ovvia l'ansia dei tempi chirurgici, ma è situazione risolvibile e questo è ciò che conta.
Inutile e probabilmente ingiusta la rabbia nei confronti della ginecologa che fino a prova contraria ha fatto una ecografia attenta e scrupolosa. Reitero il concetto che non è obbligatorio che le dilatazione si riescano a vedere già in gravidanza.
Le delusioni di vostro figlio invece dovrebbero essere limitate a cose gravi ... non c'è da essere delusi per una patologia in un modo o nell'altro risolvibile.
Forza e coraggio
[#8] dopo  
Utente 246XXX

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Salve dottore e sempre grazie per l'interessamento!
Abbiamo parlato con il chirurgo dell'ospedale...e devo francamente dire che avremmo piacere di sentire anche altre opinioni sul da farsi...ci stiamo muovendo per prendere quindi qualche altro appuntamento con altri chirurghi...ma in primis ci farebbe già molto piacere sentire la sua opinione.
Ma lei, con i dati in mano che le abbiamo scritto (GLI STESSI CHE HA VISIONATO IL CHIRURGO CON CUI ABBIAMO PARLATO, avremmo anche le analisi del sangue che non le sto a trascrivere dal momento che ci hanno detto che sono tutti a posto, c'è giusto il calcio un po' più altino...), come procederebbe??
Non le dico di quanto ci stiamo documentando in questi giorni... Cioè, andando più nello specifico essendo di un V grado (anche abbondante) sarebbe meglio provare a fare più interventi endoscopici di riempimento o passare direttamente all'operazione chirurgica??
[#9] dopo  
Dr. Costantino Zamana
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Credo sicuramente vada mantenuto il bimbo in profilassi antibiotica. Penso potrebbe essere utile una scintigrafia dmsa prima di qualsiasi terapia chirurgica sia per valutare le scars che la funzionalità renale.
la scelta chirurgica non la fa, nel reflusso, solo il chirurgo ma si deve scegliere congiuntamente al nefrologo pediatra ed alla famiglia.
Le strade sono 2 o via endoscopica ed iniezione di Deflux, con percentuale di successo del 60 % circa, ripetibile o direttamente il reimpianto vescico ureterale con percentuale di successo del 98%.
I gradi maggiori sono un terreno di scelta molto dibattuto perchè mentre nei gradi intermedi il trattamento endoscopico è ormai diventato a tutti gli effetti il gold standard (salvo casi particolari), nei gradi severi è legato molto a scelte delle singole scuole ed a livello scientifico internazionale sono molte le voci che sostengono convenga la via tradizionale. Personalmente non ho un orientamento unico e credo che vada discusso bene il problema con le famiglie e con il nefrologo, in modo di iniziare un cammino tutti insieme, consci dei rischi e dei benefici. Statisticamente credo siano però piu' le scuole che scelgono la via tradizionale alla via endoscopica nei reflussi maggiori come quelli del vostro figliolo.
Cordialmente


[#10] dopo  
Utente 246XXX

Iscritto dal 2012
Ok . Ma noi non vorremmo che, procedendo con i trattamenti endoscopici (e a quanto pare si può trattare di anni) e continuando sempre a tenerlo in profilassi antibiotica (quanto gli possa far bene...), alla fine dovremmo poi comunque affrontare lo stesso l'operazione chirurgica!
Cioè il 98% di guarigione dal reflusso, è legato solo nei casi l'operazione abbia esito positivo? C'è una concreta probabilità che non vada bene?
Ci chiediamo quindi...ma l'operazione ha dei rischi o delle controindicazioni più gravi sulle quali non ne siamo al corrente?
[#11] dopo  
Dr. Costantino Zamana
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Il trattamento endoscopico di solito si fa all'anno di vita o poco prima e nei casi di insuccesso si ripete a 6 mesi di distanza. Non si tratta di anni. La profilassi antibiotica va mantenuta fino al controllo cistografico che va eseguito (o in alternativa una cistosonografia o una scintigrafia) sia per il trattamento endoscopico che tradizionale . Se il trattamento endoscopico va a buon fine non è necessario il trattamento chirurgico tradizionale a seguire.
Il 98% di successo dei casi del trattamento chirurgico tradizionale di reimpianto vescico ureterale è legato solo ai casi di successo chirurgico se il trattamento chirurgico tradizionale non ha successo siamo nel 2% di statistica degli insuccessi quindi c'è una probabilità concreta che il trattamento chirurgico non vada bene nel 2% dei casi contro il 40% di possibilità di insuccesso del trattamento endoscopico.
L'operazione tradizionale ha una invasività nettamente superiore, un tempo di ospedalizzazione di 5-7 gg contro la singola notte di degenza del trattamento endoscopico. Dal punto di vista invasività dunque l'ago propende decisamente verso il trattamento endoscopico, sull'altro piatto della bilancia però è la netta differenza di possibilità di successo (98 contro 60%) e quandi la necessità di dover risottoporre il bimbo a prelievi, prericoveri, anestesie ecc..
Non sono scelte che si fanno su internet queste però.
Credo che a questo punto il miglior consiglio che vi si possa dare sia di scegliere una scuola urologica a cui affidarvi e decidere di concerto con i chirurghi a cui vi affiderete la strada da fare, consci che i reflussi maggiori sono trattati da molti anni con ottimi risultati con la chirurgia tradizionale e da molti meno anni per via endoscopica con risultati (per i reflussi maggiori) non completamente soddisfacenti, seppur con invasività nettamente inferiore.
Cordialmente
[#12] dopo  
Utente 246XXX

Iscritto dal 2012
Salve. Abbiamo fatto vedere il bambino ad un secondo nefrologo, il quale ha scritto:
<il quadro clinico è caratterizzato da una clinica modesta, a fronte di un reflusso molto importante, associato a ispessimento della parete vescicale e marcata dilatazione intra-renale. Il quadro cistografico pone il dubbio di un lembo valvolare che merita, secondo me, una valutazione cistoscopica. Utile continuare la profilassi antibiotica e quindi ridefinire il quadro in base al risultato della cistoscopia.>

Martedì 7 verrà ricoverato un paio di giorni per fargli la cistoscopia.
[#13] dopo  
Dr. Costantino Zamana
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Se il sospetto è di valvole la cistoscopia va fatta assolutissimamente e senza indugio.
Mi raccomando che sia a farla un urologo pediatra! la sezione di valvole non è una procedura complessisima ma va fatta solo e soltanto da chi ha un expertise sufficiente. Ci vuole abitudine a maneggiare strumentario delicato e strutture molto esili.
Spesso alla prima procedura deve seguire a distanza di alcuni mesi una cistoscopia di controllo o una seconda cistografia minzionale (io di solito preferisco essere piu' invasivo e riguardare endoscopicamente ma è una scelta che va fatta caso per caso ed in relazione anche al quaddro intraoperatorio).
Non temete!!!!
Un abbraccio e teneteci informati
[#14] dopo  
Utente 246XXX

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Salve, siamo stati dimessi oggi dopo che ieri gli è stata fatta la:

<Cistografia diagnostica, folgorazione delle valvole uretrali e iniezione submentale destra di deflux.
Il periodo post-operatorio è stato regolare.
A domicilio si consiglia continuare terapia antibiotica con Augmentin sospensione orale 3 ml ogni 12 ore giorno fino alla rimozione del catetere che avverrà il giorno 14 gennaio alle .... .Dopo la rimozione del catetere il bambino proseguirà il trattamento antibiotico a dosaggio profilattico (3 ml die) fino al successivo ricovero per l'esecuzione di un "second look" endoscopico che verrà programmato a distanza di un mese circa.>

Quindi tra non molto (a voce a noi ci hanno detto 2 o 3 settimane), ci ricoveranno per alti 2/3 giorni per ripetete la stessa identica procedura.... Cosa ne pensa? Non è troppo presto?
Inoltre, appena qualche minuto fa lo abbiamo cambiato, (ha il doppio pannolino) e abbiamo notato che in quello dell'urina c'è una discreta parte di sangue miscelato all'urina, quando invece alle prime minzioni post operatorie di ieri notte e stamattina avvenute all'ospedale non vi era!! E' preoccupante? Com'è possibile?
[#15] dopo  
Dr. Costantino Zamana
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Mi sembra abbiano fatto un ottimo lavoro, personalmente non tratto subito il reflusso secondario ma è un atteggiamento condivisibile
Anche io tengo il catetere dai 3 ai 10 giorni a seconda di caso paziente eta ecc.
Il second look endoscopico va fatto assolutamente, anche se im molti lo facciamo a distanza di piu' di un mese, in alcuni casi è utili e di buon senso farlo precocemente, probabilmente le valvole del vostro piccino erano belle toste.
Col catetere SEMPRE c'è un pochino di sangue misto all'urina, è normale , il catetere un pochino infiamma la mucosa vescicale che sanguina e una goccia di sangue rosso nell'acqua fa sembrare tutta l'acqua rossa...non a caso ai tempi della grande guerra alcune nazioni dipingevano i camminamenti delle navi da guerra di rosso...
Forza forza che andrà tutto bene!!
[#16] dopo  
Utente 246XXX

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Grazie per la risposta....lo abbiamo ancora cambiato....non sappiamo quanto deve essere il rossore, ma qui non è poco, si intravede bene guardando anche il pannolino esternamente!
Quanto dovrebbe perdurare il sangue affinché non dobbiamo allarmarci?? Nel caso cosa dovremmo fare?
Potrebbe aver preso uno strattone? Non sò....
[#17] dopo  
Utente 246XXX

Iscritto dal 2012
Lo abbiamo cambiato stamattina...ed è decisamente migliorato!! Scusi l'apprensione!
[#18] dopo  
Dr. Costantino Zamana
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Fin che c'è il catetere e qualche gg anche dopo che lo avrà tolto è normale avere le urine un po' rosse state tranquilli
[#19] dopo  
Utente 246XXX

Iscritto dal 2012
Salve è un po' con scrivo, nel frattempo abbiamo eseguito alcuni esami, tra i quali la scintigrafia ed una seconda cistografia.
Oggi siamo stati alla visita di controllo dove si è parlato del da farsi, questo il referto:
DATI CLINICI:
reflusso vescico-ureterale destro di IV grado e VUP trattati endoscopicamente a gennaio e febbraio u.s. - controllo a distanza post-CUM
REFERTO:
Gentile Collega, ho visitato "NOME" al controllo post-chirurgico a distanza dopo il controllo cistografico eseguito il 10/09/ u.s. che evidenzia la persistenza di reflusso vescico-ureterale destro IV grado. Non possibile una corretta valutazione del profilo uretrale per la minzione con catetere vescicale avvenuta durante la procedura radiologica.
La scintigrafia renale DMSA ha evidenziato una funzionalità renale ripartita 41% a destra e 59% a sinistra con aspetto disomogeneo del parenchima renale destro.
I genitori decideranno se optare per il trattamento endoscopico o chirurgico del reflusso.
Continua la profilassi antibiotica; non IVU.


Ovviemente durante la visita il medico ci ha detto quello che farebbe lui... e noi ci siamo messi in riservo di pensarci circa una settimana (lunedì prossimo abbiamo una visita da un altro medico non appartanente allo stesso ospedale)...
Lei tra le due cose a quale opterebbe?? grazie.
[#20] dopo  
Utente 246XXX

Iscritto dal 2012
mi potrebbe rispondere qualcuno...grazie!
[#21] dopo  
Dr. Costantino Zamana
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Leggo solo ora le vostre domande. Beh qui la questione è molto dibattuta. Il reimpianto ovviamente è un intervento un po' piu gravoso del trattamento endoscopico ma ha una percentuale si successo del 98%. Il trattamento endoscopico di control è molto meno gravoso ma ha una percentuale di successo nel ritrattamento del 60 %.
La scelta va assolutamente discussa con il chirurgo che vi curerà. certo è che credo utile, a prescindere dalla tecnica che si usi che quando il bimbo sarà addormentato si ricontrolli in cistoscopia l'uretra.
Cordialmente