Utente 740XXX
TROMBOSI VENOSA PROFONDA ARTO SUPERIORE DESTRO


Egregi Professori,

vorrei chiedere un Vs. parere su quanto è successo a mia figlia Francesca di anni 17 (altezza 165 cm peso 54 kg.) ed un gradito consiglio sul da farsi.
Francesca, studentessa, frequenta anche un corso di danza.
A fine aprile 2008, durante lo svolgimento di tale attività, si è procurata uno strappo al braccio dx.
A breve, e si presume conseguenza di questo, si sono verificati a carico del braccio destro: gonfiore (circonferenza + 2 cm rispetto al sx), formicolio, cambiamento di temperatura e arrossamento.
Francesca è stata sottoposta inizialmente a:

- esami del sangue (esame emocromocitrometrico, emocoagulazione, conteggio differenziale leucociti),

- esame radiologico,
che hanno escluso la presenza di trombosi e linfonodi;

in seguito a:

- Eco Doppler venoso, dal quale risulta: a dx dilatato il troco omerale e ascellare; più a monte a livello succlavio anonimo il flusso è rallentato ove pare apprezzarsi parziale trombosi. Perva la giugulare interna dx. Nulla a carico dell’ascella dx.
Il medico ha anche escluso la presenza di masse tumorali;

- Screening trombofilico, con risultato negativo e con consiglio di terapia anticoagulante.
- Angio Tac dal quale risulta: non lesioni pleuro polmonari in atto; non evidenti formazioni espansive al mediastino; regolarmente pervie le vene anonime a livello del torace e la cava superiore; a carico della vena succlavia di dx è presente qualche aspetto di parziale trombosi in via di discreto miglioramento.
Esiste quadro di stretto toracico con riduzione dello spazio fra clavicola e 1 costa bilateralmente. Il quadro può essere ascrivibile a sindrome dello stretto toracico con quadro di parziale trombosi a livello dell’arto predominante.

Francesca è stata immediatamente sottoposta a cura con Fraxiparina ed attualmente assume il Coumadin.
A distanza di circa due mesi presenta ancora a carico dell’arto il medesimo gonfiore e a seguito di piccoli sforzi gli stessi sintomi iniziali di affaticamento e arrossamento.
Stiamo procedendo per una visita di controllo da parte di un chirurgo vascolare e da un fisioterapista.

Grazie e arrivederci.
Adelio, Vicenza
[#1] dopo  
Dr. Carlo Castellani Tarabini
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Caro Sig. Adelio,
generalmente le Trombosi Venose Profonde (TVP)dell'arto superiore si manifestano in concomitanza di traumi (che c'e stato), di trombofilie (che sono state escluse) e/o di alterazoni del ritorno venoso come s. dello stretto toracico superiore, megapofisi trasversa, costa sovrannumeraria, ... (anche questa già accertata).
Direi quidi che la situazione sia stata gestita molto bene.
La scoagulazione con Coumadin deve essere protrata per aleno 6 mesi mantenendo adeguati valori di INR che andranno controllati periodocamente facendo riferimento al più vicino centro per la diagnosi e cura delle trombofilie.
La sintomatologia dello "strappo" muscolare può confondere un pò le idee. Specialmente per il fatto che per migliorare la TVP bisogna evitare l'immobilità dell'arto interessato, evitando comunque gli sforzi. Questo aspetto sicuramente non sfuggirà allo specialista Fisiatra.
Sarà anche utile l'uso di bracciale elastico della 2^ classe di compressione, per almeno 6-12 mesi. Questo riduce il ristagno dei liquidi e miglira la circolazione venosa profonda residua (portando anche l'anticoaglante più vicino al trombo da sciogliere). Altro vantaggio della elastocompressione è che riduce la comparsa di sindrome post-trombotica del 50%. Questo vuole dire che una volta risolta la fase acuta della trombosi è meno probabile che si manifestino, o si manifestano in forma minore, sintomi cronici, difficili poi da controllare. Richiederà un pò di determinazione e costanza ad abituarsi, specie in questa stagione, ma vale la pena di insistere. Sarà molto importante il suporto dell'entourage familiare e di amicizie.

Rimango a disposizione.

Cordiali saluti,

Carlo Castellani Tarabini.

[#2] dopo  
Utente 740XXX

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Egregio Dott.Carlo Castellani Tarabini,

Innanzitutto La ringrazio sentitamente per la Sua preziosa e tempestiva risposta. Vorrei altresì chiederLe se Francesca, usando il bracciale elastico da Lei consigliato, può continuare le lezioni di danza e l'educazione fisica a scuola, pur limitandosi nelle attività.
Le farò comunque sapere ulteriori sviluppi.
Cordialmente La saluto.
Adelio
[#3] dopo  
Utente 740XXX

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Egregio Dott. Carlo Castellani Tarabini,

vorrei comunicarLe gli ulteriori sviluppi riguardo al problema della figlia Francesca.
Francesca è stata ulteriormente sottoposta ai seguenti esami:
RM Torace e Angio RM Vasi del collo. Tali esamo hanno dato il seguente esito:
Vengono studiati i vasi della base del collo e dell'imbocco toracico in fase arteriosa e venosa.
Regolarmente pervi i vasi epiaortici con particolare riferimento alle arterie brachiocefaliche e ai tronchi succlavio-ascellari-omerali.
A dx a livello della succlavia qualche minima irregolarità marginale della parete con vaso tuttavia pervio. In fase angiografica venosa è evidente parziale trombosi in parte ricanalizzata della vena succlavia di dx con qualche circolo collaterale loco-regionale.
Regolarmente pervia la vena anonima di dx e il tronco cavale.
Regolarmente pervie le vene del distretto controlaterale.


La figlia continua a prendere il Coumadin (dal 10 luglio) ma, nonostante tutto, continua ad avere a carico del braccio destro il medesimo gonfiore e a seguito di piccoli sforzi gli stessi sintomi di affaticamento.
Vorrei gentilmente chiederLe un parere a tal riguardo.
Ringraziando saluto.
[#4] dopo  
Dr. Carlo Castellani Tarabini
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Caro sig. Adelio,
Il recupero è piuttosto lento e graduiale. Lo Spec. Chirurgo Vascolare e lo Spec. Fisiatra di riferimento potranno indirizzarvi meglio sul monitoraggio della situazione ed eventuali fisiokinesiterapie da intraprendere.
Presumo che sia stata esclusa embolia polmonare, in questo caso il movimento con uso di tutore elastico aiuta, evitando sforzi eccesivi.

Cordiali Saluti.

Carlo Castellani Tarabini.
[#5] dopo  
Utente 740XXX

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Egr. Dott.Carlo Castellani Tarabini
Le scrivo, dopo circa 9 mesi, per informarLa sugli sviluppi della TVP con quadro ascrivibile a TOS, che ha colpito mia figlia Francesca.
Premetto che continua ad assumere il Coumadin e che ancora si sottopone a 2/3 sedute di fisioterapia alla settimana. Il tutto ancora per sei mesi.
Francesca è stata sottoposta in aprile ad ECODOPLER ARTO SUP. DX che ha dato un esito positivo. E' stata poi sottoposta a FLEBOGRAFIA ARTO SUP. DX che, purtoppo, ha dato il seguente esito: evidente segmento di occlusione completa dell'asse venoso succlavio esteso per circa 3 cm. con riabilitazione in sede prossimale della succlavia con regolare scarico nel tronco anonimo omolaterale. Il circolo venoso è sostenuto da ramo collaterale vicariante a livello del tratto stenotio (quadro tipo neosucclavia).
Alla visita di controllo risulta che a carico dell'arto dx persiste la trombosi della vena ascellare-succlavia già in normoadduzione, con circolo collaterale vicariante. Inoltre, l'arto di sinistra alla manovra di Wright, compressione arteriosa per abduzione, presenta un valore di circa 100 gradi, per cui anche questo potrebbe presentare, in futuro, i medesimi problemi dell'altro.
Cosa mi consiglia?
Ringrazio e saluto.
[#6] dopo  
Dr. Carlo Castellani Tarabini
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Caro Sig. Adelio,
E' sempre difficile dare un parere appropriato a distanza ma a questo punto mi pare indispensabile agire sulla causa. Bisognerà rivolgersi a centro specialistico adeguato per valutare l'efficienza del circolo collarale ed eventualmente per intervinire sulla S. dello stretto toracico superiore, se necessario anche chirgicamente.

Cordiali saluti,

Carlo Castellani Tarabini.
[#7] dopo  
Utente 740XXX

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Egr. Dott. Tarabini
La ringrazio del consiglio e con l'occasione la saluto cordialmente.

Adelio
[#8] dopo  
Utente 740XXX

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Egr.o /Egr.i Professori
A distanza di alcuni mesi chiedo nuovamente un consiglio.
La situazione ad oggi,in seguito a Eco Arti Superiori, è la seguente: a destra è evidente il quadro già segnalato precedentemente; a livello del tratto succlavio il vaso originario è praticamente non più riconoscibile in quadro di inveterata trombosi; poco sopra ad esso esiste vaso di buon calibro riferibile a circolo venoso dilatato vicariante.In atteggiamento funzionale con braccio alzato regolarmente pervio il tronco vascolare ascellare che si dilata modestamente con riduzione del picco con flusso di circa 10cm/sec.
A sinistra pervi il tronco ascellare e le vene brachiali; pervio anche il tronco succlavio omolateralmente. Tuttavia in fase funzionale, a braccio alzato, esiste riduzione del circolo venoso in maniera analoga al lato controlaterale con riduzione della velocità di picco a circa 10cm/sec.
La figlia prende ancor oggi il Coumadin per ridurre la possibilità di trombosi anche a sinistra. Mi è stato consigliato di eseguire un RM 3D CISS per verificare gli spazi esistenti tra vena e clavicola. Questo per vedere se sia necessario un eventuale intervento chirurgico.
Ringrazio e saluto.
Con l'occasione porgo i migliori auguri di Buone Feste
[#9] dopo  
Utente 740XXX

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Egr.o/ Egr.i professori
Scusatemi se non ho posto le domande in maniera chiara ma i nostri dubbi sono:
a distanza di quasi due anni dall'inizio della trombosi è possibile si sia trattato di evento isolato (in seguito allo strappo), e non di stretto toracico (la six ora si comporta come la dx);
è ancora indispensabile il coumadin?
è consigliabile un'operazione (a dx e six)?
la figlia deve continuare a limitare l'uso delle braccia per timore di una trombosi anche a six?
Tutte queste domande perchè la figlia non riesce a vedere la fine del problema (cosa più importante) ed anche per valutare una eventuale scelta universitaria proprio nel ramo fisioterapia o similari.
Ringrazio sentitamente e saluto.
Adelio
[#10] dopo  
Prof. Marco Catani
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gentile utente,

le sue domande sono ed erano chiare.

purtroppo in attesa dell'esame che le è stato richiesto (rm3d) possono essere fatte solo ipotesi e non è escluso che tali potranno rimanere anche dopo l'esame.

spero proprio di no.

l'evento traumatico c'è stato e quindi possiamo supporre che tutto questo evento sia da attribuire all'evento traumatico (questo però era già stato sottolineato dal collega precedente). diverso atteggiamento mentale ci sarebbe stato se l'evento traumatico non fosse stato ravvisato.

per quanto riguarda il farmaco questo, sempre con i limiti di una valutazione a distanza, dovrà essere continuato finquando non si avranno informazioni più precise sulla situazione locale e non si deciderà se sarà utile o no un approccio chirurgico.

sulla sua domanda riguardante l'intervento chirurgico, direi che l'esame richiesto dovrebbe fare chiarezza. direi però che stiamo parlando solo del lato destro per adesso anche se gli esami eseguiti sembrerebbero far propendere su una sindrome dello stretto toracico non evidente prima del trauma.

ci tenga informati

buon anno
[#11] dopo  
Utente 740XXX

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Egr.o Prof. Marco Catani
La ringrazio per la chiara e tempestiva risposta e ricambio gli auguri di Buon Anno.

Adelio
[#12] dopo  
Prof. Marco Catani
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di nulla,

aspettiamo l'esito dell'esame

buon anno
[#13] dopo  
Utente 740XXX

Iscritto dal 2008
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La figlia è stata sottoposta all'esame che ha dato il seguente esito:
Braccia lungo i fianchi:
- spazio interscalenico destro di dimensioni regolari, con normale rappresentazione del tessuto adiposo interscalenico;
- spazio interscalenico sinistro di dimensioni inferiori rispetto al controlaterale, con scarsa rappresentazione del tessuto adiposo;
- regolare calibro e decorso delle arterie succlavie e della vena succlavia sinistra;
- esiti di trombosi della vena succlavia destra che presenta lume residuo di circa 4 mm.;
- non alterazioni disegnale del plesso brachiale destro;
- lieve ispessimento associato ad aumento dell'intensità di segnale nelle sequenze di Neurografia RM della corda mediale, posteriore, e, in minor misura, della corda laterale, del plesso brachiale sx in corrispondenza dello spazio costo-clavicolare sx.
Braccia in iperabduzione:
- significativa riduzione di calibro dell'arteria succlavia di sinistra, in corrispondenza dello spazio interscalenico, con scomparsa del segnale di flusso nelle sequenze angio-RM;
- significativa riduzione di calibro della vena succlavia sinistra che risulta marcatamente compressa dalla clavicola al davanti del m. scaleno anteriore;
- riduzione in ampiezza dello spazio costo-clavicolare bilateralmente, con valori di "minima distanza costo-clavicolare" (6mm. a dx, 5 mm. a sx);
- non significative variazioni di calibro di arteria e vena succlavia nello spazio costo-clavicolare;
- in particolare a sinistra la clavicola sembra comprimere soprattutto la corda mediale contro la 1 costa esattamente nel punto in cui si osserva il massimo incremento dell'intensità di segnale nelle immagini ottenute con neurografia RM.
Cosa mi consigliate?

RingraziandoVi anticipatamente saluto.
Adelio
[#14] dopo  
Utente 740XXX

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Mi permetto di disturbare per chiedere un'ulteriore parere relativamente all'esame a cui si è sottoposta la figlia Francesca. Premetto che,ad oggi, Francesca continua a prendere il Coumadin, esegue giornalmente gli esercizi stabiliti con il fisiatra ed il fisioterapista e si sottopone ad una seduta di fisioterapia ogni 15 giorni. Risultato di tutto questo, purtroppo, nessun beneficio per i dolori a tutte e due le braccia (adesso maggiormente la sinistra).
Francesca è già in cura da un'ottimo Professore di Bologna, ma ritengo indispensabile l'essere a conoscenza e portare a conoscenza il maggior numero di pareri da parte di medici esperti in una tipologia di malattia non frequente e di difficile individuazione.
Grazie
Adelio