Utente 343XXX
Mio fratello (70 anni) necessita di un intervento sulla colonna vertebrale a causa di una "severa stenosi del canale lombare" che gli provoca atroci dolori dai fianchi fino alle dita dei piedi. Il problema è che si tratta di un soggetto cardiopatico, già operato con applicazione di 5 bypass ed 11 angioplastiche. Inoltre, in passato ha già subìto un intervento per un'ernia discale e gli è stata diagnosticata la sindrome di Behcet. Di recente, a causa di tutti questi elementi, è stato classificato come ASA 4. Tuttavia, alcuni medici, in primis il suo medico di base, sostengono che sarebbe comunque opportuno un intervento chirurgico sulla colonna vertebrale, nonostante il livello di rischio sia stato individuato nella misura dell'85%. Finora, però, nessun anestesista si è dichiarato disposto a dare il suo via libera all'intervento e, tanto meno, a prendere parte allo stesso. Vorrei quindi sapere se, indirizzando le ricerche su strutture più all'avanguardia, sarebbe possibile individuare uno specialista disposto a collaborare nell'operazione. Inoltre, gradirei sapere se corrisponde al vero che la classificazione ASA è determinata anche da considerazioni soggettive oltre che, ovviamente, dalle condizioni oggettive dell'interessato.
Grazie per la Vostra cortesia.

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[#1] dopo  
Dr. Stelio Alvino
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Gentile signore, suo fratello in seguito a una visita anestesiologica è stato classificato con una classe di rischio perioperatorio veramente alto. Non trattandosi di un intervento salvavita e considerando le condizioni cardiologiche posso ben comprendere le perplessità dei colleghi anestesisti non resisi disponibili ad addormentarlo. Una classe ASA così alta è rischiosa per la vita del paziente sia per la competenza chirurgica in se sia per quella anestesiologica ma anche per il postoperatorio. Concorrono diversi fattori: le condizioni generali di suo fratello, la durata dell'intervento e quindi della anestesia, anche la posizione prona assunta sul tavolo operatorio.
E' fuori d'ogni discussione il fatto che, nell'eventualità dovesse operarsi, sicuramente il risveglio debba avvenire poi in Rianimazione con le dovute cautele.

Sulla "opportunità" all'intervento espressa dai vari medici, compreso il curante, posso sottolineare che purtroppo gran parte della responsabilità di un paziente, soprattutto se critico, sotto i ferri in sala operatoria compete poi a noi Anestesisti-Rianimatori. E' piuttosto facile esprimere un parere pro-intervento quando non si è personalmente ...anzi professionalmente coinvolti in prima persona.
Detto questo torniamo alla discussione del caso.

Concordo con lei che l'eventuale ulteriore possibilità di spostarsi in una struttura più all'avanguardia possa essere percorsa. Deve essere il suo consulente ortopedico a dare personalmente indicazioni in merito ad altre strutture da lui ritenute di livello superiore.
La classificazione ASA (American Society of Anesthesiologists, score) è stata creata proprio per identificare il rischio perioperatorio basandosi su dati anamnestici, clinici, laboratoristici e strumentali oggettivi presentati dal paziente e non su una empirica, personale, soggettiva considerazione del Medico Anestesista. Il suo giudizio è la sintesi finale della elaborazione di tutti quei dati sopracitati, in quanto frutto di elaborazione certamente dipendente dalla sua professionalità e dall'esperienza maturata nel tempo, ma esso non può essere banalmente inteso come derivante da un parere soggettivo. L'adozione di una classificazione ASA permette di identificare in maniera univoca, scientifica e ubiquitaria, la classe di rischio presentata.
Quindi in caso si decida e si trovi la struttura disposta ad intervenire si considerino bene quelli che possono essere i potenziali rischi ad affrontare l'intervento, firmandone il consenso.

Voglio chiudere questo mio intervento però chiedendo se sia stata mai valutata l'opportunità di trattare in maniera alternativa questo paziente. Ad esempio facendolo seguire da un ambulatorio di medicina del dolore afferente al Servizio di Anestesia e Terapia antalgica del proprio ospedale. Costruendo un vero e proprio programma terapeutico farmacologico che possa quanto meno alleviare il dolore cronico sofferto dal paziente permettendogli una migliore qualità di vita. Forse è un tentativo che a questo punto può essere preso in considerazione.
Un cordiale e caro saluto
[#2] dopo  
Utente 343XXX

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Innanzitutto La ringrazio per la tempestività e la puntualità della risposta. Voglio solo aggiungere che, in effetti, mio fratello è stato seguito da tempo da un Centro di Terapia Antalgica del SSN. Gli interventi attuati, infatti, sono stati efficaci, ma anche loro hanno dovuto parzialmente arrendersi a causa delle condizioni generali del paziente, affetto da una lunga serie di problemi di varia natura ed in gran parte originati dalla Sindrome di Behcet. Ad un certo punto, le infiltrazioni antalgiche rischiavano di provocare pericolose emorragie e ci si è quindi orientati su metodi meno efficaci ma più "tranquilli", come i cerotti a base di morfina che tuttavia non danno lo stesso sollievo e debbono essere periodicamente sospesi. In questi giorni, si sta cercando di contattare l'Ospedale di San Giovanni Rotondo che sembrerebbe teoricamente in grado di affrontare la difficile e complessa situazione.
La ringrazio ancora per l'attenzione.
[#3] dopo  
Dr. Stelio Alvino
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Buonasera, apprendo che la strada della terapia antalgica sia stata già percorsa ma con scarso beneficio, per cui proprio per quel discorso legato alla qualità di vita non rimane che percorrere quella più rischiosa, ma consapevole, dell' intervento. Penso che la possibilità di eseguirlo in quell' Ospedale sia la scelta migliore in assoluto considerando il prestigio della struttura oltre che la vicinanza con la vostra residenza.
Cordiali saluti
[#4] dopo  
Dr. Luigi Stella
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Buonasera,
la terapia antalgica della neuropatia periferica da canale vertebrale stretto, dovrebbe essere affrontata con un preciso piano terapeutico atto a ottenere il maggiore sollievo con i minori effetti collaterali possibili.
Soprattutto in pazienti a rischio, l'approccio "lento" è essenziale e necessita di molta esperienza per interpretare e monitorare la terapia e gli effetti. Il dosaggio dei farmaci deve essere aumentata lentamente e solo quando si è arrivati al massimo di effetto si può introdurre un altro farmaco anch'esso aumentato lentamente.
Spesso l'ansia di ottenere immediatamente un risultato provoca il fallimento "apparente" della terapia per eccesso di effetti collaterali.
Gli analgesici maggiori andrebbero utilizzati solo se i farmaci di prima scelta (pregabalin e duloxetina) non hanno dato un sollievo adeguato.
Un intervento chirurgico è necessario solo se al dolore si associano anche segni di deficit motori ed è comunque gravato da una non trascurabile possibilità di insuccesso.