Utente 343XXX
Salve, premetto che il consulto che sto per chiedere, in realtà è per mio padre.
Mio padre ha 74 anni, da 2 mesi gli è stata diagnosticata un'insufficienza renale cronica al V stadio.
Dagli ultimi esami eseguiti 2 giorni fa, riporto i valori fuori norma.
Esame Urine:
peso specifico 1,005
eritrociti 57
esame sangue:
azotemia 137
creatinina 6,9
acido urico 7,20
albumina 3,10
transferrina 186
fosforo 5
globuli rossi 3,5
emoglobina 9,60
ematocrito 30,2
potassio 5,1 nei limiti per un pelo
clearence della creatinina 7,6 (valore di 2 settimane fa).
C'è da dire che questi valori sono stati rilevati dopo una trasfusione di sangue (2 sacche).
Mio padre tra l'altro è diabetico ma, Grazie a una corretta alimentazione studiata per il diabete e per l'insuff renale, la glicemia si mantiene normale e quindi non assume Nessun farmaco per il suo controllo.
È affetto anche da parkinsonismo.
La terapia che sta seguendo è questa:
pantorc 20 mg, 1 mattina e 1 sera
pradif 0,4 mg 1 al giorno
cardioaspirina 100 mg. 1 compressa 
quark da 5 la mattina e norvasc da 10 la sera per la pressione
calcio carbonato da 500, 2 compresse a pranzo e 2 a cena
inegy 20/10 per il colesterolo (HDL 29, LDL 134), 1 compressa al giorno
aranesp, una iniezione ogni 10 giorni, iniziato oggi
Madopar per il parkinsonismo
Spero di essere stata chiara e di non aver dimenticato niente. A questo punto le mie domande sono:
1. il nefrologo ha prescritto il kajexalate, 1 misurino quando il potassio è superiore a 5. È una cosa corretta o C'è il rischio che il potassio scenda troppo? Anche perché è stato più di un mese con una diarrea persistente accentuata dall'assunzione di 5gr di sodio bicarbonato, ora sospeso.
2. Ha spesso brividi di freddo ma non ha febbre. Sono brividi intensi che lo fanno tremare tutto. Da cosa dipendono?
3. C'è modo di far diminuire l'acido urico che gli provoca forti crampi alle caviglie?
4. C'è modo di far aumentare il colesterolo HDL?
5. Hanno provato a fare la Fistola sul braccio sinistro senza riuscirci per via delle vene troppo piccole (tipiche dei diabetici pare), ora la faranno sul torace (CVC), è la soluzione ottimale o ve ne sono di migliori?
6. Essendo diabetico, può fare la dialisi peritoneale?
7. Nell'ospedale della nostra città usano iniziare la dialisi quando la creatinina è a 9 o 10, non è meglio iniziarla prima in modo magari da limitarne le sedute? Mio padre urina almeno 1,5 litri e credo sia una cosa positiva! 
8. È corretta la terapia o si potrebbe migliorare? Come? Per esempio ho letto di leganti per il fosforo migliori del calcio carbonato che fanno anche diminuire il colesterolo LDL, mi riferisco al sevelamer carbonato.
9. Mio padre ha sempre avuto problemi di calcoli, anch'io ne ho da 4 anni. Ho fatto in passato anche un trattamento di litotrissia. Ad oggi ho qualche minuscola formazione...sono soggetta anch'io a insufficienza renale?
10. Può essere utile l'assunzione di Allopurinolo per limitare l'acido urico? Sarebbe bene chiedere al nefrologo la prescrizione?
Ringrazio tutti per l'attenzione e per le risposte che potrete darmi.
[#1] dopo  
Dr. Filippo Mangione
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Gentile Signora, lei pone una serie di quesiti molto specifici, a molti dei quali è impossibile dare una risposta senza una valutazione diretta. In linea generale, le rispondo di seguito:
1. non mi è chiaro come sia stato prescritto il Kayexalate: cosa vuol dire se potassio > 5? Lo dosate frequentemente? Come sta assumendo la resina?
2. la febbre è una manifestazione reattiva, di difesa, a numerosi processi infiammatori, sia infettivi che non infettivi. in un paziente diabetico, è imperativo escludere processi infettivi, magari non molto evidenti (dita, piedi in particolare).
3. è stata accertata gotta, almeno clinicamente (cioè, ci sono segni infiammatori alle caviglie?): Esistono farmaci, vecchi e nuovi, che riducono l'uricemia, utili soprattutto nei pazienti con problemi di gotta. Vanno usati dopo aver "spento" la fase acuta.
4. l'inegy ha un effetto positivo su HDL. La dieta, il controllo glicemico e un modesto esercizio fisico hanno effetti positivi su HDL e sul rischio cardiovascolare in generale.
5. se non può essere confezionata una fistola (sia nativa sia protesica, per quanto la prima sia la soluzione nettamente migliore) per scarso patrimonio vascolare, e si è deciso di procedere alla dialisi extracorporea, il CVC è l'unica soluzione.
6. Il diabete non è assolutamente una controindicazione alla dialisi peritoneale, per quanto potrebbe rendersi necessario utilizzare insulina.
7. non si ragione in termini di mera creatininemia quanto più di filtrato. Un filtrato di 7 può già porre indicazione a iniziare la dialisi, soprattutto in un diabetico; ma la decisione deve essere presa anche sui dati clinici e di laboratorio(come sta il paziente? Conserva appetito o sta denutrendo? Ha nausea, prurito, cefalea? Si gonfia? Tiene sotto controllo l'acidosi, il potassio e il fosforo?)
8. sui chelanti si parla molto negli ultimi anni. L'opportunità di calcio dipende molto dai valori attuali di calcio, fosforo e di PTH e dalla loro evoluzione nel tempo.
9. non necessariamente. la nefrolitiasi è estremamente diffusa e frequentemente non sottende evolutività verso IRC. Tuttavia, deve essere inquadrata da uno specialista.
10. si veda 3.
Saluti
[#2] dopo  
Utente 343XXX

Iscritto dal 2014
Egregio dott. Mangione, la ringrazio di cuore per la gentile ed esaustiva risposta ai miei quesiti.
Riguardo il kayexalate, poiché mio padre ha avuto forti dolori al petto per il potassio alto (tanto da doverlo portare al pronto soccorso perché temevano Fosse un infarto), da allora teniamo il potasso sotto controllo con gli esami del sangue. Credo quindi che in base a questo, il nefrologo gli abbia prescritto il kayexalate nel caso i valori fossero maggiori di 5. Però mio padre non lo ha mai assunto, perché lo stesso nefrologo che glielo ha prescritto, quando ha controllato le ultime analisi, non gli ha detto di prenderlo. Il nefrologo che lo segue è un dottore in gamba, ma ha dei modi poco ortodossi di esprimersi, a volte abbiamo Addirittura paura di chiedergli dei chiarimenti...e comunque io vorrei un parere anche da un altro esperto. 
Riguardo la febbre, lui non ne ha, però ha spesso brividi di freddo...dice di sentire sempre freddo nonostante i 23 gradi che ci sono a casa...mi chiedevo se questi brividi fossero collegabili all'insuff renale.
La Gotta non è stata accertata clinicamente, almeno in ospedale non hanno detto nulla a questo riguardo, solo che è normale avere quei dolori quando l'acido urico è elevato... Quali segni infiammatori dovrebbe avere alle caviglie se Fosse Gotta? Che io sappia non ha niente..
Riguardo l'inizio della dialisi, oltre ad avere un filtrato di 7,6, relativamente a più di 2 settimane fa, mio padre ha appetito, non ha nausea, ne prurito, ne gonfiore...spesso ha cefalea e ultimamente avverte dei flash alla testa, come dei lampi, cosa che gli è capitata 3 o 4 volte in questi giorni. Da cosa dipendono questi lampi dottore? 
Cosa intende quando chiede se tiene sotto controllo l'acidosi, il potassio e fosforo? Per il potassio non prende niente, segue solo un'alimentazione specifica, per il fosforo assume calcio carbonato, mentre per l'acidosi non prende niente, per quello chiedevo se sarebbe utile assumere allopurinolo non avendo problemi di Gotta.
La ringrazio per l'attenzione dottore e per questo servizio che date, estremamente utile!
[#3] dopo  
Dr. Filippo Mangione
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Iscritto dal 2009
Buongiorno,
ribadisco che esprimere giudizi troppo specifici (per es. sul motivo per cui suo padre abbia sempre freddo) non è possibile se non dopo una visita specialistica.
Per il resto, la potassiemia rimane entro limiti accettabili senza prendere Kayexalate e in terapia con Quark: quest'ultimo farmaco può determinare aumento della potassiemia riducendone l'eliminazione urinaria, nei pazienti con IRC avanzata. Giusto tenerlo attentamente sotto controllo.
La gotta è un'infiammazione articolare legata alla iperuricemia. Lei riferica crampi alle caviglie. Bisognerebbe vedere se le caviglie sono gonfie, arrossate e se il dolore è tale da impedire di camminare. Se così non fosse, i crampi potrebbero non essere dovuti all'acido urico (che in effetti non è altissimo) .
Con la mia domanda se sia possibile tenere sotto controllo fosforemia e acidosi, intendevo dire se la terapia con calcio carbonato e con la dieta mantiene valori accettabili. L'allopurinolo non ifluisce sull'acidosi.
Suo padre è ben seguito, ma visti i valori di filtrato glomerulare è indispensabile che sia seguito molto strettamente dal suo nefrologo. E ricordate che avete il diritto di chiedere tutte le spiegazioni di cui sentite il bisogno.
Saluti
[#4] dopo  
Utente 343XXX

Iscritto dal 2014
Davvero non so come ringraziarla dottore! Si, con la terapia con il calcio carbonato e la dieta, fosforo e uricemia sono scesi, quindi di certo ha ragione lei che è ben seguito mio padre. Riguardo i forti dolori alle caviglie, è capitato 2 volte, ma non ha ne gonfiore ne altri segni alle caviglie, e gli è capitato quando l'acido urico era più alto. Ora spero solo che la Fistola che andranno a fargli, la CVC riesca e non porti tutti gli svantaggi di cui ho letto...chiederò in ospedale per la dialisi peritoneale e chiederò anche perché hanno escluso la Fistola sulla coscia. Le auguro una Buona Pasqua. Grazie ancora per il suo prezioso consulto.
[#5] dopo  
Utente 343XXX

Iscritto dal 2014
Salve dottor Mangione, ho letto che chi è affetto da insufficienza renale cronica, dovrebbe fare il vaccino antipneumococco...è vero dottore? E perché è consigliata questa vaccinazione? Sono consigliate altre misure preventive? A mio padre ancora non è stato effettuato l'accesso CVC per mancanza di posti letto...però lui sente dolore dove hanno provato a fare la FAV, dice di avere come delle fitte...è normale dottore? Il giorno del controllo il chirurgo non c'era e lo ha "controllato" un'infermiera la quale ha detto che è normale...ed è normale che non gli Abbiano dato nessuna cura per l'operazione? Non so, qualcosa x scongiurare il rischio trombosi per esempio, o non C'è questo rischio? Grazie dottore per la gentile risposta che mi darà.
[#6] dopo  
Utente 343XXX

Iscritto dal 2014
Buona sera. Vorrei avere dei chiarimenti riguardo la seguente situazione se è possibile.
Mio padre è purtroppo in dialisi da fine maggio 2014, quindi da 8 mesi. Gli è stato applicato un CVC alla giugulare. Negli ultimi 3 mesi, ha avuto una febbre ricorrente, in media una volta ogni 7-10 giorni.
Dalle analisi fatte dal reparto dialisi è risultato essere affetto da 2 germi: staphylococcus hominis (STAHSH) e staphylococcus epidremidis (STAEPI). È stato somministrato dell''antibiotico, esattamente il cubicin 350, 6 iniezioni, una a ogni seduta di dialisi. Questo a fine dicembre. Da allora la febbre non è più tornata, ma dalle analisi fatte ultimamente, la situazione non è cambiata, i germi sono ancora presenti. Oggi hanno iniziato un altro ciclo di antibiotico, ma non sappiamo quale. I medici pensano sia opportuno tentare di fare la fistola al braccio per togliere così quella sul petto che ritengono causa di queste infezioni. Il problema è che in passato hanno già tentato 2 volte questo tipo di intervento, entrambe le volte fallito perché le vene sono troppo strette. A parer loro, dopo questi 8 mesi di dialisi, le vene dovrebbero aver riacquistato un pò di vigore. Voi cosa ne pensa in merito? È l'unica soluzione? Quali problemi possono causare questi germi? Noi, ma soprattutto papà 75enne, vorremmo evitare, se possibile, altri interventi per diversi motivi.
Avrei anche altre 2 domande:
È possibile che la contaminazione da questi 2 germi sia dovuta a una scarsa igiene dell'ambiente ospedaliero o da una scarsa attenzione durante la medicazione? Lo chiedo perché i medici ci hanno chiesto se a casa mio padre toglie la medicazione o tocca in qualche modo la ferita. Cosa che non è mai successa perché siamo ben consci della facilità di infezione di questa porta di accesso!
L'altra domanda riguarda la contagiosità di questi germi. Avendo nipoti molto piccoli, c''è la possibilità di trasmettere questi germi a loro? In che modo? Quali sono le regole per una efficace prevenzione?
Purtroppo i medici del reparto dialisi non sono molto eloquenti e ci liquidano sempre velocemente.
Ringrazio per le risposte e per il prezioso servizio che rendete.