Utente 237XXX
Buongiorno, sono un "quasi collega" al 6 anno di medicina. Il consulto che vorrei sottoporre alla vostra attenzione non riguarda me, ma una familiare.
Per puro caso, con autopalpazione, la paziente (di anni 65) ha avvertito una massa dura nel quadrante superiore esterno della mammella sinistra. Preciso che, a Novembre 2013 ha eseguito mammografia, NEGATIVA e che anche l'anno prima (2012) ha avuto lo stesso risultato. Si sottopone ad ecografia della mammella e questo è il referto: "Segni di mastopatia bilaterale con formazione nodulare a margini irregolari (25x13mm) situata al confine del qqsup. della mammella sinistra. Altro nodulo simil-fibriadiposo al confine del qqext. della mammella dx (20x11mm). Linfonodo benigno ascellare dx (22mm) e sn. (18mm).
Si sottopone a visita chirurgica specialistica e il medico, dopo accurata visita, ha forte sospetto di tumore maligno anche se, anche alla palpazione del cavo ascellare, esso risulta all'apparenza ed in accordo con l'ecografia, negativo. Come primo step propone una biopsia ecoguidata da fare nei prossimi giorni per avere un responso istologico. Tuttavia aggiunge che, per ridurre la massa ed operare successivamente, sarebbe il caso di effettuare una chemioterapia neoadiuvante di SEI cicli, uno ogni tre settimane e di operare poco dopo.
Non ho una grande esperienza e non proferisco parola su quanto adesso scritto, ma non riesco a capire quale possa essere il fine di sottoporre la paziente a sei cicli di chemioterapia quando l'intervento sarebbe comunque una quadrantectomia e non una mastectomia totale. Perchè "cercare di preservare" piu' tessuto sottoponendo a sei mesi di terapie importanti che creano senz'altro un certo grado di malessere, se poi l'intervento chirurgico (da fare probabilmente verso Marzo 2015) sarà comunque sempre lo stesso? Non sarebbe il caso, una volta ottenuto il risultato della biopsia, intervenire chirurgicamente prima e in base al risultato anche del linfonodo sentinella programmare una chemioterapia o radioterapia successiva? Ho riflettutto e ho pensato che, tutto cio' che ho appena descritto, potrebbe cambiare con il risultato della biopsia e si potrebbe optare per l'intervento piuttosto che per la chemio. Voi cosa pensate?
Vi ringrazio per la cortese attenzione e per la vostra gentilezza nell'aver letto questi miei dubbi.

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[#1] dopo  
Dr. Michele Malerba
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Egregio " quasi collega" condivido le tue osservazioni e anch'io propendo per l'intervento chirurgico di quadrantectomia subito.
Anzi consiglierei, trattandosi quasi probabilmente di un carcinoma e anche per evitare vari passaggi con ulteriore stress fisico- emotivo per la paziente, di risolvere tutto in un unico tempo : ovvero fare in medicina nucleare la procedura linfoscintigrafica tramite iniezione del radiofarmaco per la ricerca delil linfonodo sentinella, poi l'esame istologico estemporaneo del nodulo per conferma e se positivo, come sembra,terminare con la quadrantectomia con l'esame istologico del linfonodo sentinella rilevato con la sonda collimata.
Disponibile per ulteriori chiarimenti invio distinti saluti.
[#2] dopo  
Utente 237XXX

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Gentilissimo dr. Malerba, la ringrazio moltissimo per la cortesia riservatami nel rispondere e soprattutto nel confermare che i miei dubbi hanno comunque un fondamento. Adesso però cosa fare? Proporre al medico in questione, dopo aver avuto il risultato della biopsia, di procedere con l'intervento chirurgico e non con la neoadiuvante o continuare secondo lo schema proposto? Personalmente, vista la mia "esperienza" e il Suo parere, eseguirei subito l'intervento secondo le metodiche da lei descritte e successivamente passerei il caso all'oncologo medico. La ringrazio ancora per la disponibilità!
[#3] dopo  
Dr. Michele Malerba
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A riguardo ho dato il mio consiglio sull'iter procedurale del caso clinico, motivando anche tale scelta, adesso a questo punto è una decisione che devi prendere tu e la tua familiare.
Sempre disponibile per ulteriori chiarimenti invio cordiali saluti.
[#4] dopo  
Dr. Salvo Catania
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Gentile utente,
mi permetto un ulteriore approfondimento perché il quesito esemplificato in questa pagina invece è più complesso di quanto possa sembrare.

Tuttavia provo anche io a semplificare per quanto possibile per intenderci correttamente.
<<Tuttavia aggiunge che, per ridurre la massa ed operare successivamente, sarebbe il caso di effettuare una chemioterapia neoadiuvante di SEI cicli, uno ogni tre settimane e di operare poco dopo.>>
1) Provo a mettermi nei panni del collega e ovviamente sono restio a pensare che sia “impazzito” improvvisamente nel formulare tale proposta senza alcuna ragione. Perché se la sua familiare portasse una taglia di reggiseno 4, 5, 6 per un tumore T2 (>2,5 cm) effettivamente non avrebbe alcun senso generare un carico di stress aggiuntivo per un periodo di 6 mesi quando l’alternativa chirurgica immediata risolverebbe il problema in tempi medio-brevi.

2) Se , ma ci possono essere altre ragioni, però ad esempio la sua familiare portasse una taglia 1,2, allora è evidente che per ragioni cosmetiche sarebbe conveniente differire l’intervento e con maggiori garanzie di radicalità oncologica, nell’interesse della stessa paziente e pertanto concorderei con il collega e considererei del tutto superficiali ed avventati i consigli somministrati a distanza senza una verifica diretta tramite una visita.
Comprenderà anche Lei, anche se solo al sesto anno di medicina, che sia impossibile (o perlomeno "azzardato") poter formulare a distanza una indicazione chirurgica immediata piuttosto che un differimento mediato da una terapia neoadiuvante

Il problema della chemioterapia neoadiuvante è controverso e ci sono in letteratura alcune scuole di pensiero che addirittura la raccomandano nei casi in cui le migliori risposte sono ottenute nelle pazienti con tumori meno differenziati ( grading 3), con quadro recettoriale per estrogeni negativo, con elevata frazione di crescita ( Mib1 o Ki67), e con istotipo duttale.

Quindi aspetterei anche l’esito dell’esame istologico che potrebbe darci ulteriori informazioni sui fattori predittivi della malattia prima di crucifiggere il collega con motivazioni molto discutibili .

Tanti saluti
[#5] dopo  
Utente 237XXX

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Gentile Dr. Catania, ringrazio anche Lei per la gentilezza mostrata.

Le rispondo nel merito:

1. Non so di preciso la taglia di reggiseno della paziente, ma immagino che sarà come minimo una 4; di sicuro non è una prima nè una seconda. Ed ecco qui il primo dubbio già peraltro esposto: un T2>2,5cm posto in paraareolare, a cavaliere dei quadranti superiori della mammella, in una mammella di "grosse" dimensioni, può giustificare una chemioterapia di 6 cicli con l'unico fine di risparmiare tessuto?

2. Risposta 1

3. Sulla Neoadiuvante sono perfettamente d'accordo. La situazione è controversa anche se nei libri di chirurgia è riportata come una pratica possibile a seconda chiaramente dei casi.

La paziente ha già effettuato la biopsia pochi giorni fa. Attendiamo il risultato e appena lo avremo, vi aggiornerò cosi da poter ragionare insieme, qualora voleste, sulla situazione.

Grazie!
[#6] dopo  
Dr. Salvo Catania
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Concordo con Lei.

1) Ora con il dato, CHE PRIMA NON AVEVAMO, effettivamente diventa più discutibile l'opportunità di una neoadiuvante per le ragioni già ampiamente espresse.

2) >>è riportata come una pratica possibile a seconda chiaramente dei casi.>>

Condivisibile anche questa sua affermazione e pertanto fossi al suo posto accompagnerei la paziente non appena disponibile l'istologico al colloquio con il chirurgo che ha proposto l'opzione della neodiuvante per conoscere quali altre ragioni l'abbiano indotto a formulare tale proposta.

Le malattie della mammella rappresentano un gruppo eterogeneo di malattie che si manifestano in un gruppo eterogeneo di pazienti. Malattie diverse dal punto di vista biologico e morfologico che si incontrano in varietà e variabilità individuali dovute a numerosi fattori non solo costituzionali e funzionali.

Tanti saluti
[#7] dopo  
Utente 237XXX

Iscritto dal 2012
Gentili Dottori,

Vi scrivo nuovamente per riportare il risultato della biopsia arrivato proprio pochi minuti fa. Si tratta di Carcinoma Duttale Invasivo (altrimenti NAS). La biopsia ha rivelato inoltre che trattasi di due masse adiacenti di 1cm x 14mm. Non ricordo se ho già scritto che la paziente, decine di anni fa, si è sottoposta a stimolazione ormonale per riuscire ad avere un figlio, con insuccesso. Ricordo inoltre che all'ecografia l'ascella appariva negativa (per quanto l'eco in questi casi possa essere diagnostica) e che anche alla palpazione il chirurgo non aveva riscontrato anomalie. E' chiaro che l'ultima risposta sarà data dall'esame in sede intraoperatorio, ma alla luce di quanto esposto: credete possa essere un "triplo positivo", quindi un NAS Luminale A, ovvero che possa essere responsivo alla terapia ormonale (considerando la pregressa storia) oppure che la stimolazione ormonale possa non essere correlata con l'insorgenza del tumore in questione? Sarà credo l'oncologo a stabilire se eseguire la neoadiuvante (considerando che la pz è di anni 65 quindi postmenopausale e che la misura del reggiseno è all'incirca 4) oppure no. Qual è la vostra opinione?

Grazie anticipatamente, come sempre.
[#8] dopo  
Utente 237XXX

Iscritto dal 2012
Gentili dottori, perdonate questo secondo commento ma avevo delle informazioni parziali riguardo la biopsia che soltanto adesso ho potuto confermare e che vi riporto in toto qui di seguito:

Diagnosi

Carcinoma duttale infiltrante G2; presenti focolai di carcinoma intraduttale medio alto grado.

Immunoistochimica per la determinazione dei recettori ormonali, dei fattori prognostici e degli indici proliferativi:

ESTROGENI: positività del 70%
PROGESTERONE: positività del 60%
Ki - 67: indice nucleare di proliferazione del 20%
C-erb - B2: 1+
CK5: Negativo

Di seguito il referto della biopsia:

E' stata eseguita biopsia con ago tracciante da 15G su due formazioni ipoecogene adiacenti di circa 1cm e 14mm di diametro sita ai quadranti superiori di sinistra. Il risultato istologico depone per carcinoma duttale infiltrante.

CONSIDERAZIONI PERSONALI: alla luce dei dati della biopsia, è evidente che si tratta di un G2, quindi moderatamente differenziato (anche se non capisco il significato della biopsia quando fa riferimento al K intraduttale medio alto grado). La positività ai recettori estrogenici e progestinici è un punto a favore come lo è anche il relativamente basso indice nucleare di proliferazione del 20%. Dal punto di vista anatomopatologico si dovrebbe trattare di un Duttale NSA Lobulare A (forse triplo positivo come dicevo nel commento precedente). Resta da studiare il sentinella per avere un quadro completo.

Cosa ne pensate?

Perdonate ancora la lunghezza,
Grazie!
[#9] dopo  
Dr. Salvo Catania
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Le avevo già risposto precedentemente ancora prima di conoscere l'istologico (#replica 4)

>>Il problema della chemioterapia neoadiuvante è controverso e ci sono in letteratura alcune scuole di pensiero che addirittura la raccomandano nei casi in cui le migliori risposte sono ottenute nelle pazienti con tumori meno differenziati ( grading 3), con quadro recettoriale per estrogeni negativo, con elevata frazione di crescita ( Mib1 o Ki67), e con istotipo duttale.>>

E' evidente che i fattori predittivi che ci allega, prima non li conoscevamo, siano del tutto DIFFERENTI da quelli ideali per una neoadiuvante e quindi lascerei all'oncologo far valutare l'opportunità o meno di una neodiuvante.

Non mi voglio sottrarre alla sua domanda, ma deontologicamente non è corretto (oltre che vietato) con un consulto a distanza risultare determinanti per una scelta così impegnativa.

Tuttavia se riflette bene sulla mia (questa) replica può ben interpretare
il mio pensiero e quello che farei IO con una mia paziente ora che abbiamo tutti i dati disponibili che si discostano significativamente dai fattori predittivi ideali suscettibili di una buona-ottima risposta ad una neoadiuvante.
[#10] dopo  
Utente 237XXX

Iscritto dal 2012
Gentilissimo Dr. Catania, la ringrazio come sempre per la cortese e celere risposta.

Ho dei dubbi in merito alla sua ultima risposta. Preciso che non è stata (e non lo sarà) mia intenzione metterLa in difficoltà da qualunque punto di vista attraverso diagnosi a distanza o altro. Grazie a Voi che siete gentilissimi e cortesi, si cerca di studiare la situazione da più punti di vista ma poi è chiaro che l'ultima parola resta a chi ha effettivamente in cura il paziente.

Ciò detto, come ho scritto, ho alcuni dubbi: Ki67=20% non dovrebbe essere un fattore prognostico positivo? Ovvero il tumore si accresce con un tasso del 20%, che non è bassissimo, ma neanche cosi alto? CK5 negativo, non è un altro fattore prognostico positivo? e allo stesso modo, non lo è anche Cerb2 +1? La responsività agli estrogeni permetterebbe una terapia ormonale che, comunque come detto, dovrà essere valutata sempre dall'oncologo e oltre al Grading =G2, concorda con me, che la situazione è seria ma poteva essere peggiore?

Grazie!
[#11] dopo  
Dr. Salvo Catania
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Ci vorrebbe un intero volume per rispondere alle sue domande perché il tema è mooooolto più controverso di come è stato sin qui delineato e da qui la prudenza di poter interferire su decisioni terapeutiche con una replica a distanza . Sarebbe da superficiali (oltre che vietatissimo a distanza) consigliare con irresponsabile sicumera sia un trattamento primario chirurgico sia un trattamento primario adiuvante.
Mentre su una linea generale, come abbiamo cercato di fare senz'altro se ne può discutere

Ad esempio nonostante abbia delineato i fattori ideali per predire una buona-ottima risposta,

http://www.senosalvo.com/iuvante.htm

siamo consapevoli che esistano altri studi addirittura di segno opposto (Makris ) che hanno osservata una più alta percentuale di risposte alla chemioendocrinoterapia preoperatoria in pazienti con tumori positivi per ER, PgR e bel-2 e per tumori c-erb-2 negativi. Altri autori invece prendono soprattutto in considerazione e riportano una correlazione tra risposta alla chemioterapia primaria ed estensione del coinvolgimento linfonodale.

Mi riferiscono ai risultati del trial randomizzato del National Surgical Breast and Bowel Project B-18 , che ha evidenziato che la risposta migliore e più frequente è quella osservabile nelle pazienti N+, rispetto alle pazienti N-

Senza contare che ci sono tante ragioni pro neoadiuvante e altrettante contro :
PRO
1) Il ritardo dell'inizio del trattamento sistemico dalla diagnosi anche di sole 4 settimane che si verifica nella sequenza chirurgica-terapia adiuvante, può determinare un aumento della massa tumorale, che è funzione sia del tempo del raddoppiamento postoperatorio del tumore micrometastatico, sia della durata del ritardo terapeutico
2) Aumentando la massa neoplastica, la cinetica cellulare, diviene meno favorevole, per quanto riguarda l'efficacia dei farmaci
3) la probabilità della presenza di cellule geneticamente resistenti al trattamento
farmacologico aumenta con il numero di generazioni cellulari

Le risparmio tutte le osservazioni che si fanno contro tra cui per citarne alcune :
1) Nei casi non responsivi alla neodiuvante può esservi una disseminazione micrometastatica
2) Anche nei casi responsivi localmente il ritardo del trattamento chirurgico potrebbe consentire una proliferazione di cloni resistenti con disseminazione micrometastatica della malattia
3) Il trattamento chemioterapico primario può indurre una resistenza farmacologica non preesistente all'esposizione dei farmaci
4) L'attesa dell'intervento rappresenta per alcune pazienti un fattore psicologicamente negativo.
Qui ad esempio discutiamo tra noi....ma la paziente che ne pensa ?

P.S.
Ma alla fine cosa avete deciso ? Perché tra poco è trascorso un mese dalla sua richiesta di consulto e ancora non si parla di programma terapeutico ed al n 1 dei PRO neoadiuvante, avevo sottolineato quanto anche 4 settimane di ritardo possano influenzare l'evoluzione della malattia.
[#12] dopo  
Utente 237XXX

Iscritto dal 2012
Gentile Dott. Catania,

sono perfettamente d'accordo con quanto da Lei perfettamente e chiaramente esposto. Anche io sarei più per un trattamento chirurgico il più veloce possibile e, solo successivamente, grazie allo studio del sentinella, capire meglio il da farsi. Detto ciò, preciso che la pz di tutta la nostra "chiacchierata" non sa nulla e che la richiesta di consulto è nata proprio dalla esigenza (mia) di capire se chi ha preso in cura la pz avesse azzeccato modi e tempi di terapia. Ogni tipo di dubbio sollevato e/o chiarito qui non sarà riferito alla pz a meno che non vi sia estrema necessita di farlo.
Detto questo, abbiamo aspettato il risultato della biopsia (effettuata il 5/09) fino all'altro ieri, ovvero al 24/09. Giorno 30/09 è fissato l'appuntamento chirurgico e credo anche oncologico. Spero che, in virtù dei risultati della biopsia, si decida di intervenire subito e non di effettuare la neoadiuvante.

La terrò certamente informato.
Grazie!!
[#13] dopo  
Dr. Salvo Catania
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D'accordo..
[#14] dopo  
Utente 237XXX

Iscritto dal 2012
Gentile Dott. Catania,

come anticipatole nel commento precedente, ieri la paziente si è sottoposta a visita chirurgica dopo aver avuto il risultato della biopsia. Come preventivato o meglio, sperato, da me nel primo commento, con il risultato della biopsia l'approccio terapeutico è totalmente stato stravolto. La pz si sottoporrà a quadrantectomia (forse con asportazione del capezzolo in quanto si tratta di due masse di 1 cm circa adiacenti) senza effettuare la chemioterapia neoadiuvante, già giorno 20 di ottobre. In base poi al risultato del linfonodo sentinella si deciderà di effettuare una radioterapia e comunque è molto probabile la terapia (come ha riferito la pz con una pillola per 5 anni) con Tamoxifene immagino. Credo, concordando con il chirurgo e con quanto da Lei supposto, che questo sia senza dubbio, alla luce del risultato della biopsia, l'approccio più corretto da seguire!

Grazie mille per tutte le risposte che ha voluto darmi e per il tempo dedicatomi!
[#15] dopo  
Dr. Salvo Catania
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Si mi sembra il più corretto
[#16] dopo  
Utente 237XXX

Iscritto dal 2012
Gentili Dottori, vi disturbo ancora una volta per aggiornavi sulle condizioni della paziente e per richiedere un vostro ulteriore parere. Di seguito copio il foglio di dimissioni dopo l'intervento con tutte le caratteristiche del tumore:

TRATTAMENTO CHIRURGICO: Quadrantectomia centrale + exeresi di un linfonodo ascellare sentinella positivo e quindi linfoadenectomia ascellare completa.

NOTE: Per la presenza di piu noduli neoplastici il piu voluminoso dei quali di 1.5 cm di diametro posti tutti all'interno dello stesso quadrante posto a cavaliere dei quadranti superiori e continuantesi fino in sede reoareolare, si è proceduto a quadrantectomia atipica includente il quadrante a cavaliere dei quadranti superiori e il quadrante centrale della mammella di sinistra + exeresi di un linfonodo ascellare sentinella; essendo quest'ultimo risultato positivo, si è resa necessaria la linfoadenectomia ascellare completa. All'esame istologico estemporaneo e definitivo: carcinoma duttale infiltrante pluricentrico, il nodulo più voluminoso di 1.5 cm di diametro, presenti focolai di carcinoma intraduttale di medio grado intra ed extratumorai, margini di resezioni indenni; 1N+/1Nsentinlla ascellare esaminato, 3N+/15N ascellari esaminati (totale 4N/16N ascellari esaminati). G2; ER: +80%, PGR: +60%, Ki67: 25%; C-erb.B2: +2; CK5 negativo; topoisomerasi II Alfa: positiva del 30%; P53+; ecaderina: positivo. Si è stabilito per la pz l'esecuzione della scintigrafia totale ossea, della TC total body, della FISH, della terapia antiblastica FEC x3 + TXT x3; +/- attuazione del Transtuzmab (se FISH +); dell'ormonoterapia (inibitori aromatasi) e della radioterapia. Per quanto concerne la stadiazione: RX torace Negativa, Scintigrafia Ossea Negativa, Ecografia epatica Negativa. Tc da eseguire fra un paio di giorni.

MIE CONSIDERAZIONI: secondo le linee guida AIOM 2014, utilizzando questi dati (considerando ancora l'assenza della TC) il tumore dovrebbe essere un T1N2aMx.
Come vedete la situazione? Sperando che la Tc (avendo scinti -, rx torace -, eco epatica -, probabilità di metastasi?) non evidenzi metastasi, il quadro potrebbe essere "controllato" con una ottima chemioterapia e radio?

Grazie per la gentilezza e disponibilità!
[#17] dopo  
Dr. Salvo Catania
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