Utente 227XXX
Gentili Dottori, sono un ragazzo di 30 anni a cui una settimana fa è stato impiantato un pacemaker biotronik a tre cateteri. La mia storia clinica è particolare: per anni ho giocato a basket agonistico superando le visite previste con ecg sempre perfetti. Poi,smesso di giocare l'anno scorso per iscrivermi in piscina feci un ecg che diede un nuovo esito: blocco di branca destro incompleto. Il medico di famiglia mi chiese per controllo di fare un' ecocuore che non avevo mai fatto prima e l'esito fu sorprendente: mi è stata riscontrata una bicuspidia aortica con dilatazione del bulbo aortico a 44 mm. Il cardiologo mi disse di stare tranquillo ma che avrei dovuto tenere sotto controllo la dilatazioni controllandomi con ecocuore ogni anno. Settimana scorsa mi sono recato alla visita annuale e il cardiologo ha subito notato una frequenza cardiaca bassissima, corroborata da un ec che presentava un blocco completo. Ricoverato d'urgenza, la mia cartella recitava così:
Sinstomatico per astenia. All'ECG blocco atrio-ventricolare completo con ritmo di scappamento a FC 40 bpm. Da sottolineare che nei giorni precedenti avevo avuto diversi giramenti di testa che avevo associato ad una possibile influenza. Nella stessa serata mi venia impintato un pacemaker con intervento perfettamente riuscito grazie alla grande professionalità dei medici. I Dottori mi hanno detto di guardare solo al futuro ma io mi chiedo ripetutamente:
1) Cosa può aver portato al peggioramento in un anno delle mie condizioni?Forse la stessa bicuspidia, o un infezione?
2)Ho rischiato davvero come dicono i Dottori un possibile svenimento o addirittura un arresto cardiaco?
L'operazione è andata bene, i punti non fanno male e tra un mese intraprenderò, autorizzato dai Dottori, un viaggio e tornerò alla vita normale ma il pensiero di quello che mi è successo mi tormenta.
Vi ringrazio per l'attenzione e le eventuali risposte., Cordiali saluti.

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[#1] dopo  
Dr. Chiara Lestuzzi
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Non credo proprio che la bicuspidi aortica possa avere una qualche relazione con il blocco atrio-ventricolare; casomai un' infezione virale. Il blocco completo è piuttosto raro nel giovane, ma può succedere.

Un arresto cardiaco completo era comunque improbabile, ma il rischio di una sincope era concreto. Comunque adesso con il pacemaker è ben protetto.

Capisco il suo sconcerto (tra l' altro essendo stato un atleta la sensazione di essere stato "tradito" dal suo corpo è particolarmente spiazzante), ma adesso guardi avanti!

Piuttosto, tenga d' occhio la dilatazione aortica. Considerato che è così giovane (dunque bisogna pensare a quello che le potrà succedere tra 10, 20, 40 anni) è probabile che nel tempo la dilatazione aortica peggiori e possa rendersi necessario un intervento.
[#2] dopo  
Utente 227XXX

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Gentile Dottoressa, la ringrazio per la Sua risposta. Terrò d'occhio la dilatazione aortica, e sono conscio che un giorno potrebbe dover essere necessaria un'operazione. Mi conferma, come dice il mio cardiologo che però posso fare poco per influire ed eventualmente bloccare tale dilatazione?
La ringrazio per il consiglio di guardare avanti.
Grazie e cordiali saluti.
[#3] dopo  
Dr. Chiara Lestuzzi
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L' unica cosa che può fare per rallentare la progressione è mantenere la pressione sotto controllo (più bnassa possibile), evitare gli sforzi isometrici (fare sollevamento pesi, coirsa veloce, ciclismo in salita) e privilegiuare le attività aerobiche (sforzi lievi-moderati ma prolungati nel tempo).
[#4] dopo  
Utente 227XXX

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Gentili Dottori, a 6 mesi di distanza dall'impianto del pacemaker i controlli dicono che non ho avuto nessun episodio aritmico e la salute generale è buona. Ho controllato dal mio cardiologo lo stato dell'aorta bicuspide e la dilatazione risulta inalterata a 44 mm. Il Dottore ha detto che devo cominciare a prendere un beta-bloccante, ATENOLOLO 50 mg 1/4 solo al mattino per tenere bassa la frequenza e rallentare la dilatazione dell'aorta. Mi ha detto che la dose è minima ma io ho un pò paura perchè tra le controindicazioni c'è il possibile senso di affaticamento e devo sposarmi tra 10 giorni e fare il viaggio di nozze negli Usa. E se cominciassi a prenderlo al ritorno dal viaggio ossia tra 28 giorni? Non ho pensato di chiederlo al Dottore e per questo mi rivolgo alla Vostra gentilezza. Grazie. Cordiali saluti.
[#5] dopo  
Dr. Chiara Lestuzzi
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Carissimo,

innanzitutto complimenti per tutto (l' adattamento al pacemaker e le nozze)!

Una dose così bassa di atenololo non dovrebbe creare problemi, né per l' affaticamento né per l' altro effetto collaterale (in realtà raro nei giovani), che è l' impotenza. D' altro canto i suoi programmi dovrebbero darle uno stimolo psicologico sufficiente per controbilanciare eventuali effetti collaterali.

Comunque, lei non ha avuto un infarto, e l' atenololo servirebbe solo per prevenire la progressione della dilatazione, per cui rimandare l' assunzione di qualche settimana ancora non è assolutamente un problema.
Si sposi, faccia il suo viaggio di nozze e si diverta!

Auguri!
[#6] dopo  
Dr. Vincenzo Caldarola
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Gentile Signore,
probabilmente non saprà mai che cosa ha provocato il suo blocco AV completo, fare ipotesi è dietrologia anche se la sua delusione cocente traspare dal consulto e dalle repliche.
Il cuore per fortuna è dotato di capacità intervenire in emergenza quando la "centralina" (NSA) per un blocco a vari livelli non riesce più a fare arrivare lo stimolo elettrico ai ventricoli: questo perchè la natura l'ha dotato di una capacità di attivazione elettrica intrinseca e diffusa.
Così, lei ha potuto tirare avanti con un ritmo di scappamento di origine ventricolare in assenza del quale il cuore si sarebbe fermato. Questa è la verità. Ringrazi anche la sua giovane età.
L'impianto del Pacemaker ha avuto una indicazione perentoria e ora la protegge da qualunque ulteriore problema. In più lei lo ha accettato intelligentemente come un "amico" fedele che le controlla l'attività cardiaca e le permette una vita normale.
Il suo corpo di atleta non l'ha tradita: le ha giocato uno scherzo, come si dice "da prete" ma in fondo risolvibile. Un cr pancreatico sarebbe stato assai meno risolviblile!
Quindi veda il bicchiere per tre quarti pieno e si goda la vita che sicuramente sarà lunga e senza problematiche particolari.
La sua dilatazione aortica, come sottolineato dal collega che l'ha in cura, va tenuta sotto controllo sadenzatamente ma senza ansia: gli approcci di cardiochirurgia si sono molto raffinati negli ultimi tempi e se ve ne fosse bisogno il Cardiochirurgo saprà consigliarle quello più adatto a lei.

La terapia con 12,5 mg di atenololo, che è un beta bloccante "idrofilo" e che non supera la barriera ematoencefalica, con incidenza di impotenza assai rara e lo stesso di affaticamento, le è stata data per ridurre lo stress di parete sull' aorta.

Da studi clinici si è documentato che, nei giovani specialmente, l'impotenza da beta bloccanti è più un evento legato alla psiche che al farmaco in sè.

Tuttavia, proprio ad evitare stress psicologici, cominciare ora o tra 30 gg la terapia cambia nulla.

Quindi, beato lei, si faccia il viaggio di nozze in USA, che le assicuro le rimarrà indelebilmente impresso, ami sua moglie in tutti i sensi, passi da Tiffany e Co e le prenda un bel regalo :-)) alleggerendo il suo portafogli!!
;-)

Vedrà che il Pacemaker diverrà col tempo, dempre di più un suo alleato a cui si affezionerà, perchè le consentirà di vivere una vita normale.

Le auguro una bella festa di Nozze, poche turbolenze durante il viaggio ( a tal proposito chieda al suo cardiologo se non sia opportuna una terapia con aspirina prima di partire e di ritornare perchè dovrà tenere gli arti inferori immobili per molte ore) e ore di piacevolissimo soggiorno.

Auguri immensi a lei e alla nubenda sua compagna!
V.C.


[#7] dopo  
Utente 227XXX

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Gentile Dr. Lestuzzi, La ringrazio per la sensibilità nel rispondermi oggi, come già fece lo scorso anno al mio consulto subito dopo l'intervento. La ringrazio per avermi rassicurato ancora una volta, per i complimenti e per gli auguri. Comincerò l'assunzione della pillola dopo il viaggio e seguirò sempre i consigli dei Dottori per vivere al meglio la mia vita con il pacemaker che grazie a Dio e alla medicina vedo proiettata verso un futuro con tante novità interessanti. Tornerò qualche volta a "dare fastidio" per chiedere qualche consiglio approfittando della Sua gentilezza e della Sua sensibilità.

Gentile Dr. Caldarola, La ringrazio per aver letto la mia storia clinica e per la sua analisi attenta. So che nella sfortuna sono stato fortunato perche' il pacemaker è un compagno fedele che mi fa sentire più tranquillo e sicuro. So che in un futuro potrei andare incontro a un intervento per l'aorta ma non ho paura perchè la vita è bella nonostante gli ostacoli che ci pone davanti, e so che per i dubbi e le preoccupazioni ho degli ottimi Dottori che mi seguono e questo utilissimo sito che aiuta e supporta noi pazienti. Spero di riuscire a contattare il cardiologo in merito all'utilizzo dell'aspirina lei in caso non riesca a sentirlo,cosa mi consiglia?(ho fatto da poco un viaggio di tre ore in aereo senza problemi ma il viaggio lungo è un discorso diverso). Grazie per gli auguri e per il consiglio di alleggerire il portafoglio :-) per questa volta penso valga la pena.
[#8] dopo  
Dr. Chiara Lestuzzi
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Carissimo,

sono contenta di sentire che è ottimista.

Per quel che riguarda il viaggio, in realtà se lei non ha vene varicose, precedenti di trombosi venosa profonda o una predisposizione genetica alla trombosi, non deve preoccuparsi.
Non è a rischio maggiore lei che la sua futura sposa!

Per prevenire problemi dovrebbe essere sufficiente bere abbondantemente, indossare dei gambaletti compressivi da aereo e soprattutto alzarsi ogni tanto e sgranchirsi le gambe durante il viaggio.

Se comunque volesse fare un a profilassi farmacologica, l' aspirina non serve per la trombosi venosa: è indicata piuttosto un' iniezione di eparina a basso peso molecolare (Seleparina, Nadroparina, o altre) prima di iniziare il viaggio.

In questo link troverà delle linee-guida ben fatte sull' argomento trombosi venosa. Dei viaggi si parla a pag. 22

http://www.aslmi2.it/web/downloads.nsf/5E0D8B53B6E83662862577D30075914D/$FILE/linee%20guida%20TEV%20per%20ASL%20milano%202.pdf
[#9] dopo  
Dr. Vincenzo Caldarola
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Caro signore,
La ringrazio del pensiero e delle parole di simpatia. Lei è il paziente che ogni Medico vorrebbe avere! Positivo, intelligente, garbato!
Come sempre sarebbe preferibile che lei sentisse il suo curante.
E' improprio dare terapie per via telematica quanto escluderle
La presenza di varici superficiali non ha nulla a che fare con una trombosi profonda che si può manifestare in CHIUNQUE faccia lunghi viaggi in aereo tenendo gli arti inferiori fermi.
Ne' possiamo fare uno screening trombofilico su tutti i viaggiatori.
Le misure di buon senso sono certamente utili stivaletti compressivi, sgranchire le gambe, idratarsi bene.
In quanto alla prevenzione farmacologica, e non perché lei abbia il PM, può iniziare una terapia con aspirina a basse dosi due giorni prima del viaggio di andata e di ritorno. Può scegliere altresì una eparina frazionata da iniettare la sera prima del viaggio tipo la nadroparina calcica che la copre per 24 ore.
Sono entrambe soluzioni validissime anche per la sua amata e specie se si viaggia in Economy!
I dosaggi e la scelta spettano solo al suo Cardiologo curante.
Approfitto ancora per porgere a lei e alla sua futura sposa auguri di ogni bene!!
Un saluto dalla Svizzera!
Vincenzo Caldarola M.D
[#10] dopo  
Dr. Chiara Lestuzzi
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Carissimo,

Non è mia abitudine fare contraddittori con i colleghi che hanno idee diverse dalle mie, per evitare che gli utenti ne escano confusi.
Ma -se qualcuno interviene sollevando problemi aggiuntivi- mi sento in obbligo di gettare un po' di acqua sul fuoco.

Innanzitutto, si è molto dibattuto sul rischio di tromboembolie in seguito ai viaggi transcontinentali in classe economica, e il problema negli ultimi anni è stato molto ridimensionato
http://www.corriere.it/salute/cardiologia/12_febbraio_17/sindrome-classe-economica-meli_30f841e4-5654-11e1-b61e-fac7734bea4a.shtml

E -se dobbiamo parlare di viaggi, anche un viaggio in macchina di >4 ore sarebbe a rischio di trombosi quanto un viaggio aereo!

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24597166

Secondo la più recente letteratura , muoversi durante il viaggio è già un mezzo efficace per prevenire la trombosi, in assenza di fattori di rischio (che sono essenzialmente quelli che le avevo detto).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17723128


Per maggior completezza le copio l'elenco dei fattori di rischio che forniva l' AIFA sull' argomento nel 2001:

Età > 40 anni
• Gravidanza
• Patologia maligna precedente o attuale
• Disordini ematici che tendono a favorire i processi
coagulativi
• Alterazione ereditaria o acquisita dei meccanismi
di coagulazione del sangue
• Alcuni tipi di malattia o insufficienza cardiova-
scolare
• Storia personale o familiare di trombosi venosa
profonda
• Chirurgia maggiore o lesioni recenti, specialmente
degli arti inferiori o dell’addome
• Terapia ormonale estrogenica, compresa la con-
traccezione orale
• Immobilizzazione per un giorno o più
• Deplezione di liquidi organici che aumentano la
viscosità del sangue
Possono esistere rischi aggiuntivi in soggetti con vene varicose, obesità e nei fumatori (1,14). L’insor- genza di embolia può richiedere la presenza di questi fattori di rischio (1,3).

IN ASSENZA di questi fattori di rischio la raccomandazione era:

• indossare abiti e scarpe comodi
• compiere frequenti esercizi fisici degli arti inferiori
• non accavallare a lungo le gambe
• camminare con regolarità se possibile
• bere molta acqua o altri liquidi
• ridurre al minimo l’assunzione di alcool
• evitare l’uso di sedativi

In presenza di un fattore di rischio minore: aggiungere l' uso di calze elastiche.

http://www.agenziafarmaco.gov.it/wscs_render_attachment_by_id/111.58539.1150387650203f52e.pdf?id=111.58544.1150387650401

Gli esercizi raccomandati sono ben spiegati qui:

http://www.medicitalia.it/minforma/medicina-aeronautica-e-spaziale/378-viaggi-aereo-rischio-trombosi-venosa-profonda.html


Le linee- guida che le avevo messo in link sopra sono in linea con quelle dell' Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)

http://www.malattie-venose.eu/t_viaggiatore.html

e -quanto ai farmaci- dicono che l' aspirina non serve, e l'unico farmaco da utilizzare è l' eparina a basso peso molecolare.

Come viene confermato anche da queste raccomandazioni:

http://www.humanitasalute.it/clima-e-stagioni/2832-rota-viaggi-aerei-attenti-alla-sindrome/

In buona sostanza: se lei non ha fattori di rischio noti (e immagino che durante il ricovero per l' impianto di pacemaker abbia fatto anche uno screening ematochimico ed ematologico di base) può tranquillamente seguire le norme igieniche che già le avevo raccomandato.

Se avesse dei fattori di rischio, il suo medico le prescriverà eventualmente il farmaco adatto (non necessariamente la nadroparina, ma qualsiasi eparina a basso peso molecolare), mentre l' aspirina rischia di farle venire il mal di stomaco senza efficacia preventiva. Infatti, era citata nei suggerimenti dell' AIFA del 2001 ma scomparsa in tutte le linee- guida successive, incluse quelle che le avevo messo in link e che sono molto recenti (basate sulla letteratura dal 2008 in poi):.


L’evidenza di un’associazione tra lunghi viaggi con mezzi aerei o terrestri e il rischio di TEV è ancora fonte di controversie, nonostante l’ampia copertura fornita dai media su questo argomento. Studi retrospettivi hanno evidenziato che un numero di pazienti variabile dal 4 al 20% fra quelli con tromboembolismo venoso ha in anamnesi un viaggio nelle settimane precedenti l’evento. Il rischio sembra correlarsi, per quanto riguarda i viaggi aerei, alla durata del volo.
La maggior parte degli individui che manifesta un tromboembolismo venoso correlato al viaggio di solito ha uno o più fattori di rischio noti per trombosi. Il nesso causale potrebbe risiedere nell’immobilità, nella compressione venosa, nella disidratazione o nella pressione nella cabina aerea ad altitudini elevate, a precedente trombosi venosa, a chirurgia o trauma recente, a neoplasia maligna attiva a malattia cronica, all’utilizzo di estrogeni, all’età avanzata, a obesità e ad assetto trombofilico.
RACCOMANDAZIONI
• Nei viaggi aerei di durata maggiore di 8 ore, misure generali: evitare abiti stretti soprattutto in vita, all’inguine e alle gambe, evitare la disidratazione ed eseguire esercizi di contrazione dei muscoli del polpaccio (grado 1C).
• Se si ritiene che il paziente abbia un rischio tromboembolico più elevato di quello obiettiva bile oltre alle misure preventive generali può essere suggerito l’uso di elastocompressione 15-30 mmHg alla caviglia (grado 2C) o singola dose profilattica di LMWH somministrata prima della partenza (grado 2C).
• E’ sconsigliato l’utilizzo di aspirina (grado 1B).

(Le raccomandazioni seguono il sistema di classificazione descritto per Gradi espressi in numeri arabi (1, 2) in funzione della forza, e in lettere (A, B, C) in funzione della evidenza emersa e dal tipo di studi.
In particolare per quanto riguarda i numero arabi:
 Grado 1: gli autori delle linee guida sono certi che i benefici siano o non siano superiori ai costi
in termini di rischio e di costo economico, quindi si tratta di una raccomandazione forte.
 Grado 2: gli autori sono un po’ meno certi di quanto sopra, pertanto formulano una raccomandazione meno forte.
Per quanto riguarda la classificazione con la lettera:
 Grado A: la raccomandazione deriva dall’analisi di studi randomizzati numerosi e consistenti.
 Grado B: gli studi clinici utilizzati sono randomizzati, ma le conclusioni non sono conclusive.
 Grado C+: le raccomandazioni derivano dall’analisi d studi clinici osservazionali ma con
risultati molto consistenti.
 Grado C: le raccomandazioni derivano dall’analisi di studi clinici osservazionali.
Si sottolinea inoltre che viene usato il verbo “raccomandare” per i gradi più alti (1A, 1C+, 1B, 1C), e il verbo “suggerire” per i gradi più deboli (2A, 2C+, 2B e 2C).

[#11] dopo  
Dr. Vincenzo Caldarola
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Gentile Signore,
Se ci mettiamo a postare anche la sezione salute del corriere della sera e degli Istituti Clinici Humanitas, siamo alla frutta.
La stessa validissima collega, da cui dissentire non è "vilipendio conto la Scienza Cardiologica",
nelle raccomandazioni riporta
"• E’ sconsigliato l’utilizzo di aspirina (grado 1B)."
E poi nello snocciolarle la legenda delle sigle:
" Grado B: gli studi clinici utilizzati sono randomizzati, ma le conclusioni non sono conclusive."
In quanto al mal di stomaco per dosi di ASA infime, a meno che Ella non soffra di ulcera o di gastrite, valuti lei con il buon senso che ha dimostrato.
Su internet troverà consigli contrastanti, dai giornali di gossip a quelli di alta levatura scientifica!
Chieda al suo cardiologo o al centro cui fa riferimento come si deve comportare.
Ancora auguri e ottime cose e ovviamente: buon viaggio e buon divertimento!
;-)
Cari saluti!
[#12] dopo  
Dr. Chiara Lestuzzi
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Gentile utente,

sono veramente dispiaciuta della piega che ha preso questo consulto, con battibecchi spiazzanti.

Non so per quale motivo il dott. Caldarola mi stimi così poco da dover correggere in continuazione i miei consulti.

Il link al Corriere salute riportava correttamente la sintesi (in italiano) di un' importante presa di posizione della Società Amenicana degli specialisti toracici (cardiologi, pneumologi, chirurghi toracici) in merito a un problema che è stato dibattuto per anni.

E' vero che per molti argomenti nella letteratura scientifica si può trovare tutto e il contrario di tutto. Per questo periodicamente gruppi di esperti si riuniscono, analizzano la letteratura scientifica e stabiliscono delle linee-guida che contengono raccomandazioni (che vanno da 1A a 1C in base alla forza dell' evidenza) quando la letteratura è abbastanza ricca da giustificare un' indicazione forte (e che vengono abitualmente seguite) e suggerimenti se i dati a disposizione sono meno orientativi.

Io non entro in discussione con il dott. Caldarola, di cui conosco solo l' anno di laurea e nulla sulla sua formazione, dove lavori e abbia lavorato.
Potrei chiederle di dare ascolto a me che ho una certa familiarità con i problemi di trombosi venosa perché è patologia frequente nei pazienti oncologici, ma non mi sembra il caso di fare puerili competizioni.

Lasci pure da parte le mie opinioni.

Si fidi solo delle raccomandazioni del collega di questo sito specializzato nel campo, dei, dei cardiologi di un ospedale culturalmente prestigioso come la clinica Humanitas, della ASL Milano2, dell' OMS, dell' American College of Chest Physicians.

Buon viaggio dovunque andiate negli USA!
[#13] dopo  
Utente 227XXX

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Gentili Dottori, non voglio abusare della vostra pazienza ma volevo condividere con voi un aggiornamento importante sulla mia salute. Il viaggio di nozze è andato alla grande e da tre mesi prendo 12,5 di atenololo al mattino senza particolari problemi. oggi sono stato al controllo del pacemaker e iL Dottore mi ha detto che dagli ultimi controlli è ben visibile che il mio cuore ha ripreso il suo normale funzionamento. La tesi dei dottori è che io abbia avuto una miocardite che è regredita spontaneamente e mi hanno parlato di blocchi parossistici dovuti al fatto che il cuore batte autonomamente e il pacemaker biotronik entovis a 3 cateteri che mi hanno impiantato funziona in continuo. se in futuro continueranno ad assistere ad un normale funzionamento del mio cuore vorrebbero "spegnere il pacemaker" e metterlo in modalità sentinella di modo da farlo intervenire solo in caso di necessità. Da persona ansiosa quale sono non so come prendere questa ulteriore novità e vorrei un vostro parere. Inoltre a mia precisa domanda sul fatto che in America all'aeroporto volevano obbligarmi a farmi passare sotto il body scanner (mentre mi invitavano a non passare sotto il metal detector), cosa che mi sono rifiutato sempre di fare chiedendo e ottenendo il controllo manuale, dopo aver contattato il tecnico mi hanno detto che realmente potrei passare sotto il body scanner. io proverò comunque sempre a chiedere il controllo manuale. Vi ringrazio della pazienza e grazie dell'attenzione. Pasqualino.
[#14] dopo  
Dr. Chiara Lestuzzi
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Sono contenta che lei stia bene e che il blocco sia regerdito.

Ottima idea quello di mettere il pacemaker in funzione "sentinella"; così entrerebbe in funzione solo in caso di ricomparsa del blocco, e la funzione del suo cuore sarebbe completamente autonoma e fisiologica come prima dell' impianto. E con l' ulteriore vantaggio di preservare la batteria del pacemaker, che durerà più a lungo.