Utente 783XXX
Ho 54 anni,nell'aprile'08 emerso quadro di cardiopatia ipocinetico dilatativa (FE24%). A maggio, ricoverato per scompenso cardiaco congestizio in cardiomiopatia ipocinecia a probabile eziologia iatrogena. Esiti di Linfoma non Hodgking trattato nel 1993 con antracicline (VACOP-B) e radioterapia, attualmente in remissione.
Nel 2006 accusa segna di spossatezza, apatia e nausea e dopo vari accertamenti/controlli (endocrinologo, ematologo, cardiologo, psichiatra...) diagnosticata depressione attualmente in trattamento farmacologico. In trattamento insulinico per Diabete mellito tipo II.
EcoCG 29/04/08: vENTRICOLO SX NON DILATATO (DTD 60mm, VTD 160 mm) con funzione sistolica globale depressa per severa ipocinesia diffusa (FE15%). Pattern transmitralico di tipo pseudonormale. Insufficienza mitralica tra 2 e 3+/4+. Insufficienza aortica lieve. IT minima-lieve, PAPs 29 mmHg, PAPd 14 mmHg. Sezioni destre normali. Non versamento pericardico, Non pletora cavale.
Trattato fino al 22/08/08 con: Furosemide 25mg, Losartan 12,5mg +12,5 mg, Bisoprololo 5,0mg, Digossina 0,125mg, Acido acetilsalicilico 100 mg, Nitroglicerina 5 mg, Omeprazolo 20 mg.
Al controllo odierno 22/08/08:
Esame obiettivo: al core toni validi ritmici, soffio sistolico 2/6 al mesocardio. Non stasi polmonare, non edemi declivi, Fegato all'arcata costale. Non turgore giugulare; non reflusso EG.
EcoCG: VTD 140 ml, FE 30%, minima IM, non pletora cavale.
ECG: RS a FC 90 bp, sovraccarico ventricolare sinistro.Invariato.
Conclusioni 22/08/08: attuali condizioni di compenso di circolo, classe NYHA II. Si eseguono esami di screening al fine di intraprendere terapia con ivabradina, inibitore selettivo della corrente if e quindi bradicardizzante puro.

Gradirei una Sua cortese risposta a questi miei interrogativi:
- credo di aver capito che questa nuova terapia (ivabradina)può essere "passata" dal SSN soltanto a chi non risponde ai beta-bloccanti (peraltro molto più nocivi) e mi chiedo, quante e quali altre UTILI terapie/farmaci potrebbero essere utilizzati per la cura di questa mia patologia, ancorchè incurabile, indipendentemente dai costi?
- Quali sono i parametri,i limiti e la prassi per essere iscritti alla lista dei trapianto di cuore?

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[#1] dopo  
Dr. Massimo Tidu
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TORINO (TO)
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Gentile utente:

Dopo attenta lettura della sua situazione clinica avrei bisogno di ulteriori delucidazioni. Ha eseguito una coronarografia per escludere la causa ischemica della sua cardiomiopatia? Le dico questo perchè Lei è diabetico (condizione predisponente per la cardiopatia ischemica) ed inoltre ha eseguito chemio, ma soprattutto radioterapia per il Suo linfoma e anche tale metodica terapeutica può facilitare l'insorgenza di una cardiopatia ischemica. Se fosse presente una malattia delle coronarie e se si dimostrasse la presenza di miocardio ancora vitale, una procedura di rivascolarizzazione (percutanea o chirurgica ) potrebbe migliorare la situazione. Se invece la sua fosse una malattia intrinseca del muscolo cardiaco (senza dunque il riconoscimento di una causa "rimuovibile") allora la terapia farmacologica con beta bloccanti (più che con ivabradina che non ha ancora dimostrazioni di efficacia simili ai beta bloccanti in casi di scompenso avanzato e quindi i miei dubbi su tale trattamento sono prettamente scientifici e non economici) ed ACE inibitori principalmente, ma anche diuretica, digitalica, etc . Certo che se si dimostrasse una manifesta intolleranza ai beta bloccanti il discorso cambierebbe.
Altre terapie dello scompenso cardiaco avanzato potrebbero essere rappresentate dal posizionamento di un pace maker biventricolare, la cui indicazione deve però essere vagliata attenamente in base a criteri clinici e strumentali (elettrocardiografici e ecocardiografici). Anche per quanto riguarda l'inserimento in lista attiva di trapianto di cuore l'indicazione deve essere attentamente valutata perchè tale metodica deve essere veramente l'ultima alternativa disponibile per il paziente, che deve dimostrare segni importanti di scompenso cardiaco in corso di trattamento farmacologico massimale, presentando caratteristiche specifiche che devono essere valutate con quello che viene comunemente denominato screening pre-trapianto.

A disposizioni per ulteriori consulti
[#2] dopo  
Utente 783XXX

Iscritto dal 2008
Nel ringraziarLa vivamente per la sua attenta e pronta consulenza, le invio ulteriori dettagli:
E' stato riscontrato quadro di importante scompenso cardiaco congestizio, per il quale è stato iniziato trattamento con diuretici e.v. ed è stato ricoverato. La valutazione ecocardiagrafica ha confermato presenza di severa disfunzione e dilatazione ventricolare sinistra, insufficienza mitralica di grado moderato, ipertensione polmonare di grado severo con PAPs stimate di 45-50 mmHg.
Ha risposto molto bene alla terapia diuretica.
Impostata terapia con diuretici dapprima ev e po per os, diuretico risparmiatore di potassio, sartani.bisoprolo a bassa dose, digossina. nitroderivati, per il momento ben tollerati e con netto miglioramento del quadro clinico.
Per indagale le possibili ipotesi eziopatogenetiche, sottoposto a coronarografia che ha evidenziato la presenza di stenosi focale 60% sul tratto ostio-prossimale dell'arteria discendente anteriore. Non sembra giustificare il quadro di depressione ventricolare sx e pertanto in assenza di ulteriore documentazione a supporto dell'ipotesi ischemica, non si è ritenuto procedere al alcuna rivascolarrizzazione percutanea. La RMN-cuore sembra escludere processi infiammatori recenti o pregressi. Alla luce di tali risultati prevale l'ipotesi tossica post-radio e chemioterapia all'origine della cardiomiopatia.
Al cateterismo cardiaco dx il profilo emodinamico basale è risultato caratterizzato da indice cardiaco e funzione ventricolare dx ai limiti inferiori della norma, modesta ipertenzione polmonare con pressioni di riempimento sinistro ai limiti superiori della norma e ddestre discretamente aumentate, resistenze pormonari nei limiti.
Coronaroventricolografia 28/04 : ventricolografis sx: cavità di volume aumentato e con pareti di regolare spessore; ipocinesia diffusa con funzione globale depressa (FE25%) Non rigurgito significativo in atrio sx. Coronarografia sx: tronco comune molto breve, indenne. Stenosi eccentrica, focale 60% al tratto ostio-prossimale dell'arteria discendente anteriore; ramo diagonale con ateromasia non signaficativa all'ostio. Ramo circonflesso dominante, indenne da lesioni ostruttive anfiofraficamente significative, Coronarografia dx: Arteria ipoplasica, indenne.
Profilo di pressione intraventricolare ex normale (in particolare non morofogia di ripo restrittivo) PAP s/d/m 32/18/22 mmHg, PCPm 14 mmHg, PAD 13 mmHg, CO 4.82I/min, CI 2.34 I/min/m2, PVR 1.7 UW
Ecocardiogramma 22/08: VTD 140 ml, FE30%, minima IM, non pletora cavale.
I battiti cardiaci rilevati dall'ultimo Holter erano di 94.
Presumo ritengano sostituire i beta-bloccanti con ivabradina per la loro inefficacia durante questi 4 mesi di terapia.
Speso di averLe dato maggiori dettagli per la Sua valutazione e La ringrazio ancora per il Suo interessamento. Cordialmente
[#3] dopo  
Dr. Massimo Tidu
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Gentile utente:

io non sono così sicuro dell'inefficacia anche nel suo caso della terapia beta bloccante, che hanno dimostrato una ottima efficacia negli studi in cui sono stati testati in pazienti che presentano le Sue caratteristiche. Al momento non esiste una letteratura così approfondita sulla ivabradina.

A disposizione per ulteriori consulti.