Utente 754XXX
Buongiorno,
vorrei sottoporre alla vostra attenzione i sintomi che riferisce mia madre oramai da alcuni mesi.
Anticipo che la mamma è in terapia con Pritor da 40 al mattino e Norvasc da 5mg alla sera per un miglior controllo della pressione.

Specialmente dopo i pasti, palpitazione e sensazione di freddo improvvisa che dura anche un paio di ore.
La pressione misurata in questi frangenti risulta essere di circa 140/150 di massima per 70/80 di minima. I battiti non sono sempre regolari ( a volte si sentono piu' ravvicinati) e sono di circa 80 o più bassi.
Alla visita cardiologica con ECG tutto era nella norma. Il cardiologo sulla base dei sintomi riferiti ha preferito prescrivere un Ecocardiogramma, un eco TSA e il monitoraggio con un Holter, più gli esami del sangue (elettroliti) e della funzione tiroidea.

L'ecocardiogramma non ha evidenziato anomalie rispetto ai precedenti controlli effettuati (solo un lieve prolasso mitralico costante negli anni).
L'Eco TSA deve essere ancora effettuato, mentre l'Holter è stato già effettuato e vi allego quanto riportato:

L'analisi della registrazione ha evidenziato:
- freq. minima: 42 b/min
- freq. massima 93 b/min
- freq. media 73 b/min
- RR piu' lungo 1,62 secondi

QRS totali 100900
Extrasistoli sopraventricolari 9000

INTERPRETAZIONE
Ritmo sinusale con scarsa variabilita' di f.c.
Conduzione A-v nei limiti di norma.
Frequentissimi episodi di TPSV, il piu' lungo di 14 battiti di f.c. max. 128 /min'.
Nessuna aritmia ventricolare.


Gli episodi di TPSV registrati dall'Holter possono spiegare i sintomi riferiti ?
Aggiungo che dalla registrazione si evince che il maggior numero di eventi avviene proprio in prossimità dei pasti dalle 11:00 alle 13:00 e dalle 18:00 alle 20:00.

Dobbiamo preoccuparci con un numero così alto di TPSV? Ci possono essere conseguenze gravi ?
Cosa può aver scatenato una simile tachicardia?
Questi episodi non sono visibili quando si effettua un Ecocardiogramma ?

Quali altri accertamenti sarebbe il caso venissero eseguiti prima di instaurare una terapia al fine di individuare con certezza la causa scatenante?

Infine mi permetto di chiedere quale sarebbe la miglior cura che a vostro parere si potrebbe instaurare ? (anche se ovviamente capisco i limiti della consultazione online)

Mi scuso per le numerose domande , ma non vorrei che venisse sottovalutato niente.

Ancora grazie anticipatamente per le vostre risposte.

Cordialità

Paolo

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[#1] dopo  
Dr. Vincenzo Caldarola
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Gentile Signor Paolo,
premettendo che io l'Holter non l'ho letto, devo fidarmi del referto del Collega, e questo è il limite del consulto WEB.
Inoltre non mi dice nulla riguardo all'età cella mamma e al referto dell'Ecodadiogramma: vi è dilatazione atriale? Ipertrofia settale e parietale? Il jet valvolare viene giudicato irrilevante o degno di attenzione? Vi sono segni di cardiomiopatia sclero - ipertensiva?

Sarebbe interessante capire che significa in termini numerici "Frequentissimi episodi di TPSV, il piu' lungo di 14 battiti di f.c. max. 128 /min'."
Ma se il più lungo è di 14 battiti, mi chiedo: gli altri di quanti battiti sono costituiti?.
Sono inoltre segnalate 9000 EXSP di cui presumo facciano parte i micro runs di TPSV.

In ogni caso è utile valutare la riserva coronarica di sua madre con un EGC da sforzo o uno stress - test se abbia difficoltà a pedalare e con una RM cardiaca che, con MDC paramagnetico, fornirebbe informazioni preziose sia sulla perfusione del miocardio sia su eventuali alterazioni parenchimali non visibili all'Ecocolordoppler cardiaco.
La terapia la deve essere definita dal Cardiologo curante che dispone di una serie ampia di farmaci tra i quali scegliere il più adatto alla Paziente.
Per il momento continui pure la terapia in atto per il controllo della P.A.

Se vuole, mi tenga aggiornato.

Cordiali saluti.

[#2] dopo  
Utente 754XXX

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Egregio Dott. Caldarola,
in effetti ho tralasciato alcune informazioni importanti che riporto subito.
La mamma ha 78 anni e di seguito le riporto l'esito dell'Ecocardiogramma.

B-Mode descrizione:
Ventricolo sinistro di normali dimensioni, con lieve ipertrofia parietale. cinetica regionale normale. Funzione globale di pompa ventricolare sinistra normale

(FE 65%). Valvola aortica tricuspide, con cuspidi aortiche lievemente ispessite, con normale apertura. Lieve calcificazione dell'anulus mitralico. Corde

tendinee ridondanti con prolasso del lembo valvolare anteriore. Normali dimesioni atriali. Cavita' destre nei limiti di norma. Vena cava inferiore

normocollassante in inspirio. pericardio indenne.

CONCLUSIONI
Esame compatibile con cardiopatia scleo-ipertensiva con normale funzione globale di pompa ventricolare sinistra (FE 65%). Aortosclerosi con minima insufficienza

valvolare aortica. Prolasso parcellare del lembo mitralico anteriore con insufficienza valvolare mitralica lieve. Camere destre nella norma.
Non variazioni di rilievo rispetto al precedente esame del 2013.

Le allego anche l'esito dell'Ecodoppler TSA a riposo.
TRONCHI SOVRAORTICI:
A destra pervia la carotide comune. a livello bulbare placca fibrosa di spessore 2,3mm. Stenosi del 25%.
Vertebrale pervia.
a sinistra pervia la carotide comune con ispessimento miointimale diffuso.
Vertebrale pervia.

CONCLUSIONI:
Ispessimento miointimale significativo.
stenosi lieve a livello bulbare.

Di seguito Dottore le riporto un estratto della tabella riepilogativa dell'Holter dove si riportano le caratteristiche dei battiti sopraventricolari:

FREQ. CARDIACA BATTITI SOPRAVENTRICOLARI
PERIODO MIN MEDIO MAX RUN LUNGH MAX
1 2 3+ RUN TOTALE
13:00 14:00 73 101 164 121 304 96 9 1088
17:00 18:00 59 90 167 184 251 114 6 1087
18:01 19:00 63 94 167 129 237 87 4 907
04:00 05:00 42 52 130 30 32 48 14 313
Dall'estratto dell'Holter i runs sembrerebbero (da profano) non rientrare nel totale degli eventi.
Cosa ne pensa ?

Oggi a seguito di questo esame le hanno consigliato del sotalolo per il trattamento delle aritmie.

Cosa ne pensa dottore?
Ci sono effetti collaterali degni di rilievo nell'uso di questo farmaco ?
E' il casi di attendere il referto degli esami del sangue prima di iniziare questa terapia per visionare se ci possano essere altri fattori scatenanti ?

Cordiali saluti
Paolo
[#3] dopo  
Dr. Vincenzo Caldarola
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Gentile Sig. Paolo,
l'Ecocardiogramma della mamma è coerente con la sua età e non desta particolari preoccupazioni.
Lo stesso dicasi per l'esame dei TSA, anche se la presenza di una placca consiglierebbe una terapia antiaggregante.

In quanto all'Holter ECG: ha riportato uno stralcio dei dati del software del computer che servono a poco: un Holter ECG va letto de visu.

Relativamente alla terapia con il Sotalex, io avrei considerato un farmaco meno bradicardizzante del Sotalolo, dato che sua madre ha una frequenza costante, una media di 73bpm e una max di 93bpm.
Del resto si tratta di controllare delle EXSP e dei micro -runs di TPSV di pochi battiti.
Non c'è evidenza di aritmie ventricolari minacciose che giustifichino un farmaco con un non trascurabile potenziale proaritmico e soprattutto, dato che è un beta bloccante a tutti gli effetti, un sicuro effetto di riduzione della frequenza cardiaca.

Ma per correttezza professionale e deontologica, lascio al Collega curante le decisioni terapeutiche.

Le rinnovo l'indicazione ad eseguire una prova da sforzo o se questa non sia possibile per motivi pratici, una scintigrafia perfusionale o una RMN cardiaca con contrasto paramagnetico associata a studio della perfusione basale e durante stress test farmacologico.
Ne parli con il suo cardiologo.

Cari saluti.


[#4] dopo  
Utente 754XXX

Iscritto dal 2008
Egregio Dott. Caldarola,
la ringrazione per la pronta risposta.
Per quanto riguarda la terapia con il Sotalolo, mi scrive che avrebbe considerato un farmaco meno bradicardizzante.
In che senso ? Per quale tipologia di farmaco avrebbe optato ?
Le sarei grato se potesse darci delle indicazioni in merito da poter discutere con il cardiologo di riferimento.

Ovviamente sono dacccordissimo con lei nel ricercare dei farmaci con il minor numero di effetti collaterali ma soprattutto quello più mirato per la sintomatologia descritta.

Giovedi p.v. abbiamo una visita programmata con il cardiologo durante la quale vorremmo discutere:
- sulla terapia suggerita all'atto del doppler TSA (sotalolo) e
- sulla possibilità di eseguire un test da sforzo o gli altri da Lei suggeriti per una miglior focalizzazione della problematica della mamma.

Cordiali saluti
Paolo
[#5] dopo  
Dr. Vincenzo Caldarola
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Caro Signor Paolo,

cito la Flecainide, efficace e maneggevole; il Propafenone con una azione beta litica pari a 1/10 di quella del Propranololo; il Verapamile, particolarmente efficace sulle artmie SP e molto maneggevole.

La decisione ovviamente spetta al Curante e solo a lui.

Cari saluti.
[#6] dopo  
Utente 754XXX

Iscritto dal 2008
Egregio Dott. Caldarola,
abbiamo ritirato il referto degli esami del sangue dove si notano alcuni parametri fuori dai valori

di riferimenti.
In particolare si notano dei valori piuttosto bassi di vitamina B12 e D.
Vorrei chiederLe gentilmente se a suo parere potrebbero essere la causa o meglio favorire questi

episodi di tachicardia o cosa potrebbero indicare

Le riporto il risultato degli esami:

ESAME EMOCROMOCITOMETRICO
WBC 3,48 * 4,00-11,00
RBC 4,49 4,00- 5,40
HB 13,4 12,0-16,0
HCT 41,3 38,0-47,0
MCV 92 82,0-98,0
MCH 29,8 25,0-34,0
MCHC 32,4 32,0-36,0
PLT 246 140-440

FORMULA LEUCOCITARIA
Neutrofili 1,82 1,8-8,0
Linfociti 1,31 1,0-4,5
monociti 0,26 0,1-1,0
Eosinofili 0,08 0,0-0,8
Basofili 0,01 0,0-0,2

VES 15 2-45
Vitabima B12 214* 250-1300
Vitamina D <4,2* Carenza se <10
Ferro 77 50-175
Sodio 137 135-145
Potassio 4,4 3,5-5,0
Azoto ureico 14 8-23
Creatinina 0,53 0,5-1,0
Urato 3,2 2,6-6,0
Glucosio 96
emoglob glicata 35 20-42
Magnesio 2,3 1,8-2,4

Colesterolo Tot 211* <200
Colesterolo HDL 126** >60
Trigliceridi 38 <150
AST 34 3-40
ALT 24 6-78
GGT 21 5-55

Calcio 9,2 8,5-10,5
Proteine Tot 6,8 6,0-8,0

PROTEINE FRAZIONATE
Albumina 57,2 55,0-67,0
Alfa-1 glob. 4,9 2,6-5,2
Alfa-2 glob. 8,5 7,0-12,8
Beta-1 glob. 5,1 4,5-7,4
Beta-2 glob. 5,0 2,7-6,7
Gamma glob 19,3* 10,0-19,0
Rapp album/glob 1,34

TSH 1,44 0,3-4,0
FT4 10,3 7,6-14,6

Proteina C reat.<0,3 0,0-0,5
TAS 52,0 0,0-250,0

Microalbumina 8

URINE ESAME CHIMICO
Colore Giallo chiaro
Aspetto Limpido
PH 5,5
Peso specifico 1012
Glucosio 0,0
Albumina 0,0
Emoglobina 0,00
Corpi chetonici 0,0
Nitriti Assenti
Bilirubina 0,0
Urobilinogeno 0,0


URINE - ESAME DEL SEDIMENTO
Leucociti 43* 0-24

La presenza di leucociti nelle urine necessita di ulteriori approfondimenti?

Grazie ancora per la disponibilità dimostrata.

Cordiali saluti
Paolo
[#7] dopo  
Dr. Vincenzo Caldarola
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Iscritto dal 2007
Caro Sig. Paolo,
la lievissima ipovitaminosi B12 della mamma non ha alcun significato ed è frequente negli anziani.
Se il medico curante lo ritenga opportuno una terapia integrativa potrà essere utile.

Sicuramente vi è una marcata carenza di Vitamina D, che va valutata: verosimilmente la mamma non si espone al sole che è la principale modalità con cui l'organismo sintetizza la vitamina.
A ciò si associa la dieta spesso "monotona" degli anziani, con cibi che contengono poca o nulla vit. D3.
In questo caso si rende necessario una integrazione "opportunamente" generosa di vit. D3 che potrà concordare con il medico Curante, anche per evitare fenomeni di iperparatiroidismo secondario alla carenza.

Un dato mi lascia perplesso: il colesterolo HDL di 126 (mgr/dl?) che se vero è un ottimo fattore protettivo cardiovascolare; tuttavia non vorrei che fosse un errore di laboratorio.
Anche perchè in tali condizioni l'LDL dovrebbe essere pari a 77.5mg/dl, davvero un valore un pò strano.
A meno che la mamma non sia in terapia con una statina ad alto dosaggio. Forse troppo.

Infine i leucociti nelle urine: non sempre indicano una IVU ma data la loro presenza una urinocoltura con eventuale ABG non potrà essere che utile.

Per il resto vedo parametri degni di una 50enne.

Se vuole, mi tenga aggiornato.

Cari saluti a lei e alla Signora.
[#8] dopo  
Utente 754XXX

Iscritto dal 2008
Egregio Dott. Caldarola,
mi scuso per non averle risposto prima ma il nostro medico di famiglia non c'era e siamo riusciti a parlargli solo la scorsa setimana.

Per quanto riguarda il dato del colesterolo HDL molto alto Le confermo che anche nei precedenti esami si e' sempre attestato a valori paragonabili.
A luglio 2013 aveva:
colesterolo HDL = 132
colesterolo totale = 216
Trigliceridi = 38
La vitamina D S-25OH sempre parecchio bassa 13,3.


Il cardiologo che ha rivisto gli esami effettuati ha prescittto il Cardicor da 1,25 a salire fino alla stabilizzazione della pressione. Il Norvasc e' stato sospeso mentre e' stato mantenuto il Pritor.
Il medico di famiglia, come Lei ha fatto notare che il farmaco ha un effetto bradicardizzante e vanno controllati attentamente i battiti e se dovessero scendere sotto i 50 al minuto il farmaco andrebbe sospeso immediatamente.
Ci ha detto che la tachicardia va trattata per evitare che possano partire emboli.

A questo punto siamo un spaventati da una lato il farmaco potrebbe essere non adatto alla mamma perche' troppo aggressivo ma dall'altro continuando la terapia odierna potrebbe essere a rischio per quanto riguarda gli emboli.
La decisione e' difficile!
Cosa ci consiglia Dottore?

Leggendo un po sul web mi sono imbattuto in un articolo dove si parlava della carenza della vitamina D e fra i sintomi c'era proprio la tachicardia. Mi chiedo se la carenza di vitamina da sola possa portare ad una TPSV con un numero di eventi elevato come quelli della mamma.
Magari curando gia' la carenza di vitamina D potrebbe ridurre il numero di questi episodi di TPSV.

Che ne pensa Dottore?

Cordiali saluti
Paolo