Utente 389XXX
Buongiorno,
sono un ragazzo di 32 anni di corporatura magra/esile ma atletica, sportivo (calcetto, palestra), non bevo caffè nè assumo sostanze stimolati.
Scrivo per un consulto in merito a una tachicardia parossistica sopraventricolare riscontrata durante l'ultima prova da sforzo eseguita.
Soffro da diverso tempo di extrasistolia ventricolare sia a riposo che sotto sforzo inquadrata come infundibolare idiopatica senza carattere di pericolosità. Non assumo alcuna terapia per questo disturbo.
Cuore strutturalmente sano, eseguiti ecg basale, 3 ecocardiogrammi, ricerca potenziali tardivi, rmn cardiaca (prescrittami dal medico dello sport a seguito rilevazione BEV monomorfe da sforzo), vari holter (negli anni), elettroliti, esami tiroidei tutti sempre nella norma e assolutamente negativi per qualsiasi cardiopatia/valvulopatia.

Lamento da diverso tempo episodi sporadici di tachicardie che ho sempre rilevato come "casuali" a inizio e remissione improvvisa, sia a riposo che sotto sforzo, spesso interrotte da quelle che ho capito chiamarsi "manovre vagali" (mi accovaccio semplicemente su me stesso), ma che purtroppo negli anni non sono mai state registrate dagli esami strumentali svolti. Queste tachicardie non mi hanno mai causatoalcun sintomo se non la sensazione di battito accellerato. Negli ultimi tempi però gli episodi si fanno più frequenti (anche 6/7 a settimana).
Finalmente all'ultimo test ergometrico, al quarto minuto di recupero (ero fermo seduto sul ciclo col cuore a circa 105 bpm) si è innescato uno di questi episodi tachicardici che il medico ha prontamente registrato (su referto scrive: tachicardia parossistica sopraventricolare; frequenza rilevata 195 bpm). Remissione dopo un paio di minuti con manovra vagale, senza particolari sintomi o problematiche se non il cardiopalmo.
Estratto del tracciato visibile da file seguente: http://i.imgur.com/GGGvWUx.jpg

Sono in attesa di un consulto aritmologico specialistico, ma il medico che ha eseguito la prova da sforzo mi ha già accennato all'eventualità di ablazione transcatetere, studio elettrofisiologico ecc.. (consigliandomi anche di interrompere l'attività sportiva fino a ulteriori consulti).

In vista della visita specialistica, che purtroppo non avverrà prima di un mese chiedo le seguenti:

1. Col mio quadro clinico quali sono i rischi/benefici di una ablazione transcatetere (che ho letto può portare anche a blocchi atrio-ventricolari completi e altre complicanze severe)? mi conviene farla?
2. Dovrei effettivamente interrompere l'attività sportiva fino ad eventuale ablazione?
3. E' possibile identificare l'origine/il tipo di tachicardia parossistica - di cui ho capito esitono molte varianti - dal tracciato ecg della prova da sforzo senza un eventuale studio elettrofisiologico?

grazie del supporto,

cordiali saluti

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[#1] dopo  
Dr. Fabio Fedi
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Le rispondo in via generale, data la impossibilità di valutazione a distanza di esami diagnostici come da linee-guida di questo Sito:
http://www.medicitalia.it/02it/guida-consulti.asp

In un quadro clinico come il Suo vi è indicazione ad eseguire uno studio elettrofisiologico endocavitario, nel corso del quale si stabilirà l'indicazione ad un eventuale ablazione transcatetere. Rispondendo con ordine alle Sue domande:
1) La procedura è ormai considerata routinaria, e le complicanze da Lei citate sono ormai estrememente rare, direi eccezionali. Il beneficio di una eventuale ablazione (che è seguita dalla scomparsa definitiva del fenomeno aritmico) è decisamente superiore al modesto rischio procedurale;
2) E' decisamente consigliabile interrompere l'attività sportiva fino alla esecuzione del SEF;
3) Dall'analisi del tracciato elettrocardiografico si può soltanto ipotizzare (anche se con buona probabilità) il tipo di TPSV, che -ripeto- può essere identificata con certezza, e quindi trattata con ablazione, nel corso dello studio elettrofisiologico.
Cordiali saluti
[#2] dopo  
Utente 389XXX

Iscritto dal 2015
Gentilissimo Dr. Fedi,

la ringrazio del solerte riscontro e delle preziose indicazioni.
Attenderò allora la vista specialistica già programmata con l'esperto aritmologo e valuterò seriamente lo studio eletroffisiologico con conseguente ablazione.

Le auguro una buona giornata.

Cordialità
[#3] dopo  
Utente 389XXX

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gentilissimo dott. Fedi,

se posso aggiungo un ulteriore quesito.
all'ultimo holter eseguito sono state rilevate anche 6 pause sinusali, tutte notturne, durata massima 2,95 secondi con associata bradicardia notturna con frequenze oscillanti tra 37 e 45 bpm.
Si tratta di un reperto rilevante o trascurabile col mio quadro clinico (in precedenza delineato)?
per completezza aggiungo che non dormo molto bene, in quanto il mio sonno è spesse volte interrotto soprattutto verso mattina (microsonni).
è irragionevole pensare ad apnee ostruttiva del sonno?

grazie,

cordialità
[#4] dopo  
Dr. Fabio Fedi
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Pause sinusali con le caratteristiche descritte, in un giovane uomo come Lei, sono spesso dovute al fisiologico ipertono vagale che insorge durante il sonno e pertanto prive di significato patologico.
La sindrome delle apnee ostruttive, infine, è evento estremamente raro in un soggetto dalla costituzione fisica esile come la Sua, inoltre si accompagna generalmente ad altri sintomi che Lei non riporta. Pertanto, direi che la Sua ipotesi possa essere accantonata.
Attendiamo fiduciosi l'esito del Suo studio elettrofisiologico!
Cordiali saluti
[#5] dopo  
Utente 389XXX

Iscritto dal 2015
grazie nuovamente della disponibilità.
la terrò aggiornata sugli esiti del SEE.
Cordialmente,
Michele
[#6] dopo  
Utente 389XXX

Iscritto dal 2015
Gentile Dr. Fedi,

ci tenevo ad aggiornarla a seguito del consulto aritmologico effettuato.
In base ai referti che ho prodotto la mia tachicardia sopraventricolare è stata valutata come probabile "da Kent occulto", meno verosimilmente "di tipo slow-slow".
Mi è stato consigliato studio elettrofisiologico (per confermare la diagnosi) e successiva ablazione, con probabilità di successo attorno al 90 %. Sono in lista per entrambe le cose.
Per quanto riguarda la mia bradicardia/pause sinusali notturne mi è stato invece consigliato di non fare alcunché, se non monitorare la situazione negli anni per vedere se evolve in qualcosa di patologico che a oggi non è ravvisabile.

Le giro, se posso, un altro quesito che ho scordato di porre all'aritmologo proprio sul tema della mia bradicardia/pause sinusali notturne.
Da (purtroppo) ipersensibile e iperattento paziente quale sono ho notato la seguente situazione: la sera quando mi corico dopo 5 minuti che sono a letto tranquillo in stato di veglia (tv accesa o libro) la mia frequenza cardiaca scende già a 46/48. Verosimilmente questa è anche la frequenza con cui mi addormento e che poi scende ulteriormente fino a 36-38 nelle fasi più profonde del sonno. Statisticamente poi quasi ogni notte mi sveglio verso le 3.30 - 4.00 riscontrando frequenza cardiaca nel range 70-75 bpm. Poi il mio sonno diventa molto frammentato e disturbato e comunque la mattina quando mi alzo riscontro frequenza nel range 65-75.
Il mio dubbio è se queste frequenze più elevate riscontrate la notte quando riaffioro dal sonno e la mattina al risveglio, che pur non essendo definibili tachicardia rappresentano certo un qualcosa di anomalo se evidenziate ad assoluto riposo in un soggetto bradicardico, possano essere la risposta compensatoria del cuore a pause sinusali che si verificano nelle ore notturne e se anche i risvegli alle 3.30 - 4.00 del mattino possano essere in qualche modo associati a questa condizione.
Nel caso di risposta affermativa alle domande di cui sopra, tutto ciò è la spia di qualcosa di patologico o semplicemente una condizione di "differente normalità"? Fermi restando i controlli annuali suggeritimi, mi fermo qui con le indagini o è conveniente produrre altri esami in base alla sintomatologia descritta?

Grazie nuovamente del tempo dedicatomi.

Cordiali saluti,
[#7] dopo  
Dr. Fabio Fedi
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Per quest'ultimo sintomo non vedo motivi di preoccupazione. Si può ragionevolmente ipotizzare, infatti, che l'aumento di frequenza che Lei riscontra al momento del risveglio sia la fisiologica risposta del Suo sistema nervoso autonomo al passaggio dal sonno alla veglia. Se (per assurdo) la Sua frequenza cardiaca non aumentasse repentinamente al risveglio Lei non sarebbe in grado di assumere la posizione eretta, ma insorgerebbero debolezza, capogiri e senso di stordimento. Questo meccanismo (che all'inverso, come già detto, Le provoca le innocue pause sinusali registrate durante il sonno) è particolarmente efficiente nei soggetti giovani, ancor più se tendenzialmente bradicardici come Lei.
Cordiali saluti
[#8] dopo  
Utente 389XXX

Iscritto dal 2015
Gentile dr. Fedi,
Aggiungo un nuovo dettaglio, potenzialmente rilevante, al quadro sintomatologico descritto.
Mia moglie mi riferisce di aver notato che di notte, nei momenti in cui lei si risveglia e io sto dormendo, i miei cicli respiratori si fanno molto lunghi ed è come se a tratti io trattenessi il respiro per più secondi per poi riprendere. Tutto ciò senza russamenti o rantoli o altro.
Può questo essere collegato con le pause sinusali notturne?
Si tratta di condizione fisiologica o patologica?
Può questa circostanza generare deficit di ossigenazione?

Grazie per il gentile riscontro che mi vorrà dare.

Cordialità
[#9] dopo  
Dr. Fabio Fedi
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Purtroppo abbiamo a disposizione solo una sommaria descrizione del Suo disturbo respiratorio durante il sonno. Per una corretta correlazione dello stesso con il Suo quadro clinico bisognerebbe invece eseguire un esame polisonnografico, cioè la registrazione contemporanea durante il sonno di numerosi parametri quali il rumore respiratorio, il flusso aereo attraverso la bocca ed il naso, i movimenti del torace e dell' addome, la frequenza cardiaca, l'ossimetria, la posizione corporea assunta durante il sonno, eccetera eccetera. Va da sè che questo esame va eseguito solo su prescrizione specialistica.
Comunque, ribadisco la mia opinione già espressa il 28 agosto sulla improbabilità di una sindrome delle apnee ostruttive.
Cordiali saluti
[#10] dopo  
Utente 389XXX

Iscritto dal 2015
La ringrazio del pronto riscontro.
Quindi a suo avviso non è necessario che proceda nel senso di un esame polisonnografico?

Cordialità
[#11] dopo  
Dr. Fabio Fedi
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Potrebbe essere una opzione, che però va necessariamente valutata dal medico che sta seguendo "dal vivo' il Suo caso. Le consiglio però di procedere per gradi e di attendere l'esito dello studio elettrofisiologico già programmato.
Cordiali saluti
[#12] dopo  
Utente 389XXX

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D'accordo procederò allora per gradi e valuterò successivamente una eventuale polisonnografia parlandone con l'aritmologo e magari consultando anche un otorino se consigliabile.

Grazie nuovamente
Cordialità
[#13] dopo  
Utente 389XXX

Iscritto dal 2015
Gentilissimo dott. Fedi,

ritenevo opportuno aggiornarla a seguito dell'ablazione eseguita.
L'esame, a differenza di quanto in precedenza ipotizzato (kent occulto), ha evidenziato una tachicardia atriale destra a origine dall'imbocco del seno coronarico + un secondo focus ectopico presso l'ostio coronarico, entrambi ablati con successo con erogazione di radiofrequenza e non più inducibili dopo la procedura. Per completezza aggiungo che durante lo spostamento dei cateteri mi si è indotta pure una fibrillazione atriale riportata poi a ritmo sinusale nel giro di un paio di minuti.

A distanza di una settimana dall'intervento ho già avuto 2 episodi di recidive (tachicardie atriali a bassa frequenza - 120 bpm - diverse da quella ablata) per i quali mi sono dovuto recare al pronto soccorso in quanto non riuscivo a interrompere con manovre vagali come facevo prima dell'ablazione. Durata episodi circa 25 min., interrottisi spontaneamente pochi minuti dopo che mi sono steso sul lettino del pronto soccorso.
Inoltre ho documentato frequentissime extraistoli atriali (nell'ordine di miglialia 24h) singole, in coppia, a salve, con fenomeni di bigeminismo e trigeminismo e un ritmo giunzionale on/off a frequenza 85/100 bpm che si induce molto spesso (questo si legge sul referto del pronto soccorso).
Al pronto soccorso infine con gli esami del sangue mi è stato rilevato un livello di troponina-I pari a 0,65 ug/L, ritenuto associabile alla recente ablazione.
Alla visita di controllo col cardiologo che mi ha operato onestamente non mi è stato molto chiaro se tutti questi sintomi post ablazione possono essere inquadrati in un normale corollario di effetti dovuti all'intervento che scompariranno a cuore "sfiammato" o meno.
Ad ogni modo il cardiologo ha tentato di rassicurarmi dicendo che anche dovessi avere 50.000 BESV al giorno e dover convivere col ritmo giunzionale questi fenomeni sono a rischio zero per il mio cuore e non corro particolari pericoli. Mi ha inoltre suggerito - pur in un evidente stato di dubbio che ho colto -, vedendomi molto agitato e per tentare di alleviare la sintomatologia, una terapia antiaritmica conn 1/2 compressa di almarytm 2 volte al giorno, che però io al momento non intenderei assumere in quanto vorrei prima capire se i sintomi passeranno da soli.

Le chiedo quindi:
- ritiene nella norma la presenza di moltissimi BESV come indicati (che si placano solo dopo che mi sono disteso in posizione orizzontale per alcuni miunuti) + ritmo giunzionale on/off a una settimana dall'intervento?
- è verosimile che tutto ciò passi da solo con un po' di pazienza lasciando trascorrere del tempo o dovrei invece rassegnarmi a tenermi questi sintomi?
- il livello di troponina indicato è effettivamente giustificabile dallo stato infiammatorio post ablazione?
- è corretto affermare che posso tranquillamemente avere una vita normale (viaggiare all'estero per lavoro, praticare sport ecc..) pur in presenza di questi sintomi e considerando che ora come ora le manovre vagali risultano non più efficaci per terminare la tachicardia?
- il fatto che mi si sia indotta una FA (per la prima volta nella mia vita) durante ablazione è preditivo di potenziali nuove FA in futuro? o è circoscrivibile all'intervento?

mi scuso per la lunghezza del post ma davvero mi ritrovo in una nebulosa di sintomi e informazioni dalla quale fatico a raccapezzarmi.

cordialità,
[#14] dopo  
Dr. Fabio Fedi
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Cerco di rispondere concisamente e con ordine alle Sue domande.
1) ritiene nella norma la presenza di moltissimi BESV come indicati (che si placano solo dopo che mi sono disteso in posizione orizzontale per alcuni miunuti) + ritmo giunzionale on/off a una settimana dall'intervento?
- Non è "nella norma", ma è possibile che tutto ciò si verifichi a pochi giorni da una procedura ablativa su due foci ectopici, e che quindi abbia richiesto l'erogazione di una maggiore quantità di energia in radiofrequenza causando un maggiore stress al tessuto miocardico.
2) è verosimile che tutto ciò passi da solo con un po' di pazienza lasciando trascorrere del tempo o dovrei invece rassegnarmi a tenermi questi sintomi?
- E' senz'altro verosimile che i fenomeni aritmici si attenuino col passare del tempo. Per accertarsene dovrà rimanere per un po' di tempo sotto frequente controllo aritmologico.
3) il livello di troponina indicato è effettivamente giustificabile dallo stato infiammatorio post ablazione?
- Certamente sì.
4) è corretto affermare che posso tranquillamemente avere una vita normale (viaggiare all'estero per lavoro, praticare sport ecc..) pur in presenza di questi sintomi e considerando che ora come ora le manovre vagali risultano non più efficaci per terminare la tachicardia?
- Per rispondere con maggiore sicurezza a questa domanda a mio parere sarebbe opportuno (sempre su prescrizione del cardiologo curante, però!) che Lei si sottoponga ad un test da sforzo massimale.
5) il fatto che mi si sia indotta una FA (per la prima volta nella mia vita) durante ablazione è preditivo di potenziali nuove FA in futuro? o è circoscrivibile all'intervento?
- L'induzione di FA in corso di procedura è abbastanza frequente, e non necessariamente è predittiva di futuri eventi ad insorgenza spontanea.
Cordiali saluti
[#15] dopo  
Utente 389XXX

Iscritto dal 2015
Gentile e preciso come sempre, grazie.
Seguirò le sue indicazioni.

Mi sento solamente di chiederle in aggiunta in maniera esplicita se è vero che in un cuore strutturalmente sano un numero anche molto elevato di BESV nelle 24 h (decine di migliaia) anche a coppie e a salve non sia in alcun modo pericoloso e non possa nel tempo ridurre le funzionalità cardiache o ingenerare cardiopatie.

Cordialità,
[#16] dopo  
Dr. Fabio Fedi
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Glielo confermo. In un cuore sano non è di per sè pericoloso, nè può GENERARE cardiopatie.
Ovviamente, diverso è il caso in cui le aritmie extrasistoliche siano CAUSATE da cardiopatie, per cui la prognosi è legata alla gravità della cardiopatia stessa.
Cordiali saluti
[#17] dopo  
Utente 389XXX

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Gentilissimo dott. Fedi,

la ragguaglio nuovamente a seguito dell'Holter di controllo eseguito a distanza di 2 mesi dall'ablazione.
La situazione si è un po' normalizzata, anche se permangono alcuni battiti ectopici sia ventricolari (pochi, a dire il vero, singoli e a coppie, prevalentemente interpolati) sia sopraventricolari (nell'ordine di 150/200 - 24h, anche a coppie e triplette), sia giunzionali/di dissociazione AV isoritmica (rari nelle 24 h).
Rilevato anche un singolo run di tachicardia atriale a frequenza 158 bpm della durata di 7 secondi ad interruzione spontanea.

L'Holter ha anche evidenziato le mie consuete pause sinusali notturne (stavolta sono quattro, di cui una con r-r max 3.4 sec alle 6 del mattino a letto, le altre < 3 sec. ) + tratti di bradicardia notturna a 38 bpm, il tutto ritenuto legato ad ipertono vagale nonostante sospensione dell'attività sportiva da ormai 6 mesi.

Vi è un dettaglio che non riesco a decifrare nell'holter e che ho scordato di chiedere al cardiologo refertante, il quale comunque ha dato una valutazione positiva all'esito dell'esame rassicurandomi. Nella tabella degli eventi sopraventricolari e di conduzione vi è una voce (dopo SVEB, PAU, BRA, TSV) chiamata con l'acronimo DEL, ove sono riportati 6 eventi singoli nelle 24 ore. Di cosa si tratta?

Grazie per il suo sempre prezioso e gradito supporto.

Cordialità,