Utente 404XXX
Gentile staff medico die mediciitalia,
mi rivolgo a voi con il seguente quesito e spero che possiate fornirmi alcune delucidazioni a riguardo.
Mia madre due mesi fa fu sottoposta ad un intervento chirurgico con esportazione dell'utero e annessi.
Il materiale asportato fu spedito in laboratorio e analizzato.
La diagnosi del risultato istologico:

Adenocarcinoma endometriale ben differenziato dell'endometrio focalmente esteso alla seconda metà dell'endometrio talora osservabili nel miometrio.
La classificazione TNM a riguardo è:
G1 pT1b Nx Mx

L'oncologo optò per una radioterapia adiuvante ma io io ritenni necessaria un esame imaging e così fecimo fare la PET-CT.
L'esito della PET-Ct si legge quanto segue:

Referto:
L'esame PET-TC non ha evidenziato aree di significativo incremento dell'attività metabolica nei segmenti
corporei esaminati.
Conclusioni:
In relazione al quesito clinico il quadro tomoscintigrafico odierno non mostra aree di patologico consumo
glucidico riferibili a localizzazioni di malattia.

Ora rimaneva da chiarire se fare o meno una radioterapia adiuvante.
Ci siamo rivolti ad un radiologo di zona e lui è del parere che andrebbe comunque fatta.
Il radiologo ci ha informato di voler eseguire la seguente terapia:

radioterapia esterna 50 Gy + boost di brachiterapia a livello della cupola vaginale di 18 Gy.

Vi sarei molto grato se poteste cortesemente darmi qualche delucidazione riguardo al tipo di radioterapia in programma e se siete dello stesso o di diverso parere riguardo al dover comunque fare una radioterapia e in quanto al tipo di terapia.

Mille grazie in anticipo per la vostra gentile disponibilità
Cordiali saluti
[#1] dopo  
Prof. Filippo Alongi
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Innanzitutto non è' un radiologo. Il radiologo legge ed interpreta le immagini diagnostiche .
Il Radioterapista oncologo invece è' un clinico decide la strategia terapeutica oncologica quando entrano in gioco le radiazioni come cura esclusiva o in associazione ai farmaci o come nel suo caso, dopo la chirurgia. Nel caso di una malattia che supera la metà esterna dell'endometrio, la radioterapia esterna pelvica è' saggiamente consigliata come utile. A mio avviso, rimane forse opinabile la brachiterapia successiva visto che la malattia ha un grading non così aggressivo (G1).
Ne parli comunque con chi la segue (oncologo Radioterapista di cui sopra )
[#2] dopo  
404672

dal 2016
Grazie per la sua risposta.
Il suo parere è molto interessante e a quanto pare contrasta ciò che si legge sia nell' Annals of Oncology Advance Access published December 2, 2015.

http://www.esmo.org/Guidelines/Gynaecological-Cancers/ESMO-ESGO-ESTRO-Consensus-Conference-on-Endometrial-Cancer

che nel NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (Version 02.2016)

A quanto pare in entrambi si legge che la radioterapia esterna è indicata - magari assieme alla brachiterapia- solo in casi di alto rischio di recidicità e che invece è proprio la brachiterapia ad essere più efficace e meno tossica nel caso dello stadio intermedio di rischio (Stadio I ; G 1-2; invasione mel miometrio superiore al 50%)

Devo ammetere che un po' mi confonde la maniera in cui lei descrive l'invasione delle cellule maligne nel dire che si tratta di un invasione della seconda metà ESTERNA del miometrio. È propio la parola ESTERNA a confondere, poichè il tumore invase la seconda metà del miometrio ma non fuoriuscì da questo.
Inoltre mi sorprende che abbia cambiato opinione sul fare o meno una terapia adiuvante:

http://www.medicitalia.it/consulti/radioterapia/509343-terapia-adiuvante-risultato-pet-ct.html

Cordiali Salluti
[#3] dopo  
Prof. Filippo Alongi
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Gentile utente,

Visto che lei si aggiorna (...in modo "fai da te") e poi mette in dubbio i professionisti che la seguono(come si evince dal post di cui mette il link), oltre che quelli che gentilmente e a titolo gratuito le danno dei consigli sulle informazioni (diverse e parziali ) che ha fornito nei due post, la invito a leggere le linee guida AIOM (oncologia medica italiana) che trova anche gratuitamente sul web:
Quando viene citata la terapia adiuvante sull'endometro, ecco l'incipit del paragrafo:

....."Terapia adiuvante
La scelta della terapia adiuvante è una questione aperta. Fino a pochi anni fa, la radioterapia, intesa come radioterapia esterna (EBRT), brachiterapia (BT) o come combinazione di queste, è stata applicata sistematicamente in quasi tutte le pazienti con rischio intermedio o alto e spesso nel gruppo a basso rischio. La recente pubblicazione di numerosi studi clinici controllati ha aperto nuove prospettive su questi temi"

Il vantaggio delle terapie adiuvanti c'è ma dipende da una serie di variabili che lei riporta parzialmente nell'altro post e per questo differiscono le opinioni che le ho dato.
Se supera la metà esterna (cioè 50percento) del miometrio l'indicazione c'è ed potrebbe essere sulla pelvi più o meno brachiterapia( opzionali da sole o in combinazione, nessuno ha trovato la combinazione più corretta con evidenza scientifica di grado elevato e quindi inconfutabile). Se invece c'è un fattore di aggressività come G3 o una infiltrazione verso il basso allora il rischio maggiore di recidiva vaginale impone, a mio avviso, di considerare maggiormente la brachiterapia (da sola o associata alla RT esterna). Ma non ci sono certezze,
Come recitano le linee guida e le diverse pratiche in tutto il mondo per questi casi.

Ps: Se cerca sicurezze, lasci stare, la medicina e purtroppo soprattutto l'oncologia sono scienze incerte. E se non ha fiducia nei medici purtroppo nessuno le farà cambiare idea. Si ricordi comunque che chi fa questo mestiere lo fa per passione e per aiutare la gente.
[#4] dopo  
Prof. Filippo Alongi
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Sempre per farle capire che prendere un articolo e citarlo non serve per sostituirsi agli specialisti,
Le allego le linee guida dell'istituto Suoeriore di sanità che si esprime allo stesso modo di quanto le dicevo :
....
"Radioterapia adiuvante
......La radioterapia adiuvante è indicata in funzione del rischio di recidiva pelvica e/o vaginale. Nel primo caso, il trattamento è costituito dall’irradiazione con fasci esterni; nel secondo caso, dalla brachiterapia endovaginale. In presenza di entrambi i tipi di rischio, le due metodiche vanno associate.

Non vi è in letteratura un’assoluta concordanza sul significato prognostico dei fattori di rischio.
Nell’ultimo decennio, il trattamento radiante post-operatorio del carcinoma dell’endometrio confinato all’utero è stato oggetto di numerosi studi randomizzati, revisioni sistematiche e meta-analisi...."


Sempre l'esmo che cita lei nelle linee guida recita ancora che nello stadio IB G1-2 l'osservazione è' una opzione e che la radioterapia a fasci esterni è' consigliata per malattia con infiltrazione perineurale, eta' superiore a 60 anni e malattia di grosse dimensioni(per aggiungere altre variabili)

https://www.esmo.org/content/download/60265/1112411/file/ESMO-ACF-Cancro-Endometrio-una-Guida-per-la-Paziente.pdf


Quindi più fonti si citano più aumenta l'opinabilità delle scelte e dei dubbi gratuiti verso chi l'ha visitata e verso chi, in questa sede, le dà un parere (che oltretutto lei ha richiesto in due post diversi e con informazioni diverse ed imparziali ..)

Come le dicevo all'inizio: si rivolga di persona e con tutta la documentazione(completa)ad uno specialista o a chi lo segue e rivolga a lui i suoi dubbi nel Dettaglio

Intanto Cari saluti e buona lettura, anzi buono studio.

[#5] dopo  
404672

dal 2016
Salve,
penso sia più efficace ed opportuno rimanere razionali ed evitare di lasciarsi trasportare dalle emozioni. Anche questo è segno di professionalità. Comunque in questo mio posting mi permetterò un pizzico di ironia.
Motivi per essere dubbiosi e per condurre ricerche al modo "fai da te" ne ho abbastanza se si considera che finora di errori ne hanno fatti tanti presso l'azienda ospedaliera del mio sito.
Si immagini che mia madre pur essendo stata sottoposta a più di una biobspia e a diversi pap-tests il kit medico non fu capace di riscontrare nemmeno il sospetto della presenza di un tumore. Mia madre entrò in sala operatoria con la diagnosi di "fibromatosi uterina" e fu solo dopo che il materiale asportato fu inviato in laboratorio ed esaminato che venne fuori la diagnosi di carcinoma endometriale. E no mi dica che ciò è normale. Non dico che mi sarei aspettato dai "professionisti" di riuscire a scoprire la presenza del tumore quando questo corrispondeva ancora alla stadiazione "in situ", ma almeno un tumore di queste dimensioni per mezzo di una biopsia ci si aspetta di esser capaci di individuarlo. Non siamo mica all'età della pietra. Bastava fare una CT (TAC). Difatti si immagini che mia madre fu sottoposta all'intervento chirurgico senza nemmeno essere stata sottoposta ad un esame imaging.
Mi permetta di dire che ciò lo trovo vergognoso e certo molto lontanto dal "professionale".
E sa perché fu operata? “Grazie” all’ulteriore problema di prolasso uterino che si optò per un intervento chirurgico!
Inoltre, come penso (spero) lei sappia, si sarebbe dovuto estrarre il linfonodo sentinella, ma quì altro che sentinella e caporale, il chirurgo ha estratto l'organo senza nemmeno sapere quale fu il problema. Ma questo non è tutto. Dopo l'intervento chirurgico l'oncologo di zona voleva partire con una terapia adiuvante senza nemmeno porsi il problema dello staging? Se lei fa parte dei professionisti allora non potrà dire che questa procedimento sarebbe stato corretto!
Io non sono medico di professione. La medicina non è il mio campo ma sono una persona avida di sapere e leggo tanto e imparo anche tanto e di tutto e so bene che vi sono tante persone incapaci e incompetenti la fuori. Avere il titolo di dottore non basta a renderti veramente professionista e capace e suppongo questo lei dovrebbe saperlo. Considerando poi che qui si tratta della salute di mia madre è ovvio che non mi fermo al primo parere della prima persona che indossa il suo camicino bianco e si porta dietro il titolo da dottore.
Tornando al discorso, fui io a fare presente all'oncologo che prima di adottare una qualsiasi terapia adiuvante sarebbe opportuno eseguire un imaging. Allora a quel punto lui optò per una TC. Io invece decisi di far fare una PET-CT.
Le ricordo che fu lei a dire la PET-CT fu forse scelta per troppo zelo. Eppure dovrebbe saperlo che la PET-CT è più efficace e dettagliata di una CT tradizionale visto che fornisce sia informazioni fisiologiche (PET) che morfologiche (CT).

Inoltre si, è vero che lei stesso diede due pareri ben differenti. Nel primo posting disse che non la PET fu fatta per troppo zelo e che non vi era bisogno di una terapia adiuvante (cosa che comunque non è del tutto errata, considerando che tuttora l'uso del trattamento adiuvante per casi di stadiazione non molto grave è in dubbio e alcuni optano per la sola osservazione)
http://www.medicitalia.it/consulti/radioterapia/509343-terapia-adiuvante-risultato-pet-ct.html

, mentre ora dice che andrebbe fatta la RT.

Grazie per le sue informazioni, ma non so se si è accorto che sta semplicemente ribadendo ciò che dissi io nel mio ultimo posting. A proposito, il documento dell'ESMO da lei citato non è altro che una traduzione in italiano del documento originale in inglese al quale mi riferivo nel mio ultimo posting.
Anzi, temo doverle dire che mi sembra lei abbia frainteso i risultati dei nuovi risultati. A quanto pare finora fu procedimento standard adottare la RT assieme alla brachioterapia, ma ciò non ha portato alcuno ulteriore vantaggio. Si tratta tuttora di un procedimento standard utilizzato molto frequentemente ma messo in discussione dai risultati degli ultimi studi. Per un grado intermedio di rischio-recidività si consiglia solo la brachiterapia. Mentre lei consiglia la RT e ritiene che la brachiterapia vada utilizzata per gradi più alti. Un parere interessante e del tutto contrastante.
Alcuni passi brevi estratti da diverse letture (mi faccia sapere se le serve una traduzione):

“However, combined EBRT and brachitherapy for recurrent disease is associated with a higher rate of side-effects compared with adjuvant vaginal brachytherapy alone.”

“Adjuvant external beam radiotherapy cannot be recommended as part of routine treatment for women with intermediate-risk or high-risk early-stage endometrial cancer with the aim of improving survival. The absolute benefit of external beam radiotherapy in preventing isolated local recurrence is small and is not without toxicity.”

A proposito, ecco altri link interessant. No dottore, non sto solo citando, io questi documenti li studio veramente e mi creda…..è proprio ciò che rende professionisti: leggere, mettere in dubbio le proprie conoscenze, confrontarsi con altre. Allora anche io le auguro buono studio 
http://www.hindawi.com/journals/ogi/2012/578490/abs/
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(08)61767-5/abstract?cc=y=

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14984936
https://jnci.oxfordjournals.org/content/early/2012/09/06/jnci.djs374.full
A proposito, il fatto che lei stia dando dei consigli gratuitamente è una bella cosa. Certo è proprio questa la funzione di queto forum: dare consigli, aiutare la gente. I miei studi “fai da te” saranno sicuramente altrettanto utili per quelle persone come me che sono alla ricerca di risposte, persone preoccupate per la salute dei propri cari, persone che non si fermano al primo parere, persone che sanno che vi è tanta incompetenza in giro.

Non si preoccupi a dovermi spiegare che l’oncologia o la medicina sono scienze non certe. In realtà non penso vi sia una scienza certa, o forse lei ne conosce una? Colgo l’occasione per dirle che mi interesso di fisica quantistica, e mi creda quella sì che le fa girare la testa mettendola di fronte a situazioni in cui A e –A sono allo stesso tempo possibili! Allora non parliamo di certezze.
Cordiali saluti
[#6] dopo  
404672

dal 2016
Resta comunque ancora da chiarire quale sia la dose giusta di GY sia nel caso di RT che di Brachiterapia.
[#7] dopo  
Prof. Filippo Alongi
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In merito alla dose in Gy, visto che mette in dubbio chiunque, se non i documenti che cita, lo cerchi nelle linee guida o si prenda la briga di chiedere una secondo, terzo o quarto parere e magari di persona. Chi ha pazienza le risponderà.

Ps: Le legga bene le linee guida, vedrà che la PET, sebbene talora utile non è' lo standard in fase post-operatoria in questo setting. Quindi è' un "eccesso di zelo". Ribadisco.

Buona pasqua e tanti auguri.

[#8] dopo  
Prof. Filippo Alongi
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Cari saluti..