Utente 406XXX
Buonasera,
lo scorso 9 gennaio, mio figlio di 17 anni, altezza 180/181 cm, peso 49 km, è stato ricoverato a seguito di "pneumotorace massivo dx con deviazione del mediastino verso sx in espirio". Trattato con il posizionamento di drenaggio toracico con sistema in aspirazione, il successivo 16 gennaio, riscontrata la risoluzione del pnx, veniva dimesso.
In data 29 febbraio, veniva nuovamente ricoverato per "pneumotorace recidivo dx in paziente affetto da displasia bollosa del polmone dx" con nuovo posizionamento di drenaggio toracico. In questo caso, il giorno 9 marzo, è stato sottoposto ad intevento di apicectomia videotorascopica dx e pleurodesi chimica. Dimesso il 18 marzo.
Durante la degenza, tra gli altri accertamenti, è stata eseguita una TAC con diagnosi di "pneumopatia bollosa a dx (negativo a sx)"
Il 21 marzo, in occasione della prima medicazione post dimissione, il ragazzo ha lamentato un dolore all'emitorace sx Sottoposto ad indagine radiologica evidenziante "falda di PNX al terzo medio-superiore di sx con massimo spessore a livello apicale di 23 mm circa. Mediastino in asse".
A fronte della subitanea richiesta di ricovero in osservazione avanzata dallo staff medico, considerato il quadro TAC negativo, le condizioni nutrizionali generali del paziente (alla dimissione aveva perso ben 4 kg in 18 giorni) e la dimensione della falda (che mi hanno detto non particolarmente preoccupante), si è invece ritenuto non indicato un trattamento chirurgico urgente salvo, ovviamente, peggioramento che obblighi ad un drenaggio pleurico. Il ragazzo quindi è stato mandato a casa con la prospettiva di effettuare una nuova apicectomia a sx una volta ripristinato il suo peso abituale.
All'esame RX di controllo odierno è risultata confermata la falda di PNX con massimo spessore apicale di circa 23 mm (sostanzialmente invariato). Il medico mi ha riferito che all'auscultazione il respiro appariva migliorato.
Posto che la TAC non evidenzia la presenza di blebs e che i medici del reparto dicono che, queste, se di piccolo diametro non vengono rilevate nemmeno dalla TAC, è verosimile ritenere che il nuovo episodio a sx ne dimostri, in realtà, l'esistenza.
Ciò premesso le domande sono queste:
dato che il ragazzo non lamenta dolori ed anzi afferma di avvertire un miglioramento generale e che l'episodio sembra tendente a risolversi spontaneamente, è verosimile ritenere che un nuovo episodio al polmone sx - qualora si ripresentasse - abbia gli stessi esiti dell'attuale (per analogia rispetto alle dimensioni di una ipotetica diversa bolla allo stato non rilevata dalla TAC) cioè sintomi tollerabili dal paziente? In caso affermativo si può prendere in considerazione l'idea di non procedere alla nuova apicectomia o è comunque indispensabile programmarla anche in assenza di nuovi episodi?
Quante probabilità ci sono (se possibile indicarlo) di recidiva anche a sinistra?
Ringrazio anticipatamente per l'attenzione che mi verrà dedicata.
Cordialmente
[#1] dopo  
Dr. Paolo Scanagatta
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Buongiorno,

in realtà le dimensioni delle blebs non sono direttamente correlate all'estensione dello pneumotorace, che dipende dal meccanismo fisiopatologico: ovvero una micro-bolla (invisibile alla TAC) potrebbe determinare un collasso totale del polmone qualora il meccanismo fisiopatologico fosse a valvola (cosiddetto pneumotorace iperteso).
Dopo un primo episodio si stima attorno al 20% la possibilità di una recidiva di pneumotorace dallo stesso lato (girando le percentuali ci sono 8 possibilità su 10 che suo figlio non abbia mai più episodi da quel lato).

Il problema se consigliare o meno l'intervento dal secondo lato riguarda anche la qualità di vita e le attività lavorative o ludiche che suo figlio vuole o vorrà fare, che potrebbero essere associate a nuovi episodi di pneumotorace (scalate in montagna, immersioni al mare, viaggi in aereo...)

Cordiali saluti
[#2] dopo  
Utente 406XXX

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Gentile dr. Scanagatta buon pomeriggio.

Innazitutto La ringrazio per l'attenzione e per la chiara e puntuale risposta, dalla quale evinco, purtroppo, che non si può escludere un collasso importante del polmone basandosi sulle ridotte dimensioni della bleb (nel caso si verifichi - speriamo di no -un nuovo evento).
Suppongo che i meccanismi fisiopatologici che determinano l'estensione del pnx siano assolutamente aleatori e che quindi non esista alcun tipo di indagine capace di far comprendere in anticipo quanto questo sarebbe "grave".
Ciò detto, attualmente non mi è parimenti possibile prevedere quale potrebbe essere il futuro stile di vita del ragazzo pur considerando che le attività lavorative o ludiche associabili a nuovi episodi di pneumotorace di cui Lei parla, non sembrano rientrare (oggi) tra i suoi interessi.
Pertanto, posto che al momento le sue condizioni appaiono buone (asintomatico e respirazione regolare; rx torace di controllo il giorno 8 p.v.) sarei orientato ad indirizzare mio figlio alla programmazione di un nuovo intervento di apicectomia anche a sx., proposito rafforzato dalla lettura di un Suo precedente consulto (non curare un pneumotorace - http://www.medicitalia.it/consulti/archivio/119220-non_curare_un_pneumotorace.html?refresh_ce) nel quale si prospetta l'esito in fibrotorace di un pnx non curato.
Desidererei a questo punto chiederLe se:
1) il fibrotorace (che ho capito trattarsi di una condizione irreversibile una volta instaurata) comporta nel paziente uno stato invalidante o meglio, e, più in generale, delle riduzioni nella capacità respiratoria e/o limitazioni nelle attività quotidiane o nella pratica sportiva;
2) in quanto tempo, secondo la Sua esperienza, il pnx non curato può evolvere in fibrotorace?
3) è possibile che lo spazio lasciato dall'apice polmonare resezionato, possa essere nuovamente occupato dal futuro sviluppo del polmone stesso, attesa l'età del paziente?
Concludo invitandoLa ad esprimere il Suo competente parere in relazione all'opportunità di un nuovo intervento sul polmone sx. , previo recupero della forma fisica.
La ringrazio nuovamente per il tempo che ha dedicato e, mi auguro, potrà dedicare ai miei quesiti.
Cordialmente
[#3] dopo  
Dr. Paolo Scanagatta
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"1) il fibrotorace (che ho capito trattarsi di una condizione irreversibile una volta instaurata) comporta nel paziente uno stato invalidante o meglio, e, più in generale, delle riduzioni nella capacità respiratoria e/o limitazioni nelle attività quotidiane o nella pratica sportiva;"

Sì, è cosi: studiando la funzionalità respiratoria di questi pazienti in genere si trova un deficit respiratorio restrittivo, e tale condizione può comportare limitazioni dell'attività fisica sotto sforzo.

"2) in quanto tempo, secondo la Sua esperienza, il pnx non curato può evolvere in fibrotorace?"

In questi casi si tratta di una condizione pressochè cronica, nell'ordine di mesi.

"3) è possibile che lo spazio lasciato dall'apice polmonare resezionato, possa essere nuovamente occupato dal futuro sviluppo del polmone stesso, attesa l'età del paziente?"

In genere non rimane nessuno spazio, ma il polmone residuo si espande un poco di più recuperando pressochè completamente il volume iniziale.

"- Concludo invitandoLa ad esprimere il Suo competente parere in relazione all'opportunità di un nuovo intervento sul polmone sx. , previo recupero della forma fisica."

Si tratta in realtà di una scelta molto personale, spesso dovuta alla limitazione nelle attività di tutti i giorni o nell'attività sportive causate dalla paura avere un nuovo episodio di pneumotorace in soggetti emotivamente deboli.
Io, conscio dei pro e dei contro, personalmente non mi farei operare (ma si tratta, beninteso, di quello che farei io se mi trovassi in questa precisa situazione).

Cordiali saluti,