Vescica iperattiva e prostata

Gentile utente,
con un residuo post-minzionale assente, una vescica con capacità di 20 mL, una comparsa precoce dello stimolo minzionale con diagnosi di vescica con iperattività detrusoriale neurogenica non capisco bene la necessità della TURP. L'unica indicazione corretta è se vi fosse una incapacità di svuotamento, un residuo post-minzionale aumentato e una sofferenza renale da idronefrosi ostruttiva bilateralmente.

Vedo più indicata una terapia anticolinergica o con iniezioni di botulino intravescicale dato che il problema è l'iperattività vescicale ed ha un origine neurogena.

Riparli con i medici che l'hanno in cura e domandi le ragioni di un eventuale intervento prostatico. Forse ci sono ragioni che io non conosco. Mi faccia sapere.

Dr. Andrea Bottai
Dirigente medico presso Unità di Urologia
Ospedale Maggiore di Lodi

Gentile dottore, innanzitutto grazie per la Sua risposta molto chiara e utile.
Per completare il quadro, le riporto sotto altri elementi.

A novembre 2013 ci avevano consigliato l'operazione alla prostata in quanto essendo molto ingrandita poteva causare nel tempo danni vescicali e renali e poteva addirittura portare mio padre alla dialisi. La prostata infatti al 28/11/2013 era 59x40x45 mm e il nodulo (adenomioma) di 43x28x30 mm con RPM valutabile in 0 cc.

Poi in verità, vista anche l'altra patologia di mio padre (malattia cerebrovascolare cronica: sindrome frontale) e per paura di complicanze dell'operazione, ci siamo affidati ad un altro medico che ci ha prescritto Avodart e ci ha detto che essendo il residuo post menzionale assente l'intervento era inutile. Quindi in sostanza abbiamo optato per la cura farmacologica. Non so se abbiamo fatto bene.

La prostata poi al 10/6/2014 era 59x51x40 mm e l'adenomioma di 44x49x33 mm con RPM valutato in circa 77 cc (qui stranamente non capisco ma era presente il residuo post menzionale).
Abbiamo comunque continuato con Avodart perché la cura ha effetto nel tempo. Oggi infatti la prostata risulterebbe di volume ridotto.

A novembre 2015 poi ci hanno di nuovo consigliato l'operazione perché la prostata, per quanto si sia ridotta grazie ad Avodart (al 26/11/2015 la prostata è di 48x35x41 mm e adenomioma di 41x27x30 mm con RPM assente), è comunque grande e potrebbe aumentare andando sempre ad aggravare la vescica e i reni. Ci parlavano addirittura del rischio di mettere il catetere. Inoltre poi ci spiegavano che più si va avanti con gli anni e più diventa rischiosa una eventuale operazione su un paziente affetto da demenza vascolare.

Per completezza riporto sotto gli ultimi esami.
Novembre 2015
ECOGRAFIA PROSTATA
L'ultima ecografia alla prostata del 26/11/2015 dice solo che la prostata è di dimensioni aumentate (48x35x41 mm) ad ecostruttura disomogenea con volume di 36 cc e peso di 40 gr. In sede mediana, nodulo di 41x27x30 con peso di 20 gr da riferire ad adenomioma. Il mantello periferico si presenta disomogeneo su tutto l'ambito ghiandolare ma esente da tipiche lesioni focali, al limite del potere di risoluzione della metodica. Capsula prostatica integra. Vescicole seminali di dimensioni nei limiti.

Il 27 novembre 2015 ha fatto anche la flussometria.
RISULTATI FLUSSOMETRIA
Flusso massimo 9.3 ml/s
Flusso medio 5.3 ml/s
Tempo al flusso massimo 6.8 s
Tempo tra 5% e 95% 16.0 s
Tempo di flusso 18.8 s
Tempo di discesa 10.1 s
Tempo di svuotamento 18.8 s
Volume al flusso massimo 46 ml
Volume vuotato 100 ml
Accelerazione flusso 1.36 ml/s2.

L'ecografia ai reni del 27/11/2015 ha evidenziato solo due angiomiolipomi di 8 mm e 11 mm (uno dei quali già evidenziato in una precedenre ecografia di qualche anno fa).

Alla fine quest'anno a marzo ci siamo affidati ad un terzo urologo perché confusi oramai....che come le dicevo nel precedente messaggio ha escluso l'intervento alla prostata. Ci ha chiesto però di ripetere a maggio l'esame urodinamico invasivo perché quello fatto nel 2013 non era riusciuto ad eseguire lo studio P/F.

Oggi però io e mia madre abbiamo qualche ansia perché non vorremmo fare errori.

La ringrazio ancora moltissimo.

Gentile utente
Seguite il consiglio dell'ultimo urologo che vuole ripetere lo studio P/F. Però se la vescica non si riempe perché ha una capacità limitata, è difficile effettuare l'esame. In caso di pressioni elevate intravescicali e scarso flusso, allora la TURP potrebbe avere un senso. Anche se non vi risolve l'iperattività vescicale, se questa è di origine neurogena. In tal caso, dovrete utilizzare farmaci anticolinergici o botulino intravescicale.Fatemi sapere. A presto

Caro lettore,


a 74 anni con una sindrome frontale io evitaerei di fare inyterventi dai risultati assolutamente incerti, applicazioni di farmaci sempre con risultati non sicuri.
Può sembrare una soluzione d'altri tempi ma un catetere vescicale a permanenza sarebbe proprio impensabile per consentire a questo signore di 74 anni, di non usare pannoloni, di non bagnarsi, di gestire meglio la sua , immagino ridotta, vita relazionale, potendo uscire, muovertsi....??
cari saluti

Dott. Diego Pozza
www.andrologia.lazio.it
www.studiomedicopozza.it
www.vasectomia.org

Grazie mille.
Sì, sono d'accordo.
In verità mio padre poverino non si lamenta molto di questo problema dell'incontinenza e continua ad uscire. Ma certo la qualità della sua vita è peggiorata. Si vede. E la notte soprattutto, diverse volte bagna il letto nonostante il pannolone.
Aggiungo che a volte, ma non spesso, non trattiene neppure le feci.

Comunque, io e mia madre ci siamo sentite rimproverare per non avergli fatto fare l'intervento tre anni fa. Così oggi vorremmo essere sicure di fare bene.
Come dice giustamente Lei, anche noi, proprio per la sua malattia cerebrovascolare, abbiamo preferito non procedere con l'operazione alla prostata nel 2013 (anche papà era spaventato avendo già subito nel 2012 un intervento di ernia inguinoscrotale), abbiamo avuto paura di sottoporlo ad anestesia e di rischiare complicazioni post operatorie. Forse abbiamo sbagliato, non lo so....

Ora stiamo cercando di capire quale decorso negli anni ha questa patologia e a quali conseguenze si va incontro se non interveniamo. Ho gli incubi mi creda.... E se tra qualche anno di nuovo ci consigliano il TURP? Magari la prostata si è di nuovo ingrossata (preciso che da 4 mesi ha sospeso Avodart)....

Grazie molto ancora per i contributi.

Per come mi descrive la situazione penso che non sia indicato l'intervento di TURP né di iniezioni di botulino intravescicale. Se le condizioni e le morbilità di suo padre sono non ottimali e critiche per eseguire gesti invasivi, allora una soluzione potrebbe essere quella del catetere a permanenza.
Naturalmente questo deve essere consigliato da chi conosce bene il malato e da chi lo ha visitato. Da questa postazione possiamo esprimere pareri su varie soluzioni ma che magari non si adattano alle condizioni del malato. Importante è valutare se svuota bene la vescica ed è dunque una vera incontinenza da iperattività detrusoriale oppure se una incontinenza da rigurgito, nel senso che non svuota la vescica e si ha una incontinenza per rigurgito. Come un bicchiere che, quando è pieno, strabocca di fuori. Ma non penso sia il caso di quest'ultima ipotesi , data la diagnosi già effettuata di iperattività vescicale neurogena. Mi faccia comunque sapere. A presto

Sì, infatti, vediamo anche l'esame urodinamico invasivo cosa rileva. Sempre che riesca a farlo...
Comunque l'ultimo urologo ci ha suggerito anche la stimolazione ma se ho capito bene è fastidiosa. Ne riparleremo con il medico dopo l'esame. Anche il catetere ci è stato consigliato.

Sì, so bene che dietro una postazione si possono solo esprimete pareri e che dovrà decidere chi conosce bene il paziente, ma i Vostri contributi sono comunque preziosi e utili e consentono di muoversi meglio in un campo sconosciuto e che genera tanta apprensione. Per questo grazie!
A presto

Perfetto. Se vuole, ci faccia sapere. A presto

Sicuramente

Ultima cosa e poi non disturbo più..., ma stavo approfondendo su Internet la flussometria e confrontando i valori della flussometria di mio padre con quelli ritenuti normali per un uomo di 70 anni (mio padre ne ha 74), quelli di mio padre sembrano non essere buoni, anzi.....? Ad esempio relativamente alla capacità di svuotamento della vescica.....

RISULTATI FLUSSOMETRIA di mio padre:
Flusso massimo 9.3 ml/s
Flusso medio 5.3 ml/s
Tempo al flusso massimo 6.8 s
Tempo tra 5% e 95% 16.0 s
Tempo di flusso 18.8 s
Tempo di discesa 10.1 s
Tempo di svuotamento 18.8 s
Volume al flusso massimo 46 ml
Volume vuotato 100 ml
Accelerazione flusso 1.36 ml/s2

Il flusso non è buono. È vero. Pero':
1) l'esame sarebbe da ripetere perché 100 ml di riempimento vescicale non è adeguato
2) il flusso può essere debole perché il muscolo detrusoriale della vescica non si contrae. Si parla allora di ipoattivitá detrusoriale.

L'esame urodinamico che farà suo padre valuterà il flusso ma anche le pressioni che si sviluppano dentro la vescica. Se c'è flusso basso con pressioni alte vuol dire che c'è un ostacolo che impedisce l'uscita dell'urina (prostata ostruente per esempio). Se c'è flusso basso con pressioni basse vuol dire che il muscolo vescicale non funziona perché non è capace di contrarsi e di sviluppare pressioni adeguate per un corretto svuotamento. Nel primo caso, è indicata la rimozione dell'ostacolo (turp per es. se ostacolo è la prostata). Nel secondo caso, la turp non avrebbe molto senso e comunque la vescica continuerebbe a non svuotarsi completamente. E allora sarebbe indicato un catetere a permanenza o gli autocateterismi come opzione più semplice.
In tutto questo suo padre ha una iperattività detrusoriale neurogena in una vescica con bassa capacità.
L'esame urodinamico, che spero riesca a eseguire, potrà confermare l'iperattività ma valutare pure se questo flusso debole è causato da un ostruzione.
Spero di averlerisposto. Mi faccia sapere. A presto

Quindi dobbiamo per forza aspettare che faccia l'esame urodinamico invasivo per avere una diagnosi completa.
Grazie ancora per l'estrema chiarezza.

Eccomi di nuovo con l'esito dell'esame urodinamico invasivo di mio padre (74 anni con sindrome frontale), che sarebbe dovuto servire a fare una diagnosi completa e dirimere il dubbio circa l'operazione Turp della prostata.
Grazie mille!

Riporto di seguito il risultat:

CISTOMANOMETRIA:
A medio (50 ml/sec) riempimento di soluzione cloro-sodica, con simultanea registrazione della pressione vescicale e addominale. Catetere 7 Ch per il riempimento e per la registrazione pressoria. Durante il riempimento si assiste ad incremento delle pressioni detrusoriali già ad un riempimento di 50 cc, associate a stimolo alla minzione. Si è quindi assistito ad un incremento della pressione detrusoriale fino a Pdet 90 cmH2O associato a fughe di urine. Ad un riempimento di 140 cc, il paziente chiede di poter urinare.

STUDIO PRESSIONE/FLUSSO:
La minzione viene espletata con un Pdet max di 23 cmH2O. Residuo post-minzionale di 50 cc.

IMPRESSIONI DIAGNOSTICHE:
Quadro uridinamico di iperattività detrusoriale in fase di riempimento vescicale. Fase minzionale caratterizzata da basse pressioni detrusoriali come ipocontrattilita' detrusoriale.

FLOW PRESSURE RESULTS:
Total time 05:53 mm:ss
Voided Vol 182 ml
Peak Flow 35 ml
Avg Flow 3 ml/sec
Time Peak 02:22 mm:ss
Flow Time 01:02 mm:ss
Voiding Time 05:12 mm:ss
Residue 0 ml

Cc (Vinf) 148 ml
Cc (Pdet) 7 cmH2O

Pves at Open -8 CmH2o
Pdet at Open -8 CmH2o
Pves Max Flow 12 CmH2o
Pdet Max Flow 14 cmH2o
Pdet Max 35 CmH2o

G.le utente
Il quadro è quello di vescica iperattiva, bassa capacità e riduzione della forza contrattile detrusoriale. Il residuo post minzionale è trascurabile. Io non conosco le condizioni di suo padre e non posso esprimere giudizi certi ma il
problema principale mi sembra sia quello di frenare l'iperattività detrusoriale. Se gli anticolinergici non sono adatti al paziente, si può tentare con il mirabegron, farmaco di ultima generazione che non sfrutta effetti anticolinergici ma altre vie. Altrimenti, come lei diceva, c'è il botulino o, come ultima spiaggia, il catetere a permanenza. Soluzioni che devono essere valutate in rapporto alle morbilità di suo padre.
Questi farmaci e terapie, in rapporto a una ipocontrattilitá, potrebbe portare a un difetto di svuotamento. Questo va valutato in rapporto alla compliance vescicale di suo padre, non è detto, ma comunque è un aspetto da controllare successivamente l'inizio della cura.
Al momento, la TURP non è indicata dato che non c'è residuo post-minzionale, difficoltà di svuotamento e il muscolo detrusoriale non funziona come dovrebbe. Mi faccia sapere comunque i colleghi le suggeriscono di agire. A presto

Grazie mille per la Sua risposta. Molto chiaro. Il medico che ha eseguito l'esame ovviamente ci ha detto di parlarne con l'urologo che lo segue per trovare una soluzione. A brevissimo quindi faremo una nuova visita specialistica e Le farò sapere sicuramente.
Grazie ancora.

Car lettrice,

mi intrometto in questa dotta valutazione delle problematiche min zionali di suo padre che oltre al drammatico problema vescicale ne ha altri non meno importanti..
Continuo a sostenere che un catetere vescicale a permanenza potrebbe consentire a suo padre una qualità di vita migluiore con l'unico inconveniente di doverlo sostituire ogni 1-2 mesi durante una semplice visita specialistica
Ci sono migliaia di uomini che vivono, lavorano, avendo un catetere vescicale senza dover assumere farmaci con possibili effetti collaterali, incerti risultati e non soluzione del problema
scusi per la concisione, e con sua madre non vi fate problemi di "coscienza" avete e state facendo tutto quello che si doveva fare di fronte ad una patologia così problematica come la vescica iperattiva
cari saluti

Gentile dottore, grazie per il suggerimento e per il conforto a me e mia madre. In realtà siamo state rimproverate perché pare che se fossimo intervenuti chirurgicamente nel 2013 forse avremmo in parte risolto il problema. Oggi ci dicono che siamo in ritardo e che la sua malattia cerebrovascolare è un impedimento all'intervento. Solo un medico urologo invece dice che non ci sono problemi a fare il Turp e che anzi lo dovrebbe fare. Ecco perché siamo in crisi. Ci sono opinioni diverse e non vorremmo fare errori. Avere la responsabilità di un familiare che dipende da te per le sue cure è piuttosto difficile.

Il catetere ci è stato suggerito ma come ultima soluzione....anzi come una specie di "punizione"....come a dire 'non essendosi operato quando poteva farlo, ecco a cosa lo avete portato poverino...al catetere!'. Così si spiega la nostra ansia....
Ci hanno poi consigliato i farmaci anticolinergici che però comportano effetti collaterali a lungo termine.
Mentre il medico che vorrebbe operarlo (Turp) dice che dopo l'operazione con il botulino si poteva risolvere.

Per il catetere non so esattamente come funziona cioè come si mette e come si gestisce quotidianamente. Non so poi se lui lo riesce ad accettare visto che è un poco insofferente. Mi potrebbe gentilmente spiegare come funziona?
Grazie infinite.

Mi inserisco nuovamente perché abbiamo appena avuto la visita specialistica con l'urologo, il quale ha sottolineato che una operazione di riduzione della prostata aggraverebbe l'incontinenza urinaria, che oggi è più evidente durante la notte (bagna il letto nonostante il pannolone) ma che dopo una eventuale operazione sarebbe evidente anche di giorno. Ci ha spiegato che la pressione è molto bassa. Tuttavia poi ha scritto nel referto medico: "Instabilità vescicale e disuria (dubbia ostruzione) in paziente con malattia cerebrovascolare cronica anche con ipocontrattilita' detrusoriale.
Si consiglia per 7 giorni Vesomni 1 cp la sera. Nel caso risponda al trattamento si può prenotare per eseguire Thuvep seguita da terapia anticolinergica."
Ho letto su Internet che questo nuovo farmaco Vesomni contiene uno strato di 6 mg di solifenacina succinato, equivalenti a 4,5 mg di solifenacina base e uno strato di 0,4 mg di tamsulosina cloridrato, equivalenti a 0,37 mg di tamsulosina base.
A questo punto spero che questa cura non funzioni per scongiurare l'operazione alla prostata.....anche se alternative al farmaci non ce le ha date.....
Non so che pensare e l'ansia cresce anche perché non ho avuto modo di approfondire altro (catetere, stimolazione, etc)....andava di corsa.....

Faccia la cura che le ha dato il suo urologo e poi ci faccia sapere. Io non posso esprimermi pienamente su un caso di cui non conosco perfettamente la situazione. L'unico dubbio che ho è questo: la vescica si svuoterebbe maggiormente dopo che è stata fatto un intervento di disostruzione prostatica? Tale intervento posso condividerlo se ci fosse un residuo post-minzionale abbondante. Allora si potrebbe provare a fare l'intervento. Ma con un residuo di 50 ml e una diagnosi di ipocontrattilità e iperattività detrusoriale, non sarei così propenso. Mi faccia sapere. A presto

Anche io, pur non essendo un medico, la penso così....francamente non so .... Credo di capire che abbia dei dubbi circa l'esistenza o meno di una ostruzione prostatica e quindi somministrando per un breve periodo Vesomni vuole simulare un intervento prostatico cioè vedere se effettivamente c'è necessità di intervenire per eliminare la ostruzione oppure no. Ma comunque dice che anche dopo l'intervento sono necessari gli anticolinergici perché avrà ancora di più fughe di urina.
Il botulino lo ha escluso perché dice che l'effetto non dura nel tempo.
Ma comunque non mi lasciato molto modo di fare domande e capire i pro e i contro....ma evidentemente non è possibile fare questo perché ci vorrebbe troppo tempo per ogni visita. L'altra volta ci aveva parlato anche di una tecnica di stimolazione dei muscoli vescicali (elettrostimolazione ma non sono sicura di aver capito bene) mentre questa volta non ne ha più parlato.
Dovrò mettere a tacere la mia ansia e procedere come ha scritto.

Gentile Dott. Bottai, ho pensato di rivolgermi nuovamente a Lei per chiederLe se sa qualcosa circa la pericolosità degli anticolinergici per gli anziani. Su Internet si legge che gli anticolinergici aumentano il rischio di demenza provocando decadimento cognitivo negli anziani.
Mio padre, 75 anni ad agosto, e affetto da sindrome frontale - malattia cerebrovascolare cronica e atrofia (assume Seroquel).
Come Le scrivevo mio padre dovrebbe assumere un farmaco anticolinergico (solifenacina) che si chiama Vesomni per 7 giorni. Al termine del periodo se la terapia ha funzionato potrebbe prenotarsi per l'intervento di riduzione della prostata.
Al momento sono preoccupata e non abbiamo ancora dato questo farmaco a mio padre che è arrivato in farmacia da poco perché lo abbiamo dovuto ordinare. Nel frattempo mi sono documentata e quello che ho letto è piuttosto allarmante. Già sapevo vagamente di questi rischi ma ora sono più preoccupata di prima....
Mi saprebbe dare qualche informazione per capire se questa terapia che dovrebbe fare con un anticolinergico potrà influire negativamente sugli aspetti cognitivi? Non so se mi sto preoccupando esageratamente oppure no.

La ringrazio e La saluto cordialmente.

La terapia con anticolinergici effettuata per 7 giorni non colora alcun problema, non si preoccupi. Mi faccia sapere. A presto

Grazie mille! Le farò sapere....speriamo bene...

Gentile Dott. Bottai,
abbiamo ultimato il trattamento con l'anticolinergico. Le scrivo per riferirLe della terapia della durata di 7 giorni.

Ha cominciato la cura martedì 24 maggio e l’ha terminata lunedì 30 maggio scorso.
Abbiamo riscontrato forse qualche miglioramento durante la terapia, anche se non così importante.

Le riporto sotto quello che ho potuto osservare.
Per quanto riguarda il consumo dei pannoloni (solitamente mette un pannolone per la notte e uno/a volte due pannoloni il giorno), la situazione è stata la seguente:
• il pannolone della notte, per tre notti (la notte tra il 26 e il 27 maggio, la notte tra il 28 e il 29 maggio e la notte tra il 29 e il 30 maggio), è risultato asciutto quando lo ha tolto la mattina,
• il pannolone trnuto durante il giorno risultava bagnato la sera.
Per quanto riguarda il numero delle minzioni nell'arco della giornata, ho potuto osservare 4 giorni su 7, dal 27 al 30 maggio e la situazione è stata la seguente:
• venerdì 27 maggio è andato in bagno 12 volte,
• sabato 28 maggio 6 volte (siamo stati più tempo fuori casa),
• domenica 29 maggio 5/6 volte (siamo stati più tempo fuori casa),
• lunedì 30 maggio 12 volte.
Il quantitativo dell’urina si aggirava intorno a 150/220 ml.

Ho osservato anche le minzioni della giornata di domenica 5 giugno e di martedì 7 giugno (quindi dopo aver terminato la terapia anticolinergica). Il numero di minzioni del 5 giugno sono state 6, mentre quelle del 7 giugno sono state 10. Il 5 giugno siamo usciti la mattina mentre il 7 giugno è rimasto tutto il giorno a casa. Il pannolone della notte tra il 4 e il 5 giugno era asciutto.

Ricordo che l'urologo che intendeva operarlo a novembre scorso disse che con il passare del tempo si aggrava la vescica e la sua qualità di vita. Se le medicine non migliorano i sintomi, deve operarsi, disse. Quest'altro urologo che ce l'ha in cura invece diceva il contrario, ossia che se con il trattamento anticolinergico non cambiano le cose non deve operarsi. Sono confusa. Vedremo cosa deciderà appena mi risponde.

Mi piacerebbe sapere cosa ne pensa Lei di questo esito e se effettivamente la vescica dovesse danneggiarsi col tempo e magari non funzionare più oppure causare danni altrove.
Grazie mille!
La saluto.

Io, dalla mia postazione, non ho mai ben compreso l'indicazione all'intervento. Probabilmente non sono a conoscenza di altri elementi. Se la diagnosi è di iperattività detrusoriale con residuo trascurabile, e per di più con note di ipocontrattilitá detrusoriale, sono d'accordo col secondo urologo. Mi tenga aggiornato.

Grazie mille per la risposta. Le farò sapere cosa ci dirà il medico.
So che non avendo visto il paziente è complicato fare una diagnosi esatta. Comunque gli elementi trascritti nei messaggi sono completi, non ci sono altri elementi che conosco. Infatti è per questo che cerco di capire bene la questione visto che ho due urologi con due idee differenti. Per di più il secondo urologo pur essendosi dimostrato contrario all'intervento inizialmente, dopo l'esame urodinamico qualche dubbio lo ha nutrito, tanto che ci ha chiesto di fare questo "esperimento" per pochi giorni.
Vedremo cosa ci dirà, intanto la saluto cordialmente.
Grazie di nuovo!