Coma farmacologico, meningioma, risveglio, svezzamento
Salve.
Mia nonna (75 anni) ha subito un intervento per l'asportazione di un meningioma di 5 cm circa al lobo temporale destro. L'operazione è stata classificata seria ma non grave, come unica controindicazione ci è stato detto che avrebbe potuto avere dei risentimenti al braccio sinistro risolvibili poi con una futura fisioterapia e che probabilmente avrebbe passato qualche giorno in terapia intensiva. Dopo circa 10 ore di intervento il chirurgo ci rassicura dicendo che l'intervento è riuscito perfettamente, la paziente tuttavia uscirà dalla camera operatorio circa 2 ore dopo per poi essere trasportata direttamente in reparto di rianimazione (e non terapia intensiva). Il giorno seguente ci riferiscono di un primo tentativo di risveglio ma che tuttavia la paziente era troppo agitata per proseguire, la respirazione era artificiale e tac al cervello ottima (a detta loro). Il giorno seguente stessa storia, tentativo di risveglio fallito a causa di agitazioni pesanti e picchi di pressione altissima (circa 300) tuttavia reagiva a semplici stimoli (come cacciare la lingua, muovere gli arti) e tac al cervello che mostrava un edema cerebrale. Il giorno successivo veniamo convocati per riportare la paziente in camera operatoria perché l'alta pressione ha causato un versamento di sangue nel sito in cui era posizionato il meningioma. Dopo circa 5 ore di intervento la paziente esce con il chirurgo dalla camera operatoria e le notizie son state identiche a quello del primo intervento "intervento perfettamente riuscito, il versamento di sangue era completamente esterno al cervello pertanto se anche ci saranno delle conseguenze saranno minime ma tuttavia dati i picchi di pressione la paziente dovrà restare un 4/5 giorni in rianimazione" (testuali parole).
Il primo giorno dopo il secondo intervento mia nonna era completamente sedata, non reagiva ad alcuno stimolo, secondo giorno stessa identica storia. Il terzo giorno ci viene annunciato che i farmaci sedativi erano stati completamente staccati (quindi non ridotti come la prassi, scoperto solo successivamente, richiede), tuttavia la paziente ancora non reagiva. Il quarto giorno la paziente risponde a stimoli semplici (caccia la lingua, muove gli arti) anche se presenta un leggero risentimento al braccio sinistro, stessa storia anche il quinto giorno. Il sesto giorno ci viene annunciato che è stato rimossa la ventilazione assistita e che è stata posizionata la mascherina e che bisogna stimolare la paziente che continua a rispondere leggermente agli stimoli (dorme la maggior parte del tempo ma se stimolata si sveglia, vede, risponde alle domande con cenni del capo e dopo poco torna a dormire). Il settimo giorno ci viene annunciato che la paziente non interagisce come dovrebbe, che non respira da sola e che se non reagisce dovrà essere tracheotomizzata. La domanda è: sono normali le sue risposte? Perché se il normale iter richiede la tracheotomia loro l'hanno annunciata come complicazione?
Mia nonna (75 anni) ha subito un intervento per l'asportazione di un meningioma di 5 cm circa al lobo temporale destro. L'operazione è stata classificata seria ma non grave, come unica controindicazione ci è stato detto che avrebbe potuto avere dei risentimenti al braccio sinistro risolvibili poi con una futura fisioterapia e che probabilmente avrebbe passato qualche giorno in terapia intensiva. Dopo circa 10 ore di intervento il chirurgo ci rassicura dicendo che l'intervento è riuscito perfettamente, la paziente tuttavia uscirà dalla camera operatorio circa 2 ore dopo per poi essere trasportata direttamente in reparto di rianimazione (e non terapia intensiva). Il giorno seguente ci riferiscono di un primo tentativo di risveglio ma che tuttavia la paziente era troppo agitata per proseguire, la respirazione era artificiale e tac al cervello ottima (a detta loro). Il giorno seguente stessa storia, tentativo di risveglio fallito a causa di agitazioni pesanti e picchi di pressione altissima (circa 300) tuttavia reagiva a semplici stimoli (come cacciare la lingua, muovere gli arti) e tac al cervello che mostrava un edema cerebrale. Il giorno successivo veniamo convocati per riportare la paziente in camera operatoria perché l'alta pressione ha causato un versamento di sangue nel sito in cui era posizionato il meningioma. Dopo circa 5 ore di intervento la paziente esce con il chirurgo dalla camera operatoria e le notizie son state identiche a quello del primo intervento "intervento perfettamente riuscito, il versamento di sangue era completamente esterno al cervello pertanto se anche ci saranno delle conseguenze saranno minime ma tuttavia dati i picchi di pressione la paziente dovrà restare un 4/5 giorni in rianimazione" (testuali parole).
Il primo giorno dopo il secondo intervento mia nonna era completamente sedata, non reagiva ad alcuno stimolo, secondo giorno stessa identica storia. Il terzo giorno ci viene annunciato che i farmaci sedativi erano stati completamente staccati (quindi non ridotti come la prassi, scoperto solo successivamente, richiede), tuttavia la paziente ancora non reagiva. Il quarto giorno la paziente risponde a stimoli semplici (caccia la lingua, muove gli arti) anche se presenta un leggero risentimento al braccio sinistro, stessa storia anche il quinto giorno. Il sesto giorno ci viene annunciato che è stato rimossa la ventilazione assistita e che è stata posizionata la mascherina e che bisogna stimolare la paziente che continua a rispondere leggermente agli stimoli (dorme la maggior parte del tempo ma se stimolata si sveglia, vede, risponde alle domande con cenni del capo e dopo poco torna a dormire). Il settimo giorno ci viene annunciato che la paziente non interagisce come dovrebbe, che non respira da sola e che se non reagisce dovrà essere tracheotomizzata. La domanda è: sono normali le sue risposte? Perché se il normale iter richiede la tracheotomia loro l'hanno annunciata come complicazione?
[#1]
Dr. Stelio Alvino
Anestesista
2.3k 115 15
Buonasera. Con il caso della sua parente, lei ha descritto un possibile decorso post operatorio di un paziente sottoposto ad un delicato intervento all'encefalo. Non trovo cioè particolari situazioni di estrema gravità e complicazioni tali da essere, al momento, pessimista. Certamente traspare un risveglio difficoltoso, effettuato con le modalità che i colleghi hanno ritenuto più adatte in quel momento. Non ci sono regole specifiche e assolute per ridurre e/o sospendere la sedazione. Anzi alla fine, se pur con difficoltà, sembrano non esserci neanche gravi deficit neurologici nonostante la delicatezza dell intervento. Piuttosto ora la complicanza sembra essere un deficit ventilatorio che probabilmente richiede la reintubazione della paziente ma che per giusta prassi sarà convertita in una tracheotomia. Non è una grave complicanza ma servirà a gestire meglio la sicurezza delle vie aeree, la respirazione anche meccanica col ventilatore, mantenendo però sveglia la paziente fino alla sua completa ristabilizzazione. Ovviamente finché ricoverata lì, la prognosi sarà sempre riservata e suscettibile di potenziali complicanze. La medicina non è scienza esatta, purtroppo può risentire di molteplici fattori, spesso imprevedibili, che possono cambiare il corso degli eventi.
La tracheotomia non è proprio "prassi" ma se insorgono difficoltà (complicanze) che determinano un prolungamento del coma farmacologico o della necessità di ventilazione meccanica allora rappresenta la naturale, normale evoluzione del decorso e della relativa terapia da adottare.
Cordiali saluti.
La tracheotomia non è proprio "prassi" ma se insorgono difficoltà (complicanze) che determinano un prolungamento del coma farmacologico o della necessità di ventilazione meccanica allora rappresenta la naturale, normale evoluzione del decorso e della relativa terapia da adottare.
Cordiali saluti.
La consulenza è prestata a titolo puramente
gratuito secondo lo stile Medicitalia.it
Dott. Stelio ALVINO
[#2]
dopo
Utente
Salve, la ringrazio per la risposta, molto chiara ed esauriente.
Volevo aggiornarla sugli sviluppi.
La paziente è stata dichiarata priva di danni ai centri di respirazione, pertanto è stata dimessa dal reparto di rianimazione senza aver subito interventi di tracheotomia. E' stata da subito sottoposta a terapie anticonvulsivanti e ci è stato riferito che questo trattamento deve essere protratto per almeno 2 anni e che la sua sedazione (in quanto i momenti di veglia sono ancora piuttosto assenti, e quelli di coscienza rari) è dovuta in parte a questo farmaco (sta assumendo il Tavor endovena).
I momenti di coscienza si limitano a sporadiche aperture di occhi che durano non più di 5/10 secondi, di cenni con il capo, di frasi piuttosto ripetitive quando cerchiamo di stimolarla, tuttavia la maggior parte del tempo dorme (talvolta russando pure), solo a volte risponde coscientemente alle domande (lo vuoi il gelato? no).
In questi giorni è stata anche diagnosticata un'infezione da Acinetobacter che stanno trattando con Colimicina (anche se, da manuale, questa infezione dovrebbe essere trattata con Colimicina e Rifampicina, ma mi sto informando meglio a riguardo), ed informandomi dal CDC tra i vari sintomi è presente anche la sonnolenza. Quando ne ho parlato con il medico di turno mi ha informata che tra le nosocomiali è piuttosto frequente ma tuttavia non era assolutamente informato sui sintomi che porta questo batterio (prima ha detto che la sonnolenza non poteva assolutamente avere a che fare con l'infezione, solo dopo avergli detto di essermi informata a riguardo ha lanciato la cosa sul "sì, tuttavia anche quando noi abbiamo l'influenza siamo sonnolenti").
Il referto dell'ultima tac è, a detta del medico, "discreto", in quanto il cervello si è espanso e non ci sono segni di stress o sofferenza cerebrale.
Il neurochirurgo che ha effettuato entrambi gli interventi ha riferito più volte che non sono presenti danni a livello neurologico.
E' possibile che la sonnolenza derivi "solo" dall'anticonvulsivante e dall'infezione? Possono esserci altre cause nascoste e magari non valutate ancora?
La paziente è uscita dal reparto di rianimazione 9 giorni da data odierna.
Volevo aggiornarla sugli sviluppi.
La paziente è stata dichiarata priva di danni ai centri di respirazione, pertanto è stata dimessa dal reparto di rianimazione senza aver subito interventi di tracheotomia. E' stata da subito sottoposta a terapie anticonvulsivanti e ci è stato riferito che questo trattamento deve essere protratto per almeno 2 anni e che la sua sedazione (in quanto i momenti di veglia sono ancora piuttosto assenti, e quelli di coscienza rari) è dovuta in parte a questo farmaco (sta assumendo il Tavor endovena).
I momenti di coscienza si limitano a sporadiche aperture di occhi che durano non più di 5/10 secondi, di cenni con il capo, di frasi piuttosto ripetitive quando cerchiamo di stimolarla, tuttavia la maggior parte del tempo dorme (talvolta russando pure), solo a volte risponde coscientemente alle domande (lo vuoi il gelato? no).
In questi giorni è stata anche diagnosticata un'infezione da Acinetobacter che stanno trattando con Colimicina (anche se, da manuale, questa infezione dovrebbe essere trattata con Colimicina e Rifampicina, ma mi sto informando meglio a riguardo), ed informandomi dal CDC tra i vari sintomi è presente anche la sonnolenza. Quando ne ho parlato con il medico di turno mi ha informata che tra le nosocomiali è piuttosto frequente ma tuttavia non era assolutamente informato sui sintomi che porta questo batterio (prima ha detto che la sonnolenza non poteva assolutamente avere a che fare con l'infezione, solo dopo avergli detto di essermi informata a riguardo ha lanciato la cosa sul "sì, tuttavia anche quando noi abbiamo l'influenza siamo sonnolenti").
Il referto dell'ultima tac è, a detta del medico, "discreto", in quanto il cervello si è espanso e non ci sono segni di stress o sofferenza cerebrale.
Il neurochirurgo che ha effettuato entrambi gli interventi ha riferito più volte che non sono presenti danni a livello neurologico.
E' possibile che la sonnolenza derivi "solo" dall'anticonvulsivante e dall'infezione? Possono esserci altre cause nascoste e magari non valutate ancora?
La paziente è uscita dal reparto di rianimazione 9 giorni da data odierna.
[#3]
Dr. Stelio Alvino
Anestesista
2.3k 115 15
Buongiorno,
la Colimicina è il farmaco antibiotico elettivo per il trattamento dell' Acinetobacter Baumannii, un patogeno nosocomiale sempre più rilevante e problematico nei nostri ospedali. Sarebbe comunque opportuno rapportarsi all'antibiogramma effettuato sul colturale del paziente (lei non indica la sede dell'infezione) per vedere la sensibilità di quel ceppo di Ac.Bii e se vi è la necessità di potenziarlo sinergicamente con altra terapia antibiotica.
Pertanto mai prendere per "oro colato" tutto quello che si trova su internet perchè va saputo leggere e interpretato (e, mi scusi, una laurea in Medicina continua ad avere per fortuna il suo peso).
Probabilmente darà pure sonnolenza (ma non è certo tra gli effetti collaterali più rilevanti) fatto sta che se vi è ancora, oltre all'insulto cerebrale recente del danno anossico, anche un trattamento endovenoso con una benzodiazepina, il quadro neurologico da lei descritto mi pare compatibile più che altro con questi due fattori rilevanti.
Tutto ciò con i limiti del consulto a distanza e senza conoscere e valutare i dati clinici del paziente.
Ricordi che spesso il quadro TC o RMN, cioè il dato strumentale, può non correlarsi a quelle che sono poi le condizioni cliniche effettive del paziente. Il nostro cervello è organo molto complesso e imprevedibile e tanto ancora vi è da conoscere....
Cordiali saluti
la Colimicina è il farmaco antibiotico elettivo per il trattamento dell' Acinetobacter Baumannii, un patogeno nosocomiale sempre più rilevante e problematico nei nostri ospedali. Sarebbe comunque opportuno rapportarsi all'antibiogramma effettuato sul colturale del paziente (lei non indica la sede dell'infezione) per vedere la sensibilità di quel ceppo di Ac.Bii e se vi è la necessità di potenziarlo sinergicamente con altra terapia antibiotica.
Pertanto mai prendere per "oro colato" tutto quello che si trova su internet perchè va saputo leggere e interpretato (e, mi scusi, una laurea in Medicina continua ad avere per fortuna il suo peso).
Probabilmente darà pure sonnolenza (ma non è certo tra gli effetti collaterali più rilevanti) fatto sta che se vi è ancora, oltre all'insulto cerebrale recente del danno anossico, anche un trattamento endovenoso con una benzodiazepina, il quadro neurologico da lei descritto mi pare compatibile più che altro con questi due fattori rilevanti.
Tutto ciò con i limiti del consulto a distanza e senza conoscere e valutare i dati clinici del paziente.
Ricordi che spesso il quadro TC o RMN, cioè il dato strumentale, può non correlarsi a quelle che sono poi le condizioni cliniche effettive del paziente. Il nostro cervello è organo molto complesso e imprevedibile e tanto ancora vi è da conoscere....
Cordiali saluti
[#4]
dopo
Utente
Buongiorno, mi vien da dire che, fortunatamente una laurea in Medicina ha il suo peso oggettivo (e guai se così non fosse), mai messo in dubbio questo. Tuttavia se ci fosse una corretta e chiara (e soprattutto sincera) relazione con il paziente (o in questo caso con i parenti diretti) tante cose non sarebbero necessarie, e soprattutto non si dovrebbe ricorrere al famigerato internet. E' giusto, anzi giustissimo, quello che dice circa le informazioni lette dalla rete, tuttavia dato che anche io ho una doppia laurea in ambito medico/scientifico comunque peso ciò che leggo, anche se necessito comunque un parere medico non essendo io tale (e dato che queste risposte non me le sanno dare, o non me le vogliono dare, chi ha in cura il paziente, ovviamente cerco fonti esterne).
Tornando al caso oggettivo del paziente. Non ho indicato la sede dell'infezione perché è un'informazione che, ancora una volta, i medici non dicono (non sanno, non vogliono, non mi è ben chiaro). L'infettivologo riferì di "un batterio nel sangue" senza dire né più né meno (solo dopo mia insistenza è uscito il nome del batterio e solo dopo altri 2 giorni di lotta è uscito il nome del farmaco somministrato). In data odierna è risultata la complicanza di un blocco renale (la colimicina comporta tossicità a livello dei nefroni e questo è noto) tuttavia son state fatte passare più di 24 ore prima della diagnosi di questo blocco (scambiata con un'ostruzione del catetere). Inoltre questa notte la paziente ha avuto episodi di apnea, pressione bassa, pallore degli arti. Il neurochirurgo ha risposto a queste cose dicendo "La paziente sta combattendo con un gran numero di batteri e virus pertanto solo tra 15 giorni possiamo sapere qualcosa". I 15 giorni immagino sia il tempo di un'emocultura, tuttavia l'ultimo prelievo risulta essere stato fatto il giorno dopo la diagnosi dell'infezione (3 giorni fa circa). Quello che ora mi chiedo è: in questi 15 giorni cosa si aspetta? Come si procede in questi casi? Immagino che non sia nel bene né del paziente, né della struttura "aspettare" che succeda qualcosa. C'è qualcosa di diretto che possiamo dire ai medici per farci dire realmente qual è la situazione?
Tornando al caso oggettivo del paziente. Non ho indicato la sede dell'infezione perché è un'informazione che, ancora una volta, i medici non dicono (non sanno, non vogliono, non mi è ben chiaro). L'infettivologo riferì di "un batterio nel sangue" senza dire né più né meno (solo dopo mia insistenza è uscito il nome del batterio e solo dopo altri 2 giorni di lotta è uscito il nome del farmaco somministrato). In data odierna è risultata la complicanza di un blocco renale (la colimicina comporta tossicità a livello dei nefroni e questo è noto) tuttavia son state fatte passare più di 24 ore prima della diagnosi di questo blocco (scambiata con un'ostruzione del catetere). Inoltre questa notte la paziente ha avuto episodi di apnea, pressione bassa, pallore degli arti. Il neurochirurgo ha risposto a queste cose dicendo "La paziente sta combattendo con un gran numero di batteri e virus pertanto solo tra 15 giorni possiamo sapere qualcosa". I 15 giorni immagino sia il tempo di un'emocultura, tuttavia l'ultimo prelievo risulta essere stato fatto il giorno dopo la diagnosi dell'infezione (3 giorni fa circa). Quello che ora mi chiedo è: in questi 15 giorni cosa si aspetta? Come si procede in questi casi? Immagino che non sia nel bene né del paziente, né della struttura "aspettare" che succeda qualcosa. C'è qualcosa di diretto che possiamo dire ai medici per farci dire realmente qual è la situazione?
[#5]
Dr. Stelio Alvino
Anestesista
2.3k 115 15
Appare abbastanza palese una difficoltà di comunicazione tra le parti. Immagini la nostra difficoltà ad affrontare la questione a distanza e senza conoscere il paziente. A ogni buon conto sembra da ciò che ci dice che complessivamente le cose stiano peggiorando.
Innanzitutto oltre l'acinetobacter, da ciò che le è stato dichiarato, vi sono allora altri patogeni ritrovati nei colturali effettuati e comunque i segni che riferisce (ipotensione, insufficienza renale, apnea, pallore alle estremità) sembrerebbero potersi ricondurre a una sepsi grave e, speriamo di no, ad una evoluzione verso uno shock settico.
In questo caso , posso fare solo delle ipotesi, se tale condizione clinica persistesse o apparisse conclamata sarebbe necessario ritrasferire la paziente in una terapia intensiva, indipendentemente dal fatto che presenti dei deficit respiratori. Ciò affinchè possa essere iniziata opportuna terapia oltre che antibiotica, anche di supporto cardiovascolare, nutrizionale, reidratante e, nel caso di conclamata sepsi con insufficienza renale, anche dialitica. Quindi un trattamento di una certa aggressvità che un normale reparto ovviamente non può più garantire.
ll mio consiglio è quindi al momento di chiarire in maniera esplicita e al più presto coi curanti l'eventualità di una simile condizione valutando con loro la sussistenza di condizioni per ritrasferirla in Rianimazione.
Per il resto sarà bene aggiornare di volta in volta la situazione in base ai dati che vorrà continuare a comunicare.
Saluti
Innanzitutto oltre l'acinetobacter, da ciò che le è stato dichiarato, vi sono allora altri patogeni ritrovati nei colturali effettuati e comunque i segni che riferisce (ipotensione, insufficienza renale, apnea, pallore alle estremità) sembrerebbero potersi ricondurre a una sepsi grave e, speriamo di no, ad una evoluzione verso uno shock settico.
In questo caso , posso fare solo delle ipotesi, se tale condizione clinica persistesse o apparisse conclamata sarebbe necessario ritrasferire la paziente in una terapia intensiva, indipendentemente dal fatto che presenti dei deficit respiratori. Ciò affinchè possa essere iniziata opportuna terapia oltre che antibiotica, anche di supporto cardiovascolare, nutrizionale, reidratante e, nel caso di conclamata sepsi con insufficienza renale, anche dialitica. Quindi un trattamento di una certa aggressvità che un normale reparto ovviamente non può più garantire.
ll mio consiglio è quindi al momento di chiarire in maniera esplicita e al più presto coi curanti l'eventualità di una simile condizione valutando con loro la sussistenza di condizioni per ritrasferirla in Rianimazione.
Per il resto sarà bene aggiornare di volta in volta la situazione in base ai dati che vorrà continuare a comunicare.
Saluti
Questo consulto ha ricevuto 5 risposte e 17.8k visite dal 05/08/2016.
Per rispondere esegui il login oppure registrati al sito.
Per rispondere esegui il login oppure registrati al sito.
Approfondimento su Ipertensione
L'ipertensione è lo stato costante di pressione arteriosa superiore ai valori normali, che riduce l'aspettativa di vita e aumenta il rischio di altre patologie.