Utente 152XXX
Gentili Dottori,
leggo spesso i vostri consulti e ritengo che le vostre risposte siano sempre chiarificatrici e di sostegno a tutti coloro che, vivendo come me situazioni difficili, chiedono un particolare aiuto e conforto.
Sono qui a scrivervi richiedendo la vostra cortese attenzione sulla lunga storia clinica di mia mamma, ho ritenuto giusto rendervela il più completa possibile per avere più chiara l’evoluzione della sua malattia .
Mia madre ha 56 anni, nel 2005 e nel 2006 ha avuto due episodi di tromboflebite a livello degli arti inferiori . In seguito a questi episodi il chirurgo ha chiesto alcuni accertamenti e tra questi anche il dosaggio dei markers , il Ca 19-9 è risultato di 330 (v.n.<39) il CEA di 6.7 (v.n.<3.4).
In relazione all’esito degli esami si è richiesta una ecografia addominale con diagnosi di angiomi epatici con conferma da TAC addome e successiva PET che non ha evidenziato alcun iperaccumulo .
Dicembre 2006 viene ripetuta TAC addome che conferma l’esistenza di alcuni angiomi il più grande al VI segmento .
Maggio 2007 viene ripetuta la PET ch si conferma negativa.
Giugno 2007 viene eseguita una EGDS ed una Colonscopia entrambe negative .
Ed è proprio nel mese di giugno 2007 che mia mamma viene sottoposta ad un’altra TAC e successiva RM addominale che ha evidenziato la presenza di una lesione pancreatica e dei multipli angiomi epatici. La RM evidenzia Pancreas di segnale disomogeneo per la presenza al terzo medio del corpo di area ovalare del diametro di 20 mm, ipointensa in T1 , tenuemente iperintensa in T2, caratterizzata da enhancement dopo contrasto , che la rende lievemente iperintensa in fase tardiva rispetto al parenchima ghiandolare ; scarsamente definibile un chiaro clivaggio rispetto all’arteria mesenterica superiore, utile accertamento diretto.Il livello dei markers risultava : Ca 19-9 = 1653 ; CEA = 18.
A questo punto In data 09/07/07 mia mamma viene sottoposta a Napoli ad un intervento chirurgico che viene condotto in laparoscopia durante il quale viene confermata la presenza della neoformazione al corpo del pancreas che comprime e disloca l’antro gastrico, infiltra l’asse vascolare mesenterico superiore e la radice del mesocolon trasverso . Si esegue gastrodigiunostomia , viene confezionata una GEA su ansa esclusa alla Roux e non viene eseguito ago aspirato nè sulla lesione pancreatica né sulle lesioni al fegato. Prima della dimissione si esegue ago aspirato epatico sulle lesioni epatiche il cui esito è negativo per lesione secondaria (in quanto il chirurgo le riteneva lesioni metastatiche).
Mia mamma non ha mai riferito calo ponderale, non dolore addominale, o al dorso, non ittero.
Nel mese di luglio 2007 decidiamo di rivolgerci ad un’altra struttura ospedaliera, Verona. Viene eseguita ecografia con Mdc e Risonanza addome : si conferma la presenza della neoformazione solida del corpo-coda pancreatico di 30mm circa , ipovascolarizzata dopo somministrazione del mdc, con perdita del piano di clivaggio con arteria e vena mesenterica. A livello epatico si segnalano i multipli angiomi. Non secondarismi.Non versamento addominale. Viene eseguito ago aspirato pancreatico al corpo, il cui esito è: Numerosi e irregolari aggregati di cellule epiteliali atipiche . Quadro morfologico compatibile con adenocarcinoma duttale del pancreas. mgCP. Ca 19-9=3138 , CEA = 21.
Si rinvia all’oncologo per trattamento radio-chemioterapico, per poi una successiva ed eventuale rivalutazione chirurgica.
Da Agosto 2007: Mia mamma inizia un trattamento combinato Radio-Chemioterapico.
Radioterapia con acceleratore lineare sulla regione pancreatica con metodica conformazionale. La dose giornaliera è stata di 1.8 Gy, la dose totale erogata è stata di 59,4Gy. Durata trattamento 33 sedute. Termine ciclo radio 5/10/2007.
I cicli di chemioterapia sono stati eseguiti con Gemcitabina+Fluoracile ad infusione continua. Fino a novembre. Ca 19-9 = 69,68 , CEA 2,9.
Il 27/11/2007 si esegue TAC addome superiore senza e con Mdc che rileva a livello delle porzioni più caudali del corpo pancreatico una importante riduzione volumetrica della nota lesione , i cui margini sono più ben riconoscibili , essendo tuttavia apprezzabile area focale di disomogenea ipodensità in tutte le fasi dinamiche post-contrastografiche espletate, con diametro massimo di circa 15 mm rispetto alla quale attualmente risulta sempre riconoscibile piano di clivaggio con l’arteria mesenterica superiore . Si apprezza inoltre discreto imbottimento del tessuto cellulo-adiposo della retrocavità degli epiploon (i reperti sono tuttavia di non univoca interpretazione non essendo possibile escludere la natura di esiti della terapia radiante). Non si riconoscono linfonodi aumentati di volume e con caratteristiche patologiche in ambito retro peritoneale. Tutti gli altri organi nella norma.
11 dicembre 2007 si esegue Pet che non ha evidenziato aree di intensa attività metabolica a livello dei distretti corporei esaminati.
18 Dicembre 2007 mia mamma viene sottoposta ad intervento chirurgico che doveva essere di “splenopancreasectomia distale” ma che è stata solo una “laparotomia esplorativa” . Descrizione: Laparatomia mediana. Lisi aderenziale . La nota lesione trattata con chemio-radio risulta essere di non più di 2 cm, locata a livello testa istmo, profonda a cavaliere del crocicchio spleno-mesenterico. All’esame eco IO la lesione appare come “sfumata “, non assume le caratteristiche tipiche di massa occupante spazio suggerendo più la genesi attinica che neoplastica. Si isolano gli elementi del legamento epato-duodenale; dopo legatura dell’arteria gastro-duodenale si isola abbondantemente la porzione portale sovra pancreatica e si riesce a passare posteriormente alla parete pancreatica sino a “sbattere”inferiormente sulla lesione descritta. A livello del margine inferiore si tenta ripetutamente uno spazio per il clivaggio necessario alla demolizione , ma reiterati tentativi risultano in due lesioni venose che vengono controllate con punti di prolene. Si ritiene quindi impossibile il proseguimento dell’intervento ai fini demolitivi .
Alle dimissioni viene confermata la non resecabilità della massa infiltrante l’asse mesenterico.
Si rinvia all’oncologo per un trattamento adiuvante.
Febbraio 2008 inizio chemioterapia con Gemcitabina con cili 1°-8°-15° + TARCEVA.
Da allora mia mamma ha effettuato i controlli strumentali (Tac, scintigrafia ossea,PET-Tac) con cadenza trimestrale , e le indagini sono sovrapponibili tra di loro non evidenziando alcuna variazione rispetto alle precedenti.
Luglio 2008 PET Negativa. Ca 19-9 =78.
Ottobre 2008 si esegue Tac con e senza Mdc: attualmente ancora riconoscibile a livello del margine inferiore del corpo pancreatico a livello del mesocolon , formazione solida con diametro massimo di 14 millimetri , non modifica in modo significativo le proprie caratteristiche di densità in fase post-contrastografica , essendo apprezzabile piano di clivaggio rispetto all’asse vascolare spleno-portale . Non si riconoscono ulteriori lesioni spazio-occupanti del parenchima pancreatico . Permane riconoscibile modesto sovvertimento strutturale con imbottimento del tessuto cellulo-adiposo a livello della retro cavità degli epiploon;coesiste diffuso ispessimento delle pareti gastriche (esiti).Come di norma l’asse spleno-portale. Non linfonodi significativamente aumentati di volume e con caratteristiche patologiche in ambito retro peritoneale, né lungo le catene lombo aortiche. Permangono immodificati i multipli noti emangiomi. Immodificati i reperti a carico di vie biliari , colecisti , milza surreni e reni.
Si esegue anche ecografia con mdc : si nota lieve ulteriore riduzione volumetrica della lesione già nota al passaggio corpo-istmo del pancreas con maggior asse attuale di 12 mm. All’esame contrastografico la lesione presenta impregnazione di mdc quasi analoga rispetto alla ghiandola adiacente (buona risposta alla terapia). Il fegato ha morfologia e volume nei limiti; invariate le lesioni angiomatose già note. Non lesioni ripetitive nel contesto del parenchima, reperto che si conferma l’esame contrasto grafico.Non dilatazione delle vie biliari.
Alla luce del quadro clinico il chirurgo e l’oncologo suggeriscono di ritentare l’intervento. Documentandomi sulla malattia di mia madre, ho sempre letto dell’aggressività di questo tipo di tumore. Può un tumore così aggressivo per così dire “morire”?Ossia ciò che è rimasto di questo tumore se non è captato dalla Pet è un tumore? Vorrei poter a capire quali siano i nuovi presupposti all’intervento rispetto a quelli del dicembre 2007. Credo che comprendiate la nostra delusione alla non fattibilità dell’intervento nel 2007. Non vorremmo trovarci di fronte ad una ulteriore laparatomia esplorativa. Scusatemi per i troppi dubbi e le troppe domande e davvero grazie per la vostra attenzione.

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[#1] dopo  
Dr. Andrea Favara
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La sua storia e' lunga e complessa, tuttavia mi sembra che tutto sia stato condotto nel migliore dei modi. L' eventuale laparotomia ora, in presenza di una massa potenzialmente resecabile puo' avere senso per tentare un intervento curativo, pur se con prognosi spesso sfavorevole.
La resecabilita' infatti, nonostante la precisione di tutte le tecniche diagnostiche, puo venire determinata o esclusa con sicurezza solo all' esplorazione chirurgica. Auguri!
[#2] dopo  
Dr. Francesco Nardacchione
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Gentile signora,
di tutta la sua lettera mi ha colpito la frase "...essendo apprezzabile piano di clivaggio rispetto all’asse vascolare spleno-portale ". Sembra quasi un miracolo, e vien voglia di chiedersi: ma cosa è ?
Tuttavia mentre nei precedenti esami ed interventi il carattere infiltrativo di questa lesione (qualunque cosa sia) impediva ogni manovra chirurgica, l'ultima TAC effettuata ha dato qualche speranza di trattamento chirurgico radicale.
Mi rendo conto che la decisione sia quasi impossibile da prendere, visti i rischi di qualunque intervento simile, gravato nello specifico caso dalla ripetitività dell'atto chirurgico.
Tuttavia, parlando ormai da ex figlio, se esiste la più lontana ipotesi di effettuare un trattamento con la speranza di radicalità, ripeto da figlio, credo che la strada vada percorsa, proprio per non lasciare nulla di intentato, oggi per la sua mamma, ed un domani lontanissimo per lei che ha contribuito alla decisione.
Vi sono vicino.
[#3] dopo  
Utente 152XXX

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Gentile Dr.F.Nardacchione la ringrazio per la sua attenzione e per la sua chiara risposta. Mi rendo conto che la strada eventualmente percorribile è l'intervento chirurgico. Ma le chiedo un ulteriore aiuto. Potrebbe la massa rimasta (14 mm dai 30 mm) essersi necrotizzata? Questo si può capire solo aprendo o la Tac aiuta in questa dubbia interpretazione? Sempre documentandomi so che gli interventi al pancreas comportano l'asportazione di alcuni organi vitali. Mi chiedo ma la qualità della vita come sarebbe dopo? Mia mamma conduce una qualità della vita discreta salvo gli effetti collaterali del Tarceva, visto che la chemio con Gemcitabina l'ha sospesa. Potrebbe l'intervento svegliare una situazione forse addormentata? Mi scusi per le eccessive domande, ma percepisco la sua sensibilità,manifestata dalle sue parole... e la ringrazio per questo.
[#4] dopo  
Dr. Francesco Nardacchione
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Gentile signora,
quanto vorrei poterle rispondere come lei vorrebbe... ma non posso ! Allora in merito all'esame TC ed alla massa, in caso di voluminose lesioni è possibile distinguere al loro interno delle zone con differenti densità che fanno pensare a possibili aree di necrosi, ma quando le lesioni sono così ridotte (14 x 30 mm) difficilmente si distinguono. La difficoltà nel caso specifico è la infiltrazione-adesione ai vasi mesenterici che non è possibile "scollare". L'ultima TC tuttavia lascia intravedere un piano di clivaggio, cioè uno spazio attraverso cui effettuare una resezione pancreatica con possibilità curative. L'intervento, quando possibile, è sicuramente demolitivo a causa delle strutture coinvolte, tuttavia non vengono asportati organi vitali. Infatti viene asportata la porzione di pacreas interessata dal tumore,un tratto di stomaco e di duodeno, la porzione retropancreatica della via biliare, e tutti i linfonodi della zona. La continuità intestinale viene ripristinata anastomizzando alcune anse instestinali allo stomaco, alle vie biliari e pancreatica. Le condizioni di vita successive sono buone, anche se l'alimentazione dovrà essere necessariamente ridotta come quantitativi, ma non in qualità.
Sicuramente in assenza dell'agoaspirato del luglio 2007 (Quadro morfologico compatibile con adenocarcinoma duttale del pancreas) e dei reperti intraoperatori, considerando l'alta aggressività dei tumori pancreatici, la lesione della sua mamma potrebbe non sembrare un carcinoma pancreatico, ma purtroppo, come lei ben sa, la certezza si avrà solo con la sua asportazione, che, mai come in questo momento sembra possibile.
I pro ed i contro vanno ricercati dentro di voi con l'aiuto di chi, eventualmente, dovrà poi effettuare questo tipo di intervento, tralasciando le molteplici informazioni, più o meno nozionistiche che internet offre. Alla fine si rischia solo di confondersi ancora di più le idee.
Vi auguro di cuore ogni bene, rimanendo in attesa delle notizie che vorrà fornirci.

[#5] dopo  
Utente 152XXX

Iscritto dal 2006
La ringrazio ancora tanto per la sua disponibilità e chiara spiegazione.
Ha ragione nel dire che documentarsi troppo e voler capire ha tanti svantaggi perhè effettivamente non ci si chiarisce le idee.
Ora siamo in attesa di una relazione da Verona per il da farsi, in quanto al momento del controllo del 7 ottobre, hanno voluto trattenrsi la documentazione pe esaminarla con la dovuta attenzione.Forse sarà anche questa terribile attesa che non aiuta.
Le chiedo un'ultima cosa. Ma in sede di intervento la biopsia è ripetuta o ci si attiene a quella eseguita ecograficamente 1 anno fa?
La ringrazio di vero cuore e la terrò informato appena sapremo qualcosa.
[#6] dopo  
Dr. Francesco Nardacchione
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Gentile signore,
fermo restando che in genere ogni decisione viene adottata dal chirurgo operatore, in casi dubbi si possono anche programmare una serie di biopsie intraoperatorie.
[#7] dopo  
Utente 152XXX

Iscritto dal 2006
Egr. dott.
le scrivo per aggiornarla sulla situazione di mia madre.
Abbiamo eseguito ieri 19 gennaio una tac con e senza mdc da cui risulta che :
Assenza di lesioni focali in atto pleuriche e o polmonari
assenza
assenza versamento pleurico, assenza di adenopatie ilomediastiniche, assenza di versamento fluido libero o saccato in addome.
A carico della regione dell'istmo del pancreas si apprezza area di alterata densità ( ipodensa rispetto al parenchima ghiandolare) che allo stato misura circa 1.2 cm. La lesione appare non dissociabile dalla vena mesenterica superiore che sembra infiltrata.
Piccole nodulazioni adenopatiche di circa 1cm si osservano a sede celiaco mesenterica.
Fegato aumentato di volume a densità disomogenea con presenza di alcuni angiomi che appaiono invariati. Vie biliari ed extra epatiche non dilatate. Milza surreni e re ni nei limiti. Conservata e simmetrica eliminazione iodata renale senza segni di ostacolato deflusso.
Reperto strumentale nei limiti normali in sede pelvica.
Assenza di adenopatie di rilievo a sede lombo aortica iliaca inguinale.
Inoltre il CA 19.9 è 1623 ed il Cea è 26. Consideri che il ca 19.9 era 3 mesi fa 208.
Cosa ne pensate? Sono un pò preoccupata.
Grazie in anticipo per l'attenzione
Aspetto vs notizie
[#8] dopo  
Dr. Francesco Nardacchione
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Gentile signora
non è certo facile rispondere alle sue domande, anche perchè ci troviamo di fronte ad una neoplasia accertata citologicamente ("...Quadro morfologico compatibile con adenocarcinoma duttale del pancreas ") che non si sta comportando come tale. Infatti la sopravvivenza in queste patologie, specie se non asportate, è molto bassa, spesso inferiore ad un anno, mentre fortunatamente nel caso della sua mamma ci troviamo di fronte a qualcosa di anomalo. Sicuramente gli alti e bassi dei valori dei marker's incutono timore, ma la cosa più importante rimangono le condizioni cliniche della paziente, che lei non ha riportato. Possiamo quindi dissertare più o meno accademicamente su quello che è giusto o sbagliato, su cosa si deve o non si deve fare ma, essendosi affidata ad un centro di riferimento oncologico come quello di Verona, trovo che la cosa migliore sia reinterpellare i colleghi che conoscono la signora ed hanno avuto modo di visitarla e seguirla finora. Se vuole ci tenga comunque informati.

Cordiali saluti

[#9] dopo  
Utente 152XXX

Iscritto dal 2006
Grazie dottore per la sua risposta sempre molto chiara.
Volevo chiarire che ho commesso un errore di digitazione nella mia email che non so se possa influire sulla sua valutazione. Il cea non è 26 ma 2.6. Inoltre la situazione fisica di mia madre è stata fino ad oggi discreta. Non ha perso peso. Mangia, non ha vomito e la nausea che sporadicamente ha credo sia più dovuta alla sua situazione psicologica che non è delle migliori soprattutto adesso con il rialzo dei markers ed inoltre per gli effetti collaterali del Tarceva. Presenta poi dolori alla schiena ma che da una scintigrafia ossea e da pet si è accertato dipendono da un problema alle vertrebbe causato dalla radioterapia. Per ciò che riguarda i medici di Verona essi sono il ns riferimento dal punto di vista chirurgico e non oncologico avendo già un oncologo qui a Napoli che ha seguito mia madre dall'inizio. I medici di Verona sulla base dei risultati della tac di ottobre eseguita presso di loro e che evidenziava un piano di clivaggio avrebbero voluto ritentare un secondo intervento (il terzo in totale).Pochè si parlava di tentativo per l'incertezza della riuscita comunque manifestata dagli stessi chirurghi è nata in noi una forte incertezza sull'intervento e che per il tempo poi trascorso ci siamo ritrovati a gennaio con la tac di controllo.Alla luce di qusta ultima tac si evidenzia l'infiltrazione della mesenterica.Ora le chiedo un parere in merito. e poi la presenza nell'ultima tac di nodulazioni adenopatiche potrebbe influire sul markers intendole come processo infiammatorio.Grazie infinite ed attendo una sua risposta.
[#10] dopo  
Dr. Francesco Nardacchione
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Gentile signora
vedo che ha giustamente inserito la sua richiesta di consulto anche nella sezione oncologica e credo che nessuno meglio del dr. Pastore possa rispondere ai suoi ultimi dubbi.
In merito alle linfoadenopatie evidenziate alla TC possiamo pensare che rappresentano dei linfonodi aumentati di volume, e l'aumento del valore dei marker's oncologici ci può far pensare anche ad una diffusione della malattia. Tuttavia la certezza assoluta non si può avere senza un esame istologico, ma il forte sospetto si.
Segua quindi le indicazioni dell'oncologo di Napoli ed anche i consigli del collega Pastore.

Un caro saluto