Utente 920XXX
Gent.mi Dottori,
sono lo zio di un bimbo di 13 mesi a cui è stato diagnosticato un testicolo ritenuto in sede inguinale.
Lo specialista ha espresso il parere di aspettare un'eventuale discesa spontanea della gonade sino al compimento del secondo anno di età. Qualora non vi fosse alcun miglioramento ha prospettato l'assoluta necessità di un intervento di orchidopessi per non compromettere la futura funzionalità del testicolo, ed anche per evitare al bambino il trauma psicologico dovuto all'operazione stessa.
Parlando con un mio amico medico, sono venuto a conoscenza del fatto che con tale intervento si va a sezionare il muscolo cremastere e si fissa, successivamente, il testicolo allo scroto, una volta riportato in sede.
La mia domanda è la seguente: esiste la possibilità di un intervento più rispettoso delle strutture anatomiche naturali e, in particolare, è proprio necessaria la resezione del muscolo cremastere che naturalmente esiste e funziona?
Non potendo, infatti, chiedere il parere del bambino a causa della sua ovvia immaturità, ritengo sia corretto avere un'informazione il più possibile completa ed esauriente.
Ringraziando anticipatamente per la Vostra disponibilità, invio i miei più cordiali saluti.

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[#1] dopo  
Dr. Stefano Spina
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Premetto che la mia esperienza diretta sull'argomento e' relativa a pazienti adulti, magari anche molto giovani, ma non ho mai operato ne' visitato per questa patologia bambini cosi' piccoli. Le scrivo dunque alcune indicazioni generali, anche considerato che nessun chirurgo pediatrico finora ha avuto modo di risponderle.
Il problema non e' capire se e come deve essere condotto l'intervento, come fissare il testicolo, come trattare il cremastere, etc...: queste sono decisioni tecniche del chirurgo che eventualmente operera' il bambino. Quello che le ha riferito il suo amico e' sostanzalmente corretto, ma ogni caso e' differente da un altro. Il punto da definire e' l'indicazione all'intervento stesso: in linea di masima e' vero che la ritenzione in addome potrebbe esporre il testicolo a future spiacevoli conseguenze, ma e' pur vero che si tratta di un intervento chirurgico che puo' avere complicanze. E' corretto attendere ancora un po' per capire se la natura ci pone rimedio da sola, ma poi bisogna comunque stabilire se ci sono rischi maggiori ad intervenire piuttosto che a non farlo. E questo, naturalmente, va valutato da un Chirurgo Pediatrico, meglio se presso un centro con elevata casistica sui bambini in questo specifico campo della chirurgia.
Cordiali saluti
[#2] dopo  
Utente 920XXX

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Gent.mo Dottor Spina,
La ringrazio per la sollecita risposta, che mi vede d'accordo su molti punti.
Devo ammettere, però, che il mio interrogativo sulla possibilità di intervenire chirurgicamente salvando il muscolo cremastere è ancora aperto, poiché sinora l'unica risposta al mio quesito è stata la Sua.
Naturalmente non è mia intenzione discutere su tecnicismi chirurgici, dal momento che non ho studiato medicina e non sono un chirurgo. Tuttavia, come già detto, ritengo che un'adeguata e precisa informazione sia un diritto, oltre che un dovere, del paziente.
Nel caso specifico, il dover decidere non per se stessi ma per un bambino, che un domani sarà adulto e gestirà la propria vita come meglio crede, impone il massimo scrupolo.
Siamo rimasti tutti alquanto sorpresi dalla superficialità che hanno mostrato certi medici con cui abbiamo avuto a che fare. Sottolineo che tutti ci hanno prospettato quest'intervento come una sciocchezza, una routine.
Solo per caso siamo venuti a conoscenza di resezioni del muscolo cremastere, fissazioni del testicolo allo scroto e quant'altro.
Siamo molto preoccupati anche perché ci è stato detto che molti uomini che hanno subito quest'intervento lamentano problemi in età adulta, dovuti proprio al "taglio" di questo muscolo e alla fissazione del testicolo, che talvolta generano difficoltà nelle relazioni sessuali.
Sarà certamente d'accordo con me, quindi, sulla legittimità della mia domanda. Se possiamo scegliere tra strutture che salvaguardano il più possibile la struttura anatomica naturale, da altre dove si opera senza troppi scrupoli, mi sembra ovvio che sceglieremo le prime. Credo che qualunque genitore farebbe lo stesso.
Dal tenore della Sua risposta mi sembra di capire che su questo punto siamo in sintonia.
Mi auguro di poter ricevere risposte anche dai Suoi colleghi chirurghi pediatri e La ringrazio ancora per la Sua disponibilità e gentilezza.
Distinti saluti.
[#3] dopo  
Dr. Stefano Spina
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ROMA (RM)
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Certo che sono d'accordo con lei... sono padre anche io, oltre che chirurgo...
Pero' non bisogna dimenticare che il cremastere "corto" e "che tira" puo' essere una delle cause del testicolo ritenuto...
E' vero che si tratta di un intervento chirurgico piuttosto semplice dal punto di vista tecnico (almeno io mi riferisco alla mia esperienza sugli adulti: le ripeto che non ho mai operato bambini cosi' piccoli), ma e' pur vero che bisogna eseguirlo alla perfezione: non si possono fare sconti, perche' il rischio e' quello di non risolvere il problema, o magari di peggiorarlo.
Cerco di farle un esempio: se un paziente deve sottoporsi all'asportazione di un tumore il chirurgo non deve, nel tentativo di non sconvolgere l'anatomia, rischiare di lasciare in sede parte del tumore stesso... non le pare?
Ritengo che i bambini in eta' cosi' piccola abbiano possibilita' di "restitutio ad integrum" migliori che non il paziente adulto, ma ovviamente questo deve farselo chiarire meglio da chi sui bambini ha l'esperienza necessaria.
E poi non dimentichi cosa c'e' sull'altro piatto della bilancia, cioe' i possibili (direi quasi certi) malfunzionamenti di un testicolo che non si posiziona al suo posto.
Fermo restando che deve farsi prima indicare dal Chirurgo se e' tempo di agire o se vale la pena di aspettare, perche' il testicolo potrebbe ancora posizionarsi nello scroto da solo.
Cordiali saluti
[#4] dopo  
Dr. Luciano Sangiorgio
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ALESSANDRIA (AL)
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Gentilissimo signore,
intervengo per concordare pienamente con quanto scritto dal Collega nella sua risposta del 16 dicembre. Le opinioni sull'età più opportuna per intervenire su di un bimbo affeto da testicolo ritenuto sono infinite, certamente il limite statistico dei due anni di vita oltre il quale il testicolo non ha praticamente più possibilità di discendere nello scroto è accettato universalmente. Per quanto riguarda l'età dell'intervento, personalmente ritengo che si possa indicare tra i 18 mesi ed i due anni, per vari e validi motivi: il minor trauma psicologico, la salvaguardia del testicolo, l'asportazione di un'eventuale ernia inguinale associata, seppur non clinicamente evidenziata (spesso si trovano "residui" di sacco erniario che contribuiscono a trattenere in alto il testicolo.
L'intervento è comunque necessario perchè il testicolo si trova in una posizione anatomica sfavorevole per un suo sviluppo armonico e ciò potrebbe, sottolineo potebbe, provocare problemi di fertilità in un futuro. Sicuramente non vi è alcuna differenza se l'intervento viene effettuato anche alcuni mesi dopo "l'età ideale", la natura usualmete non è così fiscale.
La tecnica prevede la sezione di alcune delle fibre del cremastere se queste creano una trazione sul funicolo, quindi sul testicolo, che renderebbe praticamente impossibile la sua liberazione ed il suo successivo abbassamento nello scroto. Questa manovra ed anche la fissazione del testicolo, eseguite correttamente, non creano alcuna lesione del testicolo e non mettono in discussione in nessun modo nè la futura attività sessuale, nè la fertilià del bambino, anzi, come già detto, crano una situazione più anatomica e quindi confortevole per questo delicato organo.
E' vero che l'intervento, eseguito da un chirurgo perdiatra, è relativamente semplice e scevro da particolari complicanze.
Spero di avere contribuito in qualche modo a lenire in parte le Sue preoccupazioni.
Cordiali Saluti
[#5] dopo  
Utente 920XXX

Iscritto dal 2008
Gent.mo Dott. Sangiorgio,
la ringrazio per la Sua risposta che ho trovato chiara e rassicurante.
Tuttavia, vorrei approfittare della Sua disponibilità per porgerLe altri quesiti.
Al bambino è stato diagnosticato un testicolo ritenuto di probabile natura erniaria. In sostanza il medico che lo ha visitato ci ha detto che a suo parere il testicolo non potrà scendere da solo, poiché vi è un'ernia che impedisce la sua discesa.
Noi, però, ci siamo documentati e abbiamo scoperto che questo tipo di ernie si chiamano solo impropriamente ernie, essendo esse ernie CONGENITE che, in quanto tali, spesso si risolvono spontaneamente da sole.
Ipotizzando, tuttavia, che questo testicolo non scenda da solo nei prossimi mesi, credo che dovremmo optare, nostro malgrado, per l'intervento chirurgico.
Pertanto la mia domanda è la seguente:
qualora si decidesse di operare, è possibile asportare il sacco erniario e far scendere il testicolo senza sezionare il muscolo cremastere?
In altre parole, è possibile effettuare la discesa del testicolo senza "paralizzare" il muscolo cremastere, di modo tale che il bambino possa muovere, volontariamente o meno, il testicolo?
Le porgo questa domanda, che è poi il quesito per cui ho deciso di rivolgermi al Vostro sito, perchè non ho ancora ben capito se esistono in Italia chirurghi pediatri che quando svolgono interventi di orchidopessi salvaguardano la funzionalità del cremastere.
Mi rendo conto che tale quesito può sembrare poco comune, o forse addirittura sciocco, dal momento che l'obiettivo fondamentale è la funzionalità del testicolo, e non del muscolo che lo sostiene.
Tuttavia, credo che il rispetto della fisiologia del corpo umano sia un obiettivo altrettanto fondamentale.
Documentandomi sull'argomento, infatti, ho constatato che molti soggetti operati di orchidopessi in età pediatrica lamentano, poi, problemi di varia natura. Tra l'altro, ho letto dichiarazioni su vari forum in materia di urologia e andrologia, dove più di una persona si lamenta proprio perché il testicolo operato è più piccolo, non si muove, rimane sempre in basso rispetto al normale, rimane "schiacciato" tra le cosce quando si è seduti, ha una consistenza più molliccia.
Ho letto anche la dichiarazione di un giovane che si lamentava della diversa sensazione che prova al testicolo operato, dicendo che si sentiva un testicolo paralizzato, perché non avvertiva la stessa presenza del cremastere che invece avvertiva nell'altro non operato, che poteva muovere, e che si alzava e si abbassava col freddo e col calore, cosa che non gli capitava al testicolo operato.
Lei comprende che leggere queste dichiarazioni di soggetti che hanno sperimentato su loro stessi simili interventi, mi lascia alquanto perplesso, oltre che estremamente preoccupato per la salute del bimbo.
Come vede, quindi, sono queste le ragioni che mi hanno spinto ad approfondire l'argomento.
Spero che Lei sia così gentile da potermi aiutare a capire meglio come stanno le cose e, soprattutto, se può indicarmi qualche struttura clinica dove non venga sezionato il cremastere e dove si cerchi di rispettare il più possibile la struttura anatomica naturale dei bambini operati.
Distinti saluti.
[#6] dopo  
Dr. Luciano Sangiorgio
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ALESSANDRIA (AL)
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Gentile Signore,
come già avevo sottolineato nella mia precedente risposta, l'ernia inguinale congenita si accompagna con una discretta frequenza al testicolo ritenuto, quindi è probabile che anche nel suo caso questa opportunità sia presente, anche se completamente asintomatica,ciò non cambia di molto le cose in quanto
1)la presenza del sacco impedisce al testicolo di scendere e, nel caso in cui l'ernia diventasse evidente, si dovrebbe procedere all'intervento senza attendere oltre,
2)non è detto, sino a che non si ha l'evidenza visiva della situazione anatomica, che non coesistano tutte e due le situazioni: cioè la presenza del sacco erniario (più propriamente dotto peritoneo-vaginale non regredito in epoca fetale o perinatale) e la concomitante trazione sul testicolo da parte di fibre del cremastere. Qualsiasi sia tecnica utilizzata se questa fibre trattengono il testicolo vanno in qualche modo eliminate, non ho parlato di tutte le fibre, ma di alcune, di cui per ovvi motivi non sono in grado di quatificarLe la quantità.

Per quanto riguarda le impressioni da Lei riscontrate sui forum che ha seguito, mi permetto di fare alcune osservazioni:

- "il testicolo è più piccolo o presenta una consistenza molliccia": questo non è legato all'intervento, ma al fatto che il testicolo ritenuto, come già detto, può aver "vissuto" in un ambiente anatomico e fisiologico poco adatto al suo abituale ( lo scroto), o essere già stato dismorfico ed ipoplasico (forma, struttura, diversi, volume più piccolo)al momento della nascita in quanto non ha completato in maniera ottimale il suo sviluppo e quindi essere più piccolo e di consistenza ridotta o aumentata rispetto a quello non operato.

- " Il testicolo non si muove, rimane schiacciato in mezzo alle cosce": questa situazione di scarsa mobilità del testicolo, certamente fastidiosa per alcune persone, è legata non tanto alla sezione delle fibre del muscolo cremastere, quanto alla parte di fissazione stessa del testicolo all dartos ( una lamina o tunica) dello scroto, tempo importante dell'intervento in quanto è meglio non lasciare il testicolo libero nella sacca scrotale perchè potrebbe essere più soggetto a future torsioni. Per quanto riguarda la sensazione di "schiacciamento" tra le cosce, mi sembre veramente una situazione più unica che rara, nella mia oltre ventennale esperienza non è mai capitato di sentire qualcuno che riferisse questo problema.

Per quanto riguarda la fine sensibilità di alcuni che riescono a sentire la presenza o meno del cremastere, su questo argomento non so veramente esprimermi. Esiste anche la possibilità, seppur remota, che in alcuni casi particolari, il fatto di sapere di aver subito un intervento ad un testicolo possa far si che si rivolga verso quell'organo un'attenzione sin troppo eccessiva, forse riversando su di esso anche dei problemi di natura non anatomico-funzionale, ma anche psicologica, per cui si è maggiormente sensibili e pronti a percepire minime variazioni della propria corporalità.

Per conclude, io penso sinceramente, in tutta onestà, che rispettare il più possibile la struttura anatomica del bambino e non esporlo a rischi voglia dire riportare il testicolo nella sua posizione fisiologica, cioè nello scroto, non dico con urgenza, come ho già scritto la natura usualmente non è fiscale, ma cercando di restare nei tempi utili a nonn creare danni all'organo e rimuovere contestualmente l'eventuale dotto peritoneo-vaginale (ernia inguinale congenita). Tutto ciò a fronte sì di un intervento chirurgico, ma che è abituale patrimonio di tutte le chirurgie pediatriche, che presenta le tecniche di esecuzione più semplici e sicure, qualunque sia la scelta operata dal chirurgo.
Cerco con tutto me stesso di entrare nei vostri dubbi e nella vostre paure... ma non riesco a focalizzare la mia attenzione, e vorrei che anche voi lo faceste, sulle fibre del cremastere
Cari saluti
[#7] dopo  
Dr. Stefano Spina
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Gentile Utente,
pur lasciando ovviamente campo al Collega, con maggior esperienza sui bambini, continuo a seguire con interesse questo caso.
Mi permetto di intervenire di nuovo solo per invitarla a valutare con attenzione i veri rischi e le possibili complicanze di questo intervento, ponendole sul piatto della bilancia ovviamente in contrapposizione ai possibili benefici.
In chirurgia nulla si compie senza che vengano corsi dei rischi e/o si accettino dei compromessi: l'importante e' valutare quando effettivamente la bilancia pende dalla parte "buona"... Non pensi che il Chirurgo si metta a tagliare strutture soltanto per il piacere di farlo... e nel caso specifico liberare il testicolo comporta proprio la sezione di fibre muscolari finora causa del mancato posizionamento corretto del testicolo, come meglio di me le ha spiegato il Collega.
Sono convinto che converra' che sia preferibile un cremastere con qualche fibra in meno piuttosto che un testicolo non funzionante... O almeno di certo questo e' cio' che sicuramente penserebbe il bambino se avesse l'eta' per poter decidere da solo...
Cordiali saluti
[#8] dopo  
Utente 920XXX

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Gentilissimi Dottori,
grazie ancora per il vostro interessamento e impegno in questo utile servizio.
Dalla risposta del Dr. Sangiorgio emerge la possibilità di intervenire con un'operazione di orchidopessi eliminando solo alcune delle fibre del cremastere. Da ciò, mi sembra di capire, è possibile mantenere la funzionalità del muscolo, poichè non si avrebbe una completa resezione.
Quindi, abbiamo capito che la cosa migliore da farsi è interrogare i chirurghi della struttura ospedaliera che sceglieremo per effettuare l'intervento, al fine di chiedere espressamente che il cremastere, e conseguentemente il testicolo, non venga paralizzato.
Siamo tutti molto lieti di questa possibilità, anche se i chirurghi interpellati sinora ci hanno sempre detto che l'intervento produrrà la totale immobilità del testicolo perchè si interviene asportando un pezzettino di muscolo, in modo da interrompere il suo funzionamento (c.d. resezione). Vorrà dire che continueremo questa ricerca sapendo bene cosa chiedere ai medici.
Quindi Dr. Sangiorgio la ringraziamo di cuore.
Mi rendo conto, poi, che di fronte ai tanti e seri problemi che un chirurgo deve affrontare giornalmente, il fissaggio di un testicolo allo scroto e la conseguente immobilità dello stesso non rappresentano problematiche tali da richiedere grandi attenzioni, tuttavia ognuno di noi ha punti di vista differenti, ed è bene prenderne atto per non peggiorare la situazione, o quanto meno per non creare nuovi problemi, anche se meno gravi.
Personalmente sia io che mio fratello, il padre del bimbo, abbiamo testicoli sani e mai operati, ed entrambi siamo capaci di muoverli, e avvertiamo la presenza del cremastere.
Pertanto ciò che ho letto sui disturbi creati dall'intervento non mi sembra poi così strano. Se poi qualcuno dei soggetti operati avesse sviluppato dei disturbi psicologici, personalmente non ne sarei poi così sorpreso, dal momento che è molto comune, se non addirittura normale, che dei problemi di salute, o comunque fisici, possano provocare anche dei disturbi psicologici. Credo che questo fenomeno si chiami "somatizzazione". Del resto, le culture orientali ci insegnano da millenni che corpo e mente sono strettamente legati.
Ma al di là di queste riflessioni che poco hanno a che fare col problema specifico per il quale vi ho scritto, vorrei solo aggiungere che il rischio di causare, oltre che dei problemi fisici, anche dei danni psicologici ed emotivi al bambino (che ovviamente si manifesterebbero in età adulta o adolescenziale), ci spinge ancora di più a non sottovalutare il problema e a cercare una soluzione la più naturale possibile, e la più rispettosa dell'anatomia umana.
Grazie di nuovo e distinti saluti.
[#9] dopo  
Dr. Luciano Sangiorgio
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ALESSANDRIA (AL)
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Gentile Signore,
mi consenta un'ultima risposta alla sua richiesta. Non mi permetterei mai di sostenere che avere un testicolo ritenuto con tutto ciò che ne consegue, sia un problema banale e di basso profilo. Anzi, comprendo appieno i dubbi e le perplessità di chi si fa voce per chi voce non ne può avere per avvi motivi legati alla giovane età.

Un intervento chirurgico è sempre un traumatismo per tutti ed è fonte ovvia di preoccupazione. Sarebbe grave e colpevole volere sminuire tutto ciò.

Quello che cercavo di sottolineare è che siamo già di fronte ad una situazione che ha poco di anatomico e di funzionale e, per quanto impegno e precisione, possa impiegare il chirurgo nell'eseguire l'intervento, potrebbe davvero essere necessario sacrificare delle fibre cremasteriche. Come ho già scritto precedentemente, non se ne può quantificare il numero (da zero nei testicoli ritenuti perchè ectopici e ribaltati sopra la fascia muscolare del canale inguinale, a molte se sono esse a trattenere il testicolo) solo durante l'intervento ci si può rendere conto di questo.

Mi premeva che voi non vi concetraste troppo su un problema che è "laterale" a reale: "il testicolo è ritenuto" e quindi vi trovaste in un circolo vizioso di ansia e di paura per una struttura muscolare che, per quanto nobile, penso abbia scarso rilievo nell'essere responsabile della futura fissità del testicolos evenisse in qualche modo sezionata, come vi ho già scritto è più la fissazione del testicolo all scroto a determinare questa stabilità della gonade e la sua eventuale scarsa risposta al freddo o ad altri stimoli, tutti fattori che comunque non interferiranno mai sulla fertilità o meno del ragazzo e sulla sua virilità, che sono legate di più allo stato funzionale del testicolo piuttosto che alla sua mobilità. Non penso che dire che il corpo e la mente siano strettamente legati ci porti poi così lontano dal fulcro di questa nostro scambio. Proprio tipici della Chirurgia e Urologia Pediatrica sonol'attento rispetto delle strutture anatomiche preesistenti, la ricostruzione e la riconduzione ad un funzionamento il più fisiologico possibile degli organi trattati, la meticolosa ricerca nell'avvicinarsi alla natura originale di strutture così piccole ed ancora in divenire, ma anche cercare di ricreare in modo armonico quell'unità corpo-mente, sviluppo psicologico e fisico sereni; operare per il bene del bambino ora pensando all'uomo che diventerà nel futuro. Non creda che davanti al letto operatorio il chirurgo pediatra affronti con freddo distacco l'intervento che si accinge a praticare senza pensare ad una miriade di implicazioni, presenti e future, che ogni suo gesto può arrecare al piccolo paziente.

Cordialissimi saluti e grazie per gli infiniti spunti di discussione e riflessione offerti dal vostro intervento.

Sempre a vostra disposizione per qualsiasi dubbio

Luciano Sangiorgio