Utente 275XXX
Gentili dottori,

dopo circa un anno e mezzo ed un'infinita serie di esami, alcuni consulti richiesti qui, e tanto far da sé sono venuto a capo di una situazione piuttosto complessa.

25 anni e con una storia pregressa di 2 tumori testicolari, trattati con orchiectomia in entrambi i casi (2011 e 2014) e con chemio PEB nel primo caso. Stato di salute perfetto, sportivo agonista, bradicardico.. fino grossomodo al periodo di aprile 2016. Da allora iniziarono sintomi ambigui come stordimento, confusione mentale accentuata, malessere generale di difficile inquadramento che mi ha reso impossibile una vita sociale soddisfacente per tutto il periodo, febbricola per 4 mesi ed altri sintomi piuttosto vaghi. In questo periodo, è risultata una toxoplasmosi che ha probabilmente giustificato la febbricola, con sieroconversione avvenuta e pcr negativa ormai, un leggero accumulo di nebid come farmaco per la terapia sostitutiva risoltosi anch'esso, e quello che sarebbe dovuto essere un linfocele in sede paraaortica sinistra a valle dell'arteria renale. Dico "linfocele perché da numerosissimi referti i TAC ed RMN e dai pareri di numerosi specialisti la lesione è sempre stata inquadrata come ASPECIFICA.

Bene, per non tirarla per le lunghe, ho deciso imperterrito di non curarmi dei pareri e di cercarne di altri che finalmente mi hanno portato all'intervento di rimozione del "linfocele" che si è dimostrato essere un teratoma maturo, a cui è chiaramente seguita anche RPLND bilaterale modificata. Morale della favola: tutti i sintomi in regressione, la confusione quasi sparita, il malessere generale anche, una serie di problemi digestivi pure, e come per magia mesi di sintomi definiti psicosomatici dissolti in un istante, come se mi "avessero tolto l'ansia con un intervento".

Perché vi scrivo?
Successivamente all'intervento, circa 9 giorni dopo, ho sperimentato mio malgrado l'instaurarsi di una fastidiosissima tachicardia ortostatica, con corrispondente lieve decremento della pressione sistolica in ortostatismo che per i primi giorni è risultata addirittura lievemente alta (140 in clino) ma tuttavia in fase di stabilizzazione.
Vi è anche una lieve accelerazione del battito in clinostatismo per cui i miei abituali 55 battiti sono circa 65/70 che in ortostatismo diventano talvolta 120/140, talvolta 105 o giù di lì.

C'è da dire che nell'intervento (incisione xifo-pubica) sono descritte manovre per la liberazione del simpatico dal teratoma ad altezza L2-L3, ho perso lievemente la sensibilità al quadricipite sinistro nella parte alta e constatato eiaculazione retrograda.

In questo anno e mezzo ho avuto anche anticorpi anti-musk elevati pur con miastenia scongiurata da EMG.

Verosimilmente, questa sorta di POTS, rappresenta una condizione temporanea dovuta ad uno stupor sui nervi oppure è opportuno che indaghi ulteriormente su una questione "autoimmune" secondaria al teratoma come sindrome paraneoplastica per la produzione di anticorpi onconeurali (visti gli anti-musk)?
[#1] dopo  
Dr. Vincenzo Caldarola
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Salve,
le manovre sul simpatico a livello L2 - L3, se il nervo non è stato leso, non ritengo possano spiegare la sua sintomatologia.
Se ha perso la sensibilità del Quadricipite sn la stessa non è mediata dal Simpatico che invece potrebbe spiegare l'eiaculazione retrograda.
Al di là di meri discorsi neuro anatomici, che lasciano un pò il tempo che trovano, attualmente lei non ci dice se la sintomatologia che descrive sia pienamente presente, quanto sia la sua pressione in ortostatismo e in clinostatismo e quale sia il comportamento della sua frequenza cardiaca durante la giornata.
A tal fine credo che sia opportuno eseguire un ABPM, per documentare queste cadute nel passaggio clino - orto, un Holter ECG 24h, per verificare la frequenza cardiaca e l'attività elettrica miocardica durante la giornata, compresa la notte, E se non glielo hanno fatto un Ecocardiografia color doppler.
Sinceramente credo poco alla ipotesi autoimmune e alla sindrome paraneoplastica: intanto documentiamo i disturbi che riferisce oggettivamente.
Se dovessero essere confermati, se ne riparlerà.
Si accerti anche di non essere anemico perchè se lo è con questo caldo la tachicardia è ovvia.
Per quanto riguarda la terapia adiuvante, è stato ripetuto il Protocollo P.E.B. o una seconda linea?
Inoltre è stato irradiato, sia la prima che la seconda volta?
Ci faccia sapere se vorrà.
A presto,
Dott. Caldarola.
[#2] dopo  
Utente 275XXX

Iscritto dal 2012
Gentile dottor Caldarola, lei ha più volte risposto ai miei consulti a proposito di quella che sarebbe dovuta essere la famosa toxoplasmosi cronica. È sempre gentile e puntuale, la ringrazio.
Ripeto, tutti i "vecchi" sintomi sono in via di risoluzione.

Comunque, le descrivo meglio la situazione.

Circa un anno fa ebbi un periodo della durata di 15 giorni in cui registrai con holter 24 ore circa 700 extrasistoli ventricolari al giorno. Tenga presente che in quel periodo ero in pieno esubero di androgeni.

Feci ecocolor doppler anch'esso negativo.
Holter pressorio con valori nei range 120/80. Tutto questo ripetuto da due cardiologi. Nel tempo, visto lo sport fatto attentamente in passato, ho collezionato molti esami cardiologici quindi ho un buon profilo del mio cuore.

Al rientro dall'intervento, come detto, ho registrato al riposo un incremento di circa 10 bpm rispetto alla mia frequenza a riposo. Passando da 57-60 a 67-70. Nei primi giorni questa è stata una costante anche nella notte, attualmente il battito si è regolarizzato ulteriormente a riposo, assestandosi quasi sul solito attorno ai 60. La notte il battito scende come di consueto a 48/50 battiti, soprattutto attorno alle ore 5 in cui registro i valori minori.

La cosa cambia in ortostatismo, dove nel giro di pochi secondi passo dai 60 e poco più a oltre 100, talvolta 120. Seduto il battito è di circa 70-75.

La pressione, in clino è mediamente di 115-70 (oggi) ed in piedi di 110-80. Nei giorni passati (una settimana fa) era di 135-85 steso e 115-85 in orto.

Ho effettuato una altro color doppler dieci giorni fa e il cardiologo ha reputato non andare oltre, sostenendo che passerà e ipotizzando come causa sia uno stimolo riflesso del simpatico che l'aver maneggiato il rene in seduta operatoria.

Ho pertanto effettuato renina e aldosterone in clino ed orto, con una leggera discrepanza solo dell'aldosterone in orto che risulta poco sotto il range (58).

Catecolamine urinarie perfettamente a metà dei range.

Elettroliti buoni e solo sideremia ai limiti inferiori del range (69), ferritina e transferrina come sempre.

Certo è che la mia abituale emoglobina a 15 e più è stata di 10 in dimissione, salita a 12,5 quindici giorni fa ed ora è a 12,1.

L'ematocrito che è sempre sui 44-46 e da quanto faccio terapia sostitutiva anche superiore è attualmente a 36. Valori comprensibili immagino avendo subito questo genere di intevrento e avendo dovuto condurre una dieta povera ed alipidica per venti giorni.

Aggiungo che ho fatto solo i 3 cicli di PEB ad inizio 2012, dopo, nel secondo tumore, vista la natura in situ ho proceduto solo con followup.
Credo di aver detto tutto.
[#3] dopo  
Dr. Vincenzo Caldarola
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Caro Signore,
se è seguito da due cardiologi ed ha una conoscenza certosina del suo cuore, è bene che segua le indicazioni che le danno i colleghi non telematici.
Io le ho scritto che esami io le consiglierei adesso.
In quanto ai valori pressori che riferisce il modesto calo in ortostatismo rientra nei limiti fisiologici.
Buona serata.
Dott.Caldarola.
[#4] dopo  
Utente 275XXX

Iscritto dal 2012
Gentilissimo dottor Caldarola,
accetto i suoi consigli ed effettuerò quanto prima l'holter 24 ore.

Per quanto riguarda l'APBG, non sono riuscito a trovare un riferimento, si tratta della dicitura corretta di quello che conosco come tilt test?

Oltretutto, qualora tutto risultasse negativo e si constatasse solo questa alterazione del battito in orto, inquadrandola sotto un profilo diciamo idiopatico, crede ci siano buone prospettive di un rientro alla normalità vista l'insorgenza causale post intervento?
Sono leggermente in pensiero per l'instaurarsi di una condizione perenne, come spesso ho trovato in giro per le pubblicazioni scientifiche.
[#5] dopo  
Dr. Vincenzo Caldarola
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Salve,
l'ABPM è l'acronimo Inglese con cui si indica l'Holter pressorio/24h.
Se si confermerà una tachicardia ortostatica accentuata da piccoli sforzi, si potrebbe pensare, ma il condizionale è d'obbligo, a una TSI cioè Tachicardia Sinusale Inappropriata,nella quale la somministrazione di Ivabradina può fornire risultati eccellenti.
Si fasci la testa dopo essersela rotta, però, perchè farlo prima non giova.
A presto,
Dott. Caldarola.
[#6] dopo  
Utente 275XXX

Iscritto dal 2012
Che piacere confrontarsi con lei.
La ringrazio notevolmente promettendole di aggiornarla.

Senza dubbio, prima di fasciarmi la testa, aspetterò che il post-operatorio sia definitivamente concluso e lontano.

Grazie grazie.