Utente 136XXX
Mia mamma 65 anni presenta la seguente situazione:diabete tipo 2 di recente riscontro (OGTT), sovrappeso ora risolto (BMI 49), ipertensione arteriosa, dislipidemia, CHD IMA PTCA + stent su tre coronarie in novembre 2005, artrite reumatoide in attuale fase di remissione. PAO 110/70, 24,6 Kg/m2 HbA1c6,2% LDL 136 mg/dl Glicemia 100 mg/dl. Presenta un ottimo compenso glicemico trattato con sola dieta.
Ha subito un recente episodio lipotimico con occasionale riscontro di netta elevazione dei valori di CPK per cui è stata sospesa la terapia con statina (Torvast10) Il controllo del col. LDL evidenzia però un elevazione pari a 136 mg/dl che non è accettabile in considerazione della compresenza di diabete e IMA (prevenzione secondaria).
Attualmente la terapia in atto è la seguente: Congescor 28 CPR RIV 1,25 mg 1/2 co; Plavix 28 CPR RIV 75 mg 1 co al mattino per 6 mesi (scadenza dei sei mesi tra pochi giorni); Antra Infus 1 fl. 40 mg 1 co la sera; Ascriptin 20 cpr Div 300 mg 1/4 co. Ora la Diabetologa ci consiglia di affidarci al Centro delle Dislipidemie per ottenere prescrizione ad uso compassionevole dell'ezetimibe, attualmente non disponibile in Italia senza associazione con le statine. Infine in considerazione del riscontro di contrazione della funzione renale il ricontrollo del dato di funzionalità associando eco reno vescicale.
Il nostro Medico curante, non condivide nell'immediato l'ipotesi di cui sopra, posticipando tale soluzione successivamente ad un ulteriore controllo dei livelli ematici da effetuarsi a luglio, di CPK attualmente su valori pari a 296 ma con precedente riscontro prima di sospensione terapia con statine sino a 605 UI/L,quindi eventualmente provando a cambiare farmaco sempre con statine; il Cardiologo ci ha proposto l'uso di resine a copertura nelle more dell'eventuale ottenimento dell'ezetimibe. La mia opinione è che modificare il farmaco sempre utilizzando statine non sia utile visto il già riscontrato aumento dei valori di CPK, nè il procrastinamento della copertura del fattore dislipidemia sino a luglio, in attesa della normalizzazione dei valori CPK.
Non conosco la valenza delle resine nè gli effetti collaterali delle stesse, ma mi pare che sia una soluzione quantomeno di sicurezza rispetto al rischio dislipidemia. Quanto l'affidamento al Centro Dislipidemie per l'ottenimento dell' ezetimibe non associato a statine, oltre a non avere riscontrato particolare entusiasmo immediato nel medico curante che mi dovrebbe a tal fine rilasciare apposita impegnativa, ho il dubbio che possa essere ottenuta vista l'assenza di commercializzazione in Italia. Forse sarebbe più semplice acquistarla nei paesi in cui viene commercializzata, supposto sia possibile farlo in forma autonoma. Voi quale soluzione gentilmente mi consigliate?
Il rischio cardiovascolare con valori di col LDL 136, è correlabile nel persistere nel tempo di tali valori o è da considerarsi già nell'immediatezza ?
Cordiali saluti

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[#1] dopo  
Dr. Gabriele De Masi De Luca
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Gentile utente,

un valora di LDL di 136 mg/dl e' sicuramente molto elevato considerando i piu' fattori di rischio di sua madre, ... pensi che le piu' recenti linee guida in un soggetto con le caratteristiche di sua madre raccomandano un valore di LDL al di sotto di 90 , e alcuni recenti studi in pazienti con cardiopatia ischemica e diabete consigliano valori al di sotto dei 70 mg/dl.
Sicuramente tale valore non e' un pericolo di eventi avversi improvvisi, comunque in una paziente obesa, diabetica con pregresso IMA, dislipidemica, riveste notevole importanza, pertanto meritevole di attenta valutazione.
L'atorvastatina che ha utilizzato sua madre non e' sicuramente la molecola con meno effetti collaterali,... esistono altre statine come la pravastatina e la fluvastatina che hanno sicuramente un'effetto minore sulla riduzione delle LDL ma sicuramente sono piu' tollerate.
E' importante ricordare che accanto all'azione di riduzione delle LDL da parte delle statine, vi sono anche dehgli effetti pleiotropici (Stabilizzazione di placca aterosclerotica, protezione dell'endotelio, protezione renale etc) che sono importantissimi soprattutto nei pazienti con le caratteristiche di sua madre, effetti dimostrati in grandi trial multicentrici e non paragonabili a quelli degli altri farmaci ipolipidemizzanti.

Concludendo il mio comportamento sarebbe il seguente...prima di tutto devono essere evitate tutte le possibili fonti esogene di colesterolo, con dieta ipolipidica,...deve essere intrapresa attivita' fisica aerobica quotidiana (anche 30' di passeggiata al di',successivamente potrebbero essere valutate delle alternative all'atorvastatina, ex pravastatina o fluvastatina a basso dosaggio,... ed altresi' intraprendere gia' da subito trattamento con PUFA n-3, importantissimi nella prevenzione secondaria in soggetti che hanno subito un IMA.
Per l'episodio lipotimico, essendo una paziente con pregresso IMA, e' stata gia' valutata con monitoraggio ECGrafico (Holter ECG)?.

Un cordiale saluto, Gabriele

[#2] dopo  
Dr. Ugo Miraglia
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ROMA (RM)
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caro amico,
l'ezetimibe è una molecola che ha dato i risultati migliori in combinazione con le statine.
A tal proposito conviene ricordare due studi che hanno evidenziato la possibilità di ridurre le dosi di statine utilizzando contemporaneamente l'ezetimibe.
In quest'ottica il nuovo farmaco potrebbe essere utile nei pazienti con CPK elevato, e non in quella di una sostituzione in quanto da solo l'ez. non è risultato molto efficace.
saluti, Ugo
[#3] dopo  
Dr. Guglielmo Mario Actis Dato
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Il collega Miraglia ha bene e sinteticamente evidenziato le caratteritiche del farmaco di cui Lei chiede informazioni. Credo tuttavia che la soluzione migliore sia quella di fare affidamento al centro per le dislipidemie di riferimento che sicuramente sul piano dei protocolli terapeutici da utilizzare in casi complessi come quello di sua madre potrà darle i comsigli migliori. E' importante infatti i questi casi la valutazione clinica vedendo fisicamente il paziente...
Una valutazione via internet in un caso come questo mi pare azzardata...

cordiali saluti
[#4] dopo  
Utente 136XXX

Iscritto dal 2006
Gentilissimi Dottori, innanzitutto vi ringrazio per la disponibilità dimostrata nel rispondere al mio quesito e nel contempo vi aggiorno sugli sviluppi. In effetti mi sono rivolto al Centro Dislipidemie dove mi è stato consigliato, prima di rinunciare alla terapia con statine, un tentativo con basse dosi di una statina di breve durata con scelta di un'associazione ezetimibe + simvastatina 10 mg vista la potenziale ottima efficacia ipocolesterolomizzante a fronte di un basso rischio di miotossicità. Pertanto mi è stato consigliato:
1) Controllo dei CPK e LDH (in assenza di traumi o attività fisica o sforzi muscolari recenti)
Se valori di CPK nella norma, avviare la terapia con Simvastatina + Ezetimibe 10/10 1 co la sera
2)Controllo di CPK, LDH, colesterolo totale, HDL e trigliceridi dopo 15 gg. della terapia (sospendere anche prima se dovessero comparire mialgie o grave astenia). In assenza di sintomi e con rialzi del CPK non particolarmente allarmanti (entro 300 mg/dl) la terapia con statine può essere proseguita in considerazione del basso indice rischio/beneficio.
Se invece comparissero sintomi e/o i valori di CPK risultassero elevati, potrebbe essere considerata la scelta del solo ezetimibe (reperibile in Svizzera, ma di prossima entrata in commercio anche in Italia), nel frattempo potrebbe essere avviata la terapia con gli omega 3 (1000 mg/die) di cui esiste l'evidenza di efficacia nel post infarto.
Nel contempo, mia mamma ha effettuato ecocardiogramma a sei mesi dall'avvenuto IMA con il seguente esito:
Radice aortica: 24 mm.; Atrio sinistro: 35 mm.; Ventricolo Sinistro: diam. diastolico 41 mm.; diam. sistolico: 19 mm.; accorciamento % 54%.
E' presente un'ipertrofia asimmetrica delle pareti: setto 12 mm. parete posteriore 9 mm. V.Mitrale: insufficiente lieve. V.Aorta: continente, non stenotica; V.Polmonare: continente, non stenotica; V.Tricuspide: continente, non stenotica.
L'esame è stato eseguito per valutazione valvolare. Il ventricolo sx è ipertrofico con una massa calcolata di 119,3 g/m e presenta alterazioni della cinesi segmentaria: 16 segmenti (ASE) Parete inferiore basale: acinesia Parete inferiore media: ipocinesia
Estensione dell'area ischemica 6%. L'atrio dx è normale. Non sono visibili immagini di masse endocavitarie. Assente versamento pericardico. Cavità cardiache di normali dimensioni. Ventricolo sx con funzione sistolica globale conservata, malgrado alterazioni segmentarie della contrattilità e ipertrofia asimmetrica del SIV subaortico inferiore senza ostruzione in LVOT. Insufficienza mitralica lieve.
Le è stato procrastinato di sei mesi il piano terapeutico del clopidogrel (PLAVIX) consigliando la ripetizione dell'ECG da sforzo già effettuato in aprile risultato negativo per angor ed ischemia test egometrico massimale (99% FCMT) eseguito in terapia.
Vi sarei grato se mi esprimeste la Vs. opinione sulla situazione sopra descritta. Cordiali saluti.
[#5] dopo  
Dr. Gabriele De Masi De Luca
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Iscritto dal 2006
Saggia scelta quella di non rinunciare alle statine, cosi' come giusta scelta quella di impostare trattamento con Pufa n3 (omega 3), come gia' spiegato nel precedente intervento. Concordo in pieno con la strategia dei colleghi che hanno avuto in cura sua madre, sia da un punto di vista di scelta terapeutica che di strategia di diagnostica strumentale.

Il referto dell'Ecocardiogramma evidenzia la presenza di pregresso danno ischemico della parete inferiore con conservata funzione sistolica ventricolare sinistra, lieve ipetrofia delle pareti ventricolari, tutto sommato un cuore in buone condizioni. Comunque situazionne meritevole di periodici controlli clinico strumentali, come sono sicuro che i colleghi che hanno in cura sua madre faranno.

Un saluto Gabriele

[#6] dopo  
Utente 136XXX

Iscritto dal 2006
Purtroppo la strategia che ho descritto non è possibile applicarla concretamente, in quanto dagli esami effettuati in data 16.06 ore 7.30 sono risultati i seguenti valori: S-CREATINCHINASI 523, S-LDH 525, S-COLESTEROLO TOT. 225, S-COLESTEROLO HDL 64, S-LDL 141, S-TRIGLICERIDI 102, S-CK MB MASSA 13.6. Con tali valori il laboratorio analisi dell'ospedale ha informato il medico curante che ha prontamente inviato al DEA mia mamma per escludere problemi cardiaci, che sono in effetti stati comunque esclusi. Infatti alla rilevazione degli stessi esami effettuata nello stesso giorno alle ore 17.30 si sono rilevati: S-ast 37, s-ldh 497, s-creatinchinasi 505, s-troponina t 0.01, s-ck mb massa 12,2, s-mioglobina 128, eritrociti 3,8, emoglobina 10,8, ematocrito 32,9. Ad una terza rilevazione del giorno alle ore 22.10 si rilevava: eritrociti 3,9, emoglobina 11,0, ematocrito 33,3, neutrofili 45,0, cratinchinasi 429, ck mb massa 9,9, torponina t 0.01, mioglobina 64. Ovviamente ECG senza rilevazione di problematiche cardiache. Il prelievo ematico è stato effettuato dopo una settimana di assenza da attività fisica o sforzi. Attualmente la terapia ipocolesterolemizzante prevede l'assunzione di Eskim 1000 mg 2 co/dia in attesa di rilevare nuovamente i valori di CPK che con quelli riscontrati non permetteva di assumere statine. Un particolare curioso che ho notato nello studio degli esami ematici effettuati da mia mamma nel corso del tempo: il valore cpk del 20.12.05 ad un mese circa dall'avvenuto infarto in corso di assunzione di Torvast era di 178 pertanto nei limiti di norma. Tale valore è aumentato con l'inizio dell'attività fisica (2 volte alla settimana in palestra e 30 min. dia di cyclette in casa), ma è possibile, se tale fosse l'origine dell'innalzamento dei valori che dopo una settimana di riposo in data 16.06 non fossero sufficientemente abbassati ? Ringrazio per la squisita disponibilità dimostrata. Saluti.