Utente 518XXX
Buongiorno,

ho 39 anni e nel febbraio 2009 ho avuto una TVP all'arto DX superiore(probabilmente dopo sforzo da tennis) aggravato da una EP asintomatica.
Sono tutt'ora in cura Coumadin con range 2-3 fino ad agosto.

RM torace per plesso brachiale CMC (8Apr)
.....nel passaggio a braccia alzate vi è una scomparsa del flusso sulla vena succlavia all'ingresso dell'egresso toracico (in corrispondenza della incisura precedentemente descritta, per un tratto più ampio) posteriormente alla clavicola e alla prima costa in prossimità dello scaleno, associato a modica ipertrofia muscolare a tale livello.Pervia l'arteria.Numerose collaterali a livello sovraclveare. La somministrazione di mdc non documenta comparsa di aree di enhencment patologico a livello del plesso brachiale.

Recente ecodopler

Pervia la vena giugulare interna bilaterale con flusso fasico con gli atti respiratori. A dx in esiti di pregressa trombosi della succlavia ricanalizzazione subtotale con flusso fasico con l'attività respiratoria. Totalmente ricanalizzata la vena ascellare normocomprimibile e con flusso normo modulato. Pervie le vv omerali, radiale ed ulnare.Pervietà dell'asse giugulo-succlavio-ascellare omerale sx in assenza di TVP. Alle manovre dinamiche attenuazione del deflusso venoso.


Pervietà dell'arteria succlavia,ascellare,omerale,radiale ed ulnare bilateralmente. A riposo flusso diretto bifasico bilateralmente in assenza di stenosi emodinamicamente significative.Alle manovre dinamiche: a dx severa demodulazione del flusso dopler che diventa monofasico a sx non alterazioni con flusso che rimane diretto ad onda trifasica.

Domande:
Nell'ultima visita mi è stato detto che la RM non dà sufficienti dettagli sulla causa (scaleno,prima costa,piccolo pettorale o altro), di rivederci a settembre e decidere cosa fare.
Secondo voi quale dovrebbe essere il corretto esame per trovare la causa ?
Posso praticare attività sportiva tipo palestra evitando l'iperabduzione del braccio?
Potrò in futuro nuovamente giocare a tennis?


Grazie per la cortese attenzione.








[#1] dopo  
Dr. Paolo Scanagatta
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Buonasera,

esami aggiuntivi oltre a quelli eseguiti sono elettromiografia e potenziali evocati; inoltre a volte la TC torace con ricostruzione 3D e studio dello stretto toracico superiore e dei vasi riesce ad essere superiore alla RMN come informazioni fornite.

Secondo me un po' di attività sportiva la può fare, ma eviti di giocare a tennis e di eseguire esercizi di carico al cingolo scapolare e iperabduzione braccio.

Per il tennis occorrerà prima studiare meglio il suo problema (quindi a settembre...) e valutare se questo necessiti di un trattamento.

Spero di averle dato delle conferme, ricordando che queste sono informazioni generali che non possono essere più precise per la natura stessa del consulto.

Cordiali saluti
[#2] dopo  
Utente 518XXX

Iscritto dal 2007
Dottore, grazie per la pronta risposta.
Ci sono invece degli esercizi fisici che possano migliorare la situazione e quali ? naturalmente mi rivolgerò anche a un fisiatra prima di praticarli.
Dalla letteratura trovata nel caso di interruzione del flusso per iperabduzione dell'arto il principale indiziato sembrerebbe il piccolo pettorale, che sia lui, lo scaleno e/o la prima costa in caso di incisioni/rimozioni sarò in qualche modo limitato nell'attività fisica in futuro ?

Ultima cosa, è normale che a quattro mesi dalla TVP il braccio non lo senta ancora normale ?

GRAZIE
[#3] dopo  
Dr. Paolo Scanagatta
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Buonasera,

chiedo scusa ma starò via dal lavoro per dieci giorni e quindi non posso rispondere velocemente.

- i principali indiziati sono, in genere, prima costa e m.scaleno, che una volta asportati garantiscono praticamente una restitutio ad integrum. Piccoli reliquati possono restare, ma sicuramente la situazione sarà migliore della attuale.

- esercizi sono esercizi di scarico della muscolatura superiore e soprattutto, evitare di caricare e ipertrofizzare i muscoli del collo e delle spalle, peggiorando la situazione.

La saluto cordialmente
[#4] dopo  
Utente 518XXX

Iscritto dal 2007
Dottore, grazie.
A conferma di quanto lei mi ha detto mi è stata prescritta una TC al torace e una Angio TC ai tronchi sovra aortici (x studio TOS) speriamo che a differenza della RM si possa capire esattamente la causa principale per intervenire a colpo sicuro.

Mi chiedevo come ultima cosa se fosse normale che a distanza di quasi 5 mesi dalla TVP senta ancora il braccio "diverso" e a seconda delle giornate un indolenzimento generale che coinvolge anche il collo e la scapola, la paura costante è che possa capitare qualcosa a livello vascolare pur avendo un INR corretto.

Grazie









[#5] dopo  
Dr. Paolo Scanagatta
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Buongiorno,

deve tener conto che i sintomi che lei descrive potrebbero anche essere causati da una progressione della sindrome dello stretto toracico superiore(e ne sono la normale evoluzione) , in particolare per una compressione del fascio vascolo-nervoso, piuttosto che da un reliquato della TVP.

Cordiali saluti

[#6] dopo  
Utente 518XXX

Iscritto dal 2007
dott. Scanagatta,
Vista la sua estrema gentilezza e precisione delle risposte ne approfitto un'ultima volta.
Diciamo che mi viene asportata la costa e inciso lo scaleno, quanto tempo devo prevedere di riposo dal lavoro (impiegatizio ma con frequenti spostamenti anche in aereo), potrò riprendere la palestra e addirittura il tennis ?
Adesso mi accingo alle ferie,
devo stare attento al sole (considerando anche la terapia Coumadin) ? c'è qualche attività fisica che possa giovare alla situazione ?


Grazie,grazie,grazie

[#7] dopo  
Dr. Paolo Scanagatta
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Buonasera,

Le risposte alle domande:

- 20 giorni/un mese per il lavoro
- Palestra/Tennis: 2-3 mesi, a risultato stabilizzato, dopo angio-TC di controllo e con EMG e potenziali evocati normali
- Attenzione all'esposizione diretta e prolungata al sole (perchè provoca edema)
-No (l'attività fisica in genere peggiora la situazione), è indicato solo il riposo, ed esercizi di stretching con scarico dell'arto superiore.

Cordiali saluti,

[#8] dopo  
Utente 518XXX

Iscritto dal 2007
Egregio dottore,

passati 6 mesi dall'evento e in attesa della TC (controllo risoluzione EP) e della RM (studio stretto toracico)che eseguirò nelle prossime due settimane, le ultime 3 settimane di ferie purtroppo sono state contornate da senso di pensantezza al braccio, continui mal di testa mediamente ogni due giorni e spesso poca voglia di mangiare e senso di nausea, magari è solo un'influenza ma c'è sempre la paura che possa essere qualcosa di legato all'evoluzione della TOS.
La cura Coumadin continua fino all'eventuale intervento per cui non ci dovrebbero essere problemi di recidive della TVP, ci può essere però qualche altra complicanza ?

Grazie





[#9] dopo  
Dr. Paolo Scanagatta
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Buongiorno,

anche io penso che la sua sintomatologia (a parte la pesantezza al braccio) non sia da correlare alla TOS, tuttavia tenga conto che sintomi come quelli che accusa, e che riferisce essere persistenti, devono essere valutati da un medico, in quanto va esclusa la presenza di una patologia di diverso tipo (per esempio di pertinenza cardiologica, oppure confermare la natura infettiva da lei sospettata).

La saluto cordialmente,
[#10] dopo  
Utente 518XXX

Iscritto dal 2007
dott.Scannagatta,
mi permetto di aggiornarla sulla situazione che si stà complicando ulteriormente. La TC al torace è OK sebbene si evidenzia la compressione della succlavia dx nettamente ridotta di calibro all'ingresso dello stretto toracico.

Il problema però sono le mie recenti analisi del sangue tutte sballate fatte a seguito del leggero mal di testa persistente, tanta tosse secca e spesso inappetenza sebbene stia migliorando su questi fronti.

Bilirubina totale: 1,1
Trigliceridi: 209
LDH: 1356
GOT: 111
GPT: 189
leucociti 11,44
leucogramma citochimico (linfocitiche 57,grandi non colorabili 6)
Proteinemia totale (globulina Alfa 1: 6)

Regolari: Urine,Azotemia,glicemia,creatinemia,Gamma GT,CK,sideremia,immunoglobuline, esame emocromo,marker epatite e monotest)

Può essere frutto di un'intossicazione da farmaci, per circa un mese ho assunto contemporaneamente Coumadin, Vytorin (ipercol) e tachipirina (mal di testa).

Domani faccio una eco all'adome ma il mio stesso medico non si spiega questi valori.

Grazie








[#11] dopo  
Dr. Paolo Scanagatta
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Buonasera,

condivido le perplessità del suo curante, pur pensando che l'uso eccessivo dei farmaci indicati possa portare alterazioni quali quelle indicate.

Quale è stato l'esito dell'esame da Lei eseguito?

Un saluto cordiale,
[#12] dopo  
Utente 518XXX

Iscritto dal 2007
Ecografia addome tutto regolare, secondo l'epatologo potrebbe essere frutto di qualche ceppo di citomegalovirus o mononucleosi, ad ogni modo non voglio uscire fuori tema con lei rispetto la richiesta originale anche perchè mercoledì ritiro l'esito della RM per lo studio della TOS e torno da lei.
Grazie di tutto.
[#13] dopo  
Utente 518XXX

Iscritto dal 2007
Buongiorno,
ritirato il referto della RM torace per plesso brachiale CMC-Angio RM vasi del collo:

...l'esame A/RM mostra pervetà dei principali rami arteriosi, in particolare della arteria e vena succlavia nella posizione indifferente e nel passaggio a braccia alzate, tuttavia esiti di trombosi della vena succlvia e ascellare dx con piccola stenosi residua non emodinamicamente significativa.....

Questo risultato è una sorpresa rispetto la TC torace eseguita a fine agosto dove a braccia alzate si vedeva una netta compressione e rispetto i passati ecodopler dove in iperabduzione si vedeva l'interruzione del flusso.

A questo punto si intravede la possibilità di evitare un intervento o il fatto che ci sia stata una pregressa TVP+EP lo necessita in ogni caso ?

Grazie






[#14] dopo  
Dr. Paolo Scanagatta
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Buongiorno,

in Medicina spesso le indicazioni sono da valutare caso per caso: se è vero che la TVP EP è considerata un'indicazione stretta all'intervento chirurgico, è anche vero che nel suo caso l'evoluzione sembrerebbe favorevole.
Il mio consiglio è di valutare attentamente (con i colleghi che la seguono) i pro e i contro di un atteggiamento conservativo con controlli evolutivi(che potrebbe essere al momento l'indicazione da seguire nel suo caso).

Le invio i miei più cordiali saluti,
[#15] dopo  
Utente 518XXX

Iscritto dal 2007
Nonostante il risultato favorevole della RM risultato a questo punto "strano" la compressione è stata confermata dalle manovre di Adson (alzando il braccio da 90° in su) e in fase ecografica per cui si è deciso per un intervento "esplorativo". La cosa che mi spaventa è non sapere a cosa vado incontro e il fatto che sarà deciso tutto sul momento e senza grandi riflessioni.

Cordialità.
[#16] dopo  
Dr. Paolo Scanagatta
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Sinceramente non capisco cosa ci sia da esplorare...se deve essere fatto un intervento decompressivo, questo andrebbe pianificato attentamente prima(resezione prima costa, dei m.scaleni...).

Le hanno parlato di come farebbero questa esplorazione, ed in che cosa consisterebbe?

Un saluto cordiale,
[#17] dopo  
Utente 518XXX

Iscritto dal 2007
Lo scaleno è considerato il principale imputato ma potrebbe esserci anche il coinvolgimento di qualche legamento o di materiale fibroso(forse non riporto esattamente i termini corretti), ad ogni modo farò ulteriori accertamenti in fase di ricovero nei 3 giorni precedenti all'intervento.
Ad ogni modo, non ho dolori,punture,formicoli,perdite di sensibilità o mancanza di forza.
Pur avendo sempre fatto molto sport ho sempre avuto una postura scorretta (spalla dx più bassa)e muscolatura meno tonica nonostante sia un destro.
La compressione avviene alzando il braccio dai 90° in su e la trombosi (secondo me)è stata causata dal tennis (sport iniziato ultimamente) ed in particolare non appena ho cominciato a sforzare sulle battute (iperabduzione?).

La ringrazio per la sua attenzione .

Cordialmente
[#18] dopo  
Dr. Paolo Scanagatta
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Mi tenga informato sulla situazione (spero che tutto si risolva per il meglio).

La saluto cordialmente
[#19] dopo  
Utente 518XXX

Iscritto dal 2007
Buongiorno,

mi sembra doveroso un aggiornamento soprattutto verso l'utenza interessata alla tematica.

Sono stato operato ed è stata eseguita una scalenotomia,
sia la fase di ricovero che post chirurgica è stata ottima (pochissimi dolori)e a distanza di un mese a parte la perdita di sensibilità della cute nella zona della cicatrice (clavicola) sembra essere tutto nella norma.

Continuerò con l'anticoaugulante fino a febbraio (1 anno totale)per poi continuare con cardioaspirina per un periodo da definire.


L'esito di una recente ecografia sembrerebbe confermare una risoluzione non completa del problema:.....netto miglioramento del quadro emodinamico anche se le manovre di iperabduzionedell'arto sup. dx causano lieve demodulazioneresidua del flusso dell'asse ascellare-brachiale.


Secondo lei dovrei prevedere ulteriori accertamenti ?
Una fisioterapia potrebbe completare l'opera ?
Posso pensare di riprendere l'attività fisica


Grazie








[#20] dopo  
Dr. Paolo Scanagatta
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Buongiorno,

grazie per l'aggiornamento: nel suo caso i colleghi hanno deciso per un atteggiamento semi-conservativo (evitando l'asportazione della prima costa).

Spero che il suo recupero possa essere completo (il problema della resezione del muscolo scaleno è appunto che possa residuare parte della sintomatologia, o che possa esserci una recidiva).

Il recupero dell'attività fisica deve essere graduale, tra tre mesi ripeterei un'ecografia o una angio-RMN.

Rimango a sua disposizione per ulteriori chiarimenti,

Cordiali saluti,
[#21] dopo  
Utente 518XXX

Iscritto dal 2007
Gent. dott.

come le dicevo il post intervento (scalenotomia)è stato ottimo e la vita è praticamente normale ho iniziato la fisioterapia e un pò di attività sportiva senza sforzi sull'arto. Purtroppo però il braccio continuo a sentirlo leggermente diverso, soprattutto da qualche giorno è un pò indolenzito, sembrerebbe quasi infiammato a tratti fino alle dita (mignolo).
Secondo lei è normale a un anno quasi dalla TVP e tre mesi dall'intervento ? sono ancora in terapia antic. per cui dovrei stare tranquillo però dovrei interrompere a febbraio, a questo punto pensavo di anticipare l'angio TC di controllo.
Secondo lei dovrei cercare di vederci chiaro ?
Grazie
[#22] dopo  
Dr. Paolo Scanagatta
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Buonasera,

l'intervento è ancora abbastanza recente.

A mio modo di vedere tra un mese potrà eseguire l'esame con un quadro più "stabilizzato"; in base a tale esame si deciderà se sospendere la terapia anticoagulante.

Al momento mi permetto di augurarLe di aver finalmente risolto il suo problema.

Cordiali saluti,

[#23] dopo  
Utente 518XXX

Iscritto dal 2007
Gent.Dott.

ho eseguito un ecodoppler a distanza di 5 mesi dall'intervento (scalenotomia) come verifica per l'eventuale sospensione dell'anticoaugulate.
Risulato ottimo rispetto a quello post intervento (1 mese dopo) il flusso risulta adesso invariato in qualsiasi posizione dell'arto ed in particolare in iperabduzione.
Sono quindi passato alla cardioaspirina e non sono previsti altri esami se non ulteriori doppler semestrali.

Oltre che a qualche leggero dolore al braccio noto comunque che la mano di riferimento spesso assume un colore più intenso ma solo la mano non il braccio, è normale che questo avvenga a 1 anno dalla trombosi ? è dovuto dalla maggior vascolarizzazione che comunque rimarrà nel tempo ?

Grazie


[#24] dopo  
Dr. Paolo Scanagatta
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Buongiorno,

quanto descrive potrebbe essere un esito "stabilizzato" dell'intervento, tuttavia non è escluso che ci possano essere ulteriori margini di miglioramento, in particolare rispetto alla "congestione" della mano, che potrebbe diventare sempre meno frequente.

Cordiali saluti
[#25] dopo  
Utente 518XXX

Iscritto dal 2007
Buongiorno dott.

sono passati 6 mesi dall'intervento e sembra procedere tutto bene sebbene lei mi insegna che la casistica di riferimento presenta importanti tassi di recidive.

Secondo lei quale esame di controllo è l'ideale nel mio caso considerando che prima dell'intervento (scalenotomia) la RM non ha mostrato la compressione mentre la angioTC si ?

Mi è stato indicato di fare solo ecodopler ogni sei mesi ma per strare tranquillo preferirei qualcosa di più approfondito.

Grazie



[#26] dopo  
Dr. Paolo Scanagatta
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Buongiorno,

mi fa piacere che il suo caso rientri tra quelli nei quali la scalenectomia si sia rivelata efficace.

L'ecodoppler è un buon esame di controllo dopo questo tipo di intervento, comunque, qualora voglia essere più tranquillo, può eseguire (assieme al doppler, che conviene comunque fare), anche un'angio-TC, per avere un'idea della situazione anatomica a distanza dall'intervento chirurgico.

Cordiali saluti.
[#27] dopo  
Utente 518XXX

Iscritto dal 2007
Gent.mo dott. Scannagatta
sono a richiederle un nuovo parere a poco più di un anno dall'intervento di scalenotomia.
All'ultima ecografia di controllo (luglio)la situazione era ulteriormente migliorata senza più alcuna demodulazione del flusso, il battito del polso è ottimo in qualsiasi posizione del braccio tanto più che mi dicono di non fare ulteriori accertamenti e di limitarmi a un ecodoppler all'anno.



Quello che però continuo a notare (spesso in piedi) è che ogni tanto la mano destra appare di tonalità leggermente più scura rispetto la sinistra poi appena cambio posizione o stringo il pugno torna normale.
Noto anche che il braccio (dal gomito all'area operata a sotto l'ascella proprio lungo la succlavia) oggetto della trombosi è spesso (difficile da definire)"diverso" dal destro nel senso che sento piccole punture piuttosto che un senso di infiammazione o leggero indolenzimento, tutto assolutamente sopportabile ma mi preoccupa.

La domanda quindi è se a seguito di una TVP o dell'intervento è normale che il braccio dia dei segnali di qualche tipo a distanza di tempo.

Grazie anticipatamente