Utente 122XXX
Sono una gestante alla 31^ settimana di gravidanza con una rotoscoliosi lombare sx convessa; volevo sapere se con una deformazione vertebrale come la mia l'unico inconveniente nel sottopormi ad un'analgesia epidurale o ad un'anestesia spinale sia che l'anestesista impieghi più tempo a trovare lo spazio peridurale o quello midollare; ci sono rischi che queste tecniche nel mio caso non prendano? Oltre a questo rischio posso andare incontro ad una lesione dei nervi o ad una lesione del tessuto del midollo spinale con conseguente paralisi degli arti inferiori?
Mi scuso del fatto che la domanda possa risultare un po' bizzarra però la paura quando ci si sottopone a manovre mediche invasive sulla colonna vertebrale è proprio questa.

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[#1] dopo  
Dr. Antonio Valassina
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Mi permetto di offrirle un contributo ortopedico, in questo caso pertinente al quesito.

In primo luogo sarebbe bene sapere l'entità della scoliosi, non è la stessa cosa avere di fronte un deformità di 20° o una di 50 o più gradi...

Dopo di che, ammesso che la scoliosi sia di una certa importanza (superiore ai 30-40 gradi) è possibile che l'anestesista abbia delle difficoltà per diversi motivi di ordine anatomico:
a) gli spazi interlaminari attraverso cui deve passare l'ago che porta il farmaco nel canale non cadono più nei 3 piano dello spazio sull' allinamento anatomico previsto in natura (= lo spazio può esere spostato anche di diversi cm a destra o sin dell'asse cranio caudale
b) gli interlaminari son ruotati sul loro asse laterale per cui lo spazio non si presenta più posteriormente verso il medico operatore, ma di lato, su un versante più in basso, sull'altro più in alto
c) dal lato della concavità gli spazi interlaminari e le lamine tendono a ruotare posteriormente, dal lato dellaconvessità tendono a ruotare in profondità allontanandosi dal piano cutaneo
d) dal lato della concavità gli spazi tendono a chiudersi, dal lato della convessità tendono ad aprirsi, ma questo non vale sempre dipende dall'entità della torsione intra vertebrale (= a volta la deformazione intrinseca della vertebra è tale da superare in gradi la rotazioen della stssa vertebra risptto a quelle contigue)
e) se esistono fenomeni di sublussazione rotatria o "ad latus" gli spazi possono ulteriromente ridursi.

Il tutto può essere facilmente documentato con un esame Rx eseguito nelle 2 proiezioni fondamentali del rachide dorsale e lombare.

Dopo di chè solo l'anestesita può valutare i margini per eseguire o meno un accesso ad un rachide affetto da deformità con l'ago.

Per il resto sappia che la puntura avviene in genere tra le vertebre L3 e L4 dove il midollo non è più presente, poichè termina tra L1 e L2 / L2. In questa sede dentro il canale vertebrale è presente solo il ciuffo finale delle radici spinali che, derivando dalla parte finale del midollo e assomigliando per la loro disposizone all'interno del canale ad una coda di cavallo, prendono il nome infatti di cauda equina.
Dunque una lesione del midollo a questi livelli di inserzione dell'ago non è possibile. Lesioni delle radici sono state descritte, ma ormai sono molto rare perchè:
a- gli aghi sono diventati molto sottili
b- la punta non è piu tagliente come un ago classico, ma smussa per cui entra nel sacco durale divaricando gentilmemte le fibre che si richiuderanno prontamente alla sua rimozione evitando quindi la comparsa delle cefalee piuttosto comuni in passato a causa della fuoriuscita del liquor dal foro lasciato appunto dai vecchi aghi taglienti.

In alcuni casi è possibile che l'anestesia "non prenda" come lei dice per varie ragioni che spetta solo all'anestesista interpetare.
Sarà lui a decidere se ripetere la manovra della puntura spinale oppure passare ad altre tecniche analgesiche.

Per ultimo le posso dire che oggi esiste una grande esperienza in tutti i centri di Anestesia e Rianimaizone proprio perchè lo sviluppo enorme della Chirurgia Ortopedica sulgi arti richiede quotidianamente l'uso di queste tecniche nei nostri blocchio operatori con grande soddisfazione dei pazienti e dei medici curanti.

Una scoliosi, in conclusione, di per sè non è una controindicazione, ma rappresenta certamente un problema tecnico che il suo Anestesista di fiducia saprà sicuramente valutare al meglio nell'interesse suo e del suo bambino per cui le e vi faccio i migliori auguri.
Cordialità
Dr. A. Valassina
[#2] dopo  
Dr. Stelio Alvino
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Che dire ancora gentile Utente, Il dott. Valassina le ha esposto in modo più che esaustivo tutto quello che vi era da dire da parte dell'Anestesista ma sicuramente anche con il conforto tecnico dello Specialista Ortopedico. Con lui mi aggiungo nel formularle i miei migliori auguri.
L'Ospedale dell'isola Tiberina è un centro d'eccellenza per l'analgesia del parto. Se al contrario dovrà ricorrere ad una anestesia spinale per un cesareo, allora la manovra risulta ancora più agevole e ben difficilmente sarà necessario ricorrere a tecniche alternative per addormentarla.
Cordialmente
[#3] dopo  
Utente 122XXX

Iscritto dal 2009
Gent.li medici,
Vi ringrazio delle risposte fornitemi; scusandomi nell'abusare ulteriormente della Vostra disponibilità, vorrei porVi un ulteriore quesito.
Volevo sapere quali conseguenze potrebbe avere la puntura accidentale di un vaso e se c'è un modo durante l'esecuzione delle tecniche di anestesia spinale e di analgesia peridurale per vedere se si sta iniettando l'anestetico o l'analgesico in un vaso.
[#4] dopo  
Dr. Antonio Valassina
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Sì in quanto si aspira sempre prima di iniettare e durante proprio per vedere se si è per caso punto un vaso
[#5] dopo  
Dr. Stelio Alvino
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Da parte dell'Anestesista aggiungo che se i valori emocoagulativi sono ottimali per eseguire una spinale e ancora di più una delicata epidurale anche nel caso di una accidentale puntura vascolare i rischi per un ematoma spinale sono veramente esigui. Tra l'altro può accadere spesso che all'atto del posizionamento del catetere peridurale si possa accidentalmente penetrare un vaso perchè nella gestante a termine le vene paravertebrali sono particolarmente congeste e gonfie a causa di circoli vicarianti ma ciò non provoca alcun problema e la manovra può essere ripetuta.
Per l'altro quesito le ha già riposto il Collega. Saluti.
[#6] dopo  
Utente 122XXX

Iscritto dal 2009
Vi ringrazio di cuore della disponibilità e delle delucidazioni fornitemi
[#7] dopo  
Utente 122XXX

Iscritto dal 2009
volevo sapere se in base alla vostra esperienza nelle sale parto ospedaliere gli anestesisti ostetrici siano comunque preparati in caso di necessità, per esempio inefficacia dell'anestesia spinale, ad affettuare un cesareo in anestesia generale.
[#8] dopo  
Dr. Antonio Valassina
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Sempre, per definizione. Qualunque servizio di Anstesia in Italia quando organizza un intervento con QUALUNQUE tecnica di anestesia periferica è solitamente in grado di convertire se occorre la procedure in anaestesia generale.
Piuttosto, a volte, non sempre è vero il contrario.
[#9] dopo  
Utente 122XXX

Iscritto dal 2009
La ringrazio della Sua cortese risposta; volevo sapere cosa possa comportare un'eventuale seppur rara lesione di una radice nervosa della cauda equina.
[#10] dopo  
Utente 122XXX

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in particolare un eventuale attraversamento del catetere epidurale delle fibre nervose non comporterà alcuna lesione delle fibre stesse?
[#11] dopo  
Dr. Antonio Valassina
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Dipende dalla radice. Nella cauda sono presenti
5 lombari
5 sacrali
2 coccigei (ma solo il primo paio ha una qualche importanza, in quanto il secondo paio è rudimentale e non presenta vera dignità anatomice e funzionale).
In realtà le radici lombari provengono ancora dal rigonfiamento midollare lombare (risalito durante lo sviluppo del feto e del bambino per la crescita diversa in lunghezza tra il contenente, l'astuccio spinale osseo, e il contenuto, il midollo. Pertanto le radici lombari sono per così dire ancorate ai loro forami di emergenza lombari in basso, mentre la loro origine dal bulbo midollare lombare "risale" nel canale man mano che lo sviluppo va avanti (= fenomeno dell'"ascensio medullae").

Essendo la crescita in lunghezza della colonna più accentuta a livello lombare per le maggori dimensioni delle vertebre lombari, questa è la ragione per cui le radici lombari emergono più in basso rispetto alle radici cervicali.

In conclusione l'insieme delle radici lombari che si trovano costrette a scendere nel canale di alcuni metameri insieme a quelle sacrali che emergono direttamente dal cono terminale midollare (cauda vera e propria) che si trova a livello di L1 e da lì discendono tutte insieme all'interno del canale come il ciuffo di una coda di cavallo. Da qui il nome che è stato dato loro in anatomia di "cauda".

A differenza però della coda di cavallo dove tutte le fibre della coda dell'animale sono sparpagliate uniformemente nella massa del crine dall'origine fino alla punta, nella "cauda" umana le radici di destra tendono a restare separate da quelle di sinistra e nel mezzo resta uno spazio relativamente "deserta".
Tenga conto che se l'ago tocca una delle radici non succede nulla, al massimo il paziente sente una "scossa" nella zona dell'arto inferiore che corrisponde all'area di innervazione. Molto spesso il medico in un certo qual senso "cerca" le radici per:
1) esser sicuro di trovarsi all'interno del canale
2) orientarsi in relazione alla risposta della "scossa" per orientare al meglio la punta dell'ago.

In conclusione deve essere tranquilla in quanto questa tecnica è ormai molto sofisticata sia per le conoscenze neuroanatomiche che i medici hanno si per l'esperienza decennale raccolta in tutta l'Italia dai colleghi anestesisti.

In ogni modo..
Ognuna delle radici è caratterizzata da fibre miste motorie e sensitive.

In sintesi molto succinta le radici L1 e L2 innervano sul piano motorio il muscolo ileopsoas, L3 3 L4 innervano il muscolo quadricipite e in parte il m. tibiale anteriore, L5 prevalentemente gli estensori delle dita del piede e delle dita, S1 invece i flessori del piede e delle dita.
Le radici S2,S3, S4 e S5 vanno agli sfinteri e apparato genitale con innervazione motoria in questo caso però solo della muscolatura non volontaria.
Per maggiori dettagli consulti Neuroanatomia http://www.scribd.com/doc/530006/neuroanatomia-italian

Cordialità
Dr. A. Valassina
[#12] dopo  
Utente 122XXX

Iscritto dal 2009
perchè è più agevole effettuare un'anestesia spinale rispetto ad un'analgesia epidurale?
[#13] dopo  
Dr. Antonio Valassina
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[#14] dopo  
Utente 122XXX

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Volevo ringraziarVi perchè ho partorito con analgesia epidurale ed è andato tutto per il meglio.
[#15] dopo  
Dr. Antonio Valassina
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Con il dott. Alvino le facciamo i migliori auguri a Lei e al suo bambino!
Dr. Stelvio Alvino e Antonio Valassina