Parere TC torace

Gentile signore la presenza di questi noduli sclerotici può indicare che in passato lei ha avuto fenomeni infiammatori a carico del polmone guariti con una reazione sclerocicatriziale. E' evidente che particolarmente quello più grande (13 mm) che appare un pò diverso richiede un accertamento più accurato. Correttamente lei ha consultato un chirurgo toracico che penso le proporrà di eseguire una PET (una sorta di scintigrafia polmonare con una sostanza radioattiva) ed in seconda istanza una biopsia transcutanea sotto controllo TAC. Ovviamente questo nel caso anche lui non sia certo delle benignità della lesione. Un'altra soluzione può essere quella di aspettare tre mesi e rifare la TAC in alta definizione per vedere eventuali mutamenti dimensionali della lesione principale. Cordiali saluti

Prof.Giorgio Enrico Gerunda Professore Ordinario di Chirurgia Generale Università di Modena e Reggio Emilia

Preg.mo Prof. Gerunda, La ringrazio della risposta, stasera ho la visita dal chirurgo toracico, ovviamente sono un po' in ansia, spero che rientri in quei casi in cui possa bastare per ora una PET oppure un'altra TAC a distanza di 3 mesi per accertarsi della stabilità delle dimensioni, evitando esami più invasivi.
Ancora grazie e buona giornata.

Gentile signore mi faccia sapere l'esito della visita. cari saluti

Sarà mia cura, dopo essere ritornata dal chirurgo, di informarla.
Grazie

Gent.mo Prof. Gerunda, stasera ho effettuato la visita presso il chirurgo toracico, questa la sua valutazione:

Riscontro alla TC torace di plurime neoformazioni nodulari polmonari, di n.d.d. In particolare, quella maggiormente sospetta risulta sita nella compagine del lobo inferiore a destra.
Concordo pienamente con il collega Radiologo nel proporre un controllo di PET total body con valutazione SUV, che prenoterò io stesso, comunicherò alla paziente la data di esecuzione dell'esame.
Da rivatutare con l'esito della PET.

Credo che la PET la farò tra una ventina di giorni, il dubbio rimane , anche se il chirurgo mi ha detto di stare serena e non fasciarmi la testa, ma credo che sia una frase che ricorre spesso, anche in casi come questo.
Un cordiale saluto

Gentile signore il chirurgo toracico le ha detto quello che è corretto dire: in assenza di lesioni primitive che possano dare metastasi al polmone o di malattie polmonari che giustifichino il referto TAC, la procedura terapeutica adottata e quanto le ha detto è più che corretto. Quindi non sono parole di conforto, ma parole dettate dell'evidenza della situazione clinica. Cerchi di stare sereno anche se evidentemente è preoccupato. Cari saluti

Grazie Prof. Gerunda, aspettavo la sua risposta, il chirurgo toracico mi ha fissato la prenotazione per la PET il giorno 30 novembre, Le farò sapere dell'esito.
Buona giornata

Gentile signore, aspetto notizie. Cordialmente

Buonasera Prof. Gerunda, ho ritirato oggi il referto della PET TC, per fortuna nessuna anomalia polmonare ma ci sono valori di radiofarmaco molto alti nelle tre neoformazioni già conosciute e a detta dell'ecografista della stessa matrice, una delle quali già refertata con agoaspirato, esame batteriologico e citologico ( rif. mio precedente topic "Ecografia addominale e di parete nella sez. Gastroenterologia e endoscopia digestiva),
In attesa di un Suo parere, cordiali saluti.

STORIA CLINICA

Paziente con plurime nodularità cutanee addome-dorso ( agobiopsia nodulo parete addominale ant nel 06.2015: cisti con flogosi suppurativa)
All’ECO addome del 20.10.16 3 noduli addominali

Alla TC del 2.11.16 plurimi noduli polmonari, il più sospetto nel LID


REFERTO
Sono state acquisite immagini della distribuzione del tracciante di metabolismo glucidico dalla base cranica alle pelvi ( total body) per una durata di 30 minuti circa.

Sono state ricostruite sezioni transassiali di 3,75 mm di spessore riorientate successivamente secondo un piano coronale ed un piano sagittale.

L’indagine PET documenta la presenza di plurimi anomali iperaccumuli di radiofarmaco che si localizzano:
- a livello del recesso costo-frenico posteriore destro a ridosso del muscolo intercostale, tra X e XI arco costale ( SUVmax 18,7)
- in sede dorsale a destra nel contesto del muscolo grandorsale (SUVmax 16,3) e nel sottocute con estensione in profondità fino a ridosso del muscolo quadrato dei lombi (SUVmax 12,4)
- anomalo iperaccumulo che si localizza in fianco destro nel contesto del muscolo obliquo esterno dell’addome (SUVmax 15,3)
Collateralmente si segnala la presenza di plurimi accumuli di tracciante che si localizzano a livello delle fosse claveari: reperti riferibili ad attivazione funzionale di tessuto adiposo bruno.

Limitatamente al potere risolutivo della metodica (circa 5 mm), non si documentano ulteriori significative anomalie di distribuzione del tracciante né in ambito polmonare, né nelle restanti regioni corporee esaminate.

CONCLUSIONI
Lo studio PET indica presenza di reperti, nelle sedi descritte, con caratteristiche di elevato metabolismo glucidico.

Gentile signore la presenza di un SUV molto alto a livello delle nodulazioni polmonari porterebbe ad escludere una ipotesi infiammatoria per far pensare più ad una possibile patologia neoplastica. ma ovviamente è necessario valutare correttamente sia la TAC che la PET e pensare alla esecuzione di una biopsia per accertare la natura vera delle lesioni associando uno studio TAC addominale ed esecuzione di indagini del sangue alla ricerca dei marcatori più comuni. Mi faccia sapere cosa decide il suo chirurgo. Cordialmente
gerunda


gerunda.giorgioenrico@unimore.it

Grazie Prof. Gerunda, sarà mia cura informarla della valutazione del chirurgo.
Buona giornata

Buongiorno Prof. Gerunda, sono da poco tornata dalla visita del chirurgo toracico.
Come si evince dal referto della PET quel nodulino sospetto al polmone non ha rilevato alcun segno anomalo per cui i polmoni e gli altri organi sono liberi da patologie.
I tre noduli, uno sulla parete addominale, gli altri due in sede dorsale ed addominale posteriore sono da indagare, soprattutto per il valore alto del tracciante. E' da dire che due dei tre noduli sono stati monitorati dall'inizio del 2015 e non hanno incrementato misura e morfologia, di quello sulla parete dell'addome, come già scritto, è stato effettuato agoaspirato con il referto di cisti suppurativa.
Il chirurgo prenoterà una biopsia ecoguidata per quello dorsale, ultimo della serie, se non abuso del suo tempo riporterò il referto della biopsia.
Grazie e buon pomeriggio.

Gentile signore, molto bene. Decisione saggia e ragionevole.
Attendo il referto. Cordialmente
gerunda
gerunda.giorgioenrico@unimore.it

Buongiorno Prof. Gerunda, in attesa di effettuare la biopsia ( la data l'aspetto a giorni), ho ritirato le analisi del sangue da portare
Tutti i valori sono nella norma ma due risultano anomali

Ematocrito 48,3

Fibrinogeno coagulante 574,0

Il tempo di protombina e tempo di tromboplastina sono normali.

C'è qualche problema?
Grazie, cordiali saluti

Gentile signore l'aumento dell'ematocrito indica che forse lei beve poca acqua e quindi il sangue è più denso. Il fibrinogeno un pò aumentato può essere espressione di una infiammazione, e quindi al momento non è indicativa necessariamente di nulla di particolare. Certamente deve bere di più perchè un sangue più vischioso e denso predispone a patologie vascolari tipo ictus cerebrale, coronaropatie ecc. Cari saluti.
gerunda

Grazie, in effetti bevo molto poco, provvederò a bere di più.
In attesa della biopsia la saluto cordialmente e la ringrazio ancora per le sue risposte immediate ed esaustive.
Buona serata!

Cordiali saluti
gerunda

buon pomeriggio Prof. Gerunda,
stamattina sono andata a Torino per fare la biopsia e dopo 6 ore sono tornata a casa..senza averla fatta.
Il primario del reparto di Radiologia, dopo aver visionato tutti gli esami e avermi fatto l'ecografia, mentre all'inizio mi stava prospettando la biopsia poi si è consultato con i suoi perché non capiva il punto d'inizio della neoformazione né la sua natura e mi ha detto che era meglio non bucarmi inutilmente senza avere avuto dai vari esami di immagini una diagnosi anche ipotetica.
Mi ha consigliato perciò di fare una RM e magari dopo, se sarà il caso, si potrà prendere in considerazione una biopsia.

questo è quanto scritto dal medico radiologo:

Presa visione della documentazione TC eseguita in altra sede e dopo controllo ecotomografico si soprassiede all'esecuzione dell'agoaspirato richiesto, in quanto la lesione a livello della regione sovralombare destra pare continuarsi con una porzione più profonda ad interessare la cavità addominale.
A tale proposito si consiglia completamento dell'indagine mediante RM

Confesso di capirci sempre meno, anche alle ecografie precedenti si evidenziava la profondità della lesione e non comprendo perché non mi è stato fatta l'agobiopsia ecoguidata che avrebbe comunque accertato la natura della formazione, qualunque fosse il suo volume e profondità.
Grazie dell'attenzione, cordiali saluti

Gent.le Prof. Gerunda e chiunque vorrà rispondermi, ho prenotato per martedì prossimo la RM addome inferiore e superiore, Le riporterò il referto appena avuto, resto però sempre con il dubbio del perché non mi abbiano voluto fare l'agobiopsia ecoguidata, non era meglio sapere la natura della neoformazione invece di aspettare altro tempo? In quali casi si soprassiede?
Grazie e buon sabato.

Gentile signora,
mi scusi per il ritardo, ma ero fuori italia. In ogni modo se il radiologo non ha voluto effettuare la biopsia. probabilmente non si sentiva sicuro della procedura e quindi ha preferito non rischiare dato che sembra si prolunghi in addome. In ogni modo oramai è prossima alla RNM e quindi dovrebbe aver esaurito la fase diagnostica per giungere ad una conclusione. Mi faccia sapere l'esito della RNM.
cari saluti
gerunda

gerunda.giorgioenrico@unimore.it

Gent.le Prof. Gerunda, grazie della risposta e mi scuso per aver sollecitato una risposta, Le farò sapere a referto ottenuto
Buon pomeriggio

Buonasera gent.mo Prof. Gerunda,
oggi pomeriggio ho ritirato il referto della RM addome superiore ed inferiore, questo è quanto scritto:


Esame RM dell’addome superiore ed inferiore eseguito in condizioni basali per studio della parete addominale.
L’esame è stato effettuato a completamento dei precedenti accertamenti di ecotomografia, TAC addominale e Tomografia a emissione di positroni.

In relazione al quesito clinico l’esame RM odierno è stato condotto per lo studio di un’ alterazione del trofismo della parete addominale lungo il fianco destro in rapporto al piano fasciale dei muscoli obliqui appena al di sopra della cresta iliaca dx.
L’esame RM in tale sede documenta la presenza di una deiscenza della struttura miofasciale dei muscoli obliqui e del muscolo trasverso addominale con una comunicazione millimetrica con la cavità addominale che in tale sede è impegnata unicamente dal clivaggio adiposo retro-peritoneale.
Tale deiscenza si associa ad una formazione espansiva estrinsecantesi esclusivamente nel cellulare adiposo sottocutaneo con l’aspetto di una formazione capsulata con contenuto costituito verosimilmente da liquido mucoide iperintenso nelle sequenze acquisite con immagini pesate in T2 e tecnica SE e IR e ipotenso nelle immagini acquisite con tecnica SE pesate in T1; tale formazione presenta un diametro trasverso massimo di 2,9 x 1,1 cm e una estensione cranio caudale massima di 4 cm.
La formazione descritta presenta un aspetto pluriloculato ed è circondata da una reazione cellulitica del tessuto adiposo contiguo con aspetto pseudo-ipertrofico delle settature fibrose peri-lobulari.
Il reperto attualmente è di incerta interpretazione, potrebbe trattarsi qui di un quadro displasico della parete addominale posteriore con annessa cisti di possibile natura dermoide o mucoide con associata reazione infiammatoria peri-cistica.
Nelle immagini acquisite con tecnica della diffusione la lesione presenta un pattern di segnale associabile più ad una componente infiammatoria che ad una evolutiva.
Utile rivalutazione eventualmente mediante eco color doppler ed eventuale completamento con somministrazione di mdc eco amplificatore.
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Credo che ora possa essere più tranquilla, ovviamente prenoterò eco color doppler ed anche una visita specialistica di chirurgia generale per una terapia farmacologica a fronte di questa estesa infiammazione, aspetto un suo parere
Grazie, cordiali saluti

Gentile signora sembra trattarsi di una cisti dermoide o similari, probabilmente suppurata. Rimane il problema del risultato della PET con i SUV molto alti. In ogni modo penso che la valutazione chirurgica sia essenziale per capire se la lesione deve essere asportata (cosa che penso più probabile) o possa essere trattata mediante terpia antibiotica. Mia dia notizie del doppler. Cari saluti
Gerunda

Grazie Professore, sarà mia cura riportarle l'esito dell'ecodoppler
Buona giornata e grazie della risposta

Buonasera Prof. Gerunda, ieri pomeriggio ho effettuato l'ecodoppler la cui durata è stata di circa un'ora e più poiché il medico non riusciva a fare, come già successo in passato per gli altri esami, una diagnosi certa. Questo il risultato:

Ecografia addominale ed Ecocolordoppler parete addominale posteriore

Sulla parete addominale anteriore-laterale si conferma la presenza di una formazione anecogena, comprimibile con aspetti isoecogeni ( mucinoidi?) al suo interno, che mette in comunicazione le tre neoformazioni già studiate in passato con ECO TAC PET ed RMN. Si tratta di formazioni tissutali ipoecogene, disomogenee, con calcificazioni posteriori , mal delimitabili delle dimensioni tra 1 e 3 cm localizzate sulla parete addominale anteriore, sulla parete toracico postero-lateralmente e più inferiormente appena sopra l’ala iliaca, tra l’obliquo esterno e lo psoas.
Non si apprezza segnale colore significativo e pertanto possono essere escluse diagnosi vascolari (FAV o Angiomi o lesioni altamente vascolarizzate.
Solo superiormente alla formazione estrinsecantesi più posteriormente è apprezzabile con atteggiamento fistoleggiante a 4-6 mm dal piano cutaneo, piccoli vasellini con segnale vascolare a bassa resistenza e vasi venosi con bassa portata.
Anche le pareti del tramite anecogeno non sono vascolarizzate.
ID Cisti dermoide?
Non apprezzabili falde liquide sia nel pericardio che nel cavo pleurico bilateralmente.
Fegato di dimensioni normali, con ecostruttura isoecogena, con alcune cisti semplici. Alcune cisti semplici, la maggiore centralmente di 12 x 18 mm. Area ipoecogena nei segmenti di sinistra, a margini sfumati circondante una piccola cisti.
In esiti di colecistectomia lieve dilatazione plurisegmentaria delle vie biliari interne senza sicuri calcoli. Vene sovrepatiche regolari. Porta in limiti. Flussi epatopeti. Vena porta all’ilo ed aorta addominale di calibro regolare. Non adenopatia interaorto-cavale. Pancreas ben esplorabile, apparentemente di dimensioni normali, con regolare ecostruttura. Dotto di Wirsung di calibro regolare. Milza normale per forma e dimensioni, con regolare ecostruttura.
Reni regolari per forma e dimensioni, con mantello corticomidollare ben rappresentato. Non apprezzabili dilatazioni delle cavità calico-pieliche. Non sicure immagini litiasiche tipiche né spot iperecogeni. Abbondante gas intestinale.
Utero molto ingrandito fibromatoso, ipervascolarizzato. Vescica poco distesa.
Non sono evidenziabili versamenti endoperitoneali.
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A parte il suo parere volevo sapere di quale branca dovrebbe essere il medico specializzato che potrebbe darmi una eventuale terapia antibiotica o similare.
Grazie, cordiali saluti.

Gentile signore io penso che sia ragionevole ritornare dal radiologo a Torino per vedere se è possibile eseguire la biopsia. Non ci sono altri esami che possano essere fatti per cercare di capire di cosa si tratta. Comunque non è una struttura vascolare perchè il doppler è negativo. Non è infetta perchè non ci sono segni in questo senso. Quindi ritengo che sia ragionevole a questo punto procedere con una biopsia. Non ritengo vi sia la base per una terapia medica. Mi faccia sapere
Cari saluti
Gerunda

grazie Professore,
Le farò sapere degli sviluppi, sperando di arrivare ad una diagnosi certa.
Buona giornata!

Buongiorno Prof. Gerunda, in accordo con i medici siamo arrivati alla conclusione, anche dal risultato della RM, che questa neoformazione è di natura dermoide o desmoide, prima il rimedio di elezione era l'escissione ma si è potuto appurare che ciò alimentava un'alta percentuale di recidive, ora si preferisce, nella fase iniziale, monitorare lo sviluppo e le dimensioni, per cui siamo arrivati alla determinazione di aspettare 4-5 mesi e rifare la RM ( mi è stato consigliato di rifarla con la stessa macchina), se le condizioni dovessero cambiare si seguirà un'altra strada.
Sarei grata di un suo parere, La saluto cordialmente.

Gentile signore le cisti dermoidi sono congenite e non dovrebbero recidivare una volta asportate completamente. Peraltro non danno neanche problemi se non crescono e quindi comunque mi sembra saggio aspettare del tempo e controllare. L'unica cosa che mi lascia perplesso è la PET con un SUV così elevato. Comunque un controlla a breve termine permette di ragionare con serenità. cari saluti
Gerunda

Prof. Gerunda, non dubitavo di una sua risposta così tempestiva, come al solito, e La ringrazio della sua opinione.
Anch'io resto perplessa dai 3 SUV molto alti, spero che le cause siano altre che non le peggiori, confido in un falso positivo, anche perché dagli altri esami non si riscontrano risultati che possano far pensare ad una neoplasia maligna, speriamo bene..
Nel ringraziarla ancora, se non ci saranno novità di rilievo, aggiornerò questo topic con la prossima risonanza, naturalmente spero Lei possa darmi ancora una volta un consulto.
Buona giornata e buon lavoro!

Buongiorno, volevo aggiornare la situazione che nel frattempo si è evoluta.
Circa venti giorni fa mi si è gonfiata in modo quasi abnorme la parte posteriore lombare, dove ho una delle neoformazioni, è diventata rossa, calda e molto gonfia e dolente, inoltre ho avuto febbre intermittente.
Il medico curante ha diagnosticato non più infiammazione ma una forte infezione, ho assunto per una settimana Augmentin e OKI ma poiché non si vedevano risultati mi ha prescritto 12 punture di Rocefin, ora sono alla settima.
Fino a tre giorni fa la parte era sempre gonfia e rossa ma la febbre era sparita, si sono formati tre piccoli punti bianchi e tre notti fa mi sono accorta che stava fuoriuscendo del liquido, praticamente il pus ed altro materiale si erano fatti strada all'esterno, sto medicando spesso due buchini aperti con betadine e garza sterile, il tessuto cutaneo si è quasi sgonfiato del tutto e non è più rosso, brucia solo intorno all'apertura.
Certo, con il senno del poi, penso che quei valori di SUV già annunciavano una grossa infezione in atto che poi si è manifestata in pieno, non essendo stata trattata a tempo debito.
Lunedì prossimo terminerò la cura del Rocefin e martedì mattina ho prenotato una nuova RM per capire come si è evoluta questa pseudo-cisti , sperando di avere una diagnosi più concreta.
Volevo solo sapere se questo buchino si chiuderà da solo e in genere in quanto tempo avviene, se è preferibile aiutare la fuoriuscita del pus ( che sta diminuendo) premendo ai contorni oppure lasciar fare il suo corso naturale.
Cordiali saluti

Gentile signore io penso che lei debba farsi vedere dal chirurgo perchè il pus continuerà ad uscire per un pò e quindi i buchini si richiudono per un altro pò e poi la infezione riprende. La terapia locale ed antibiotica ha senso se finalizzata alla asportazione della area cistica. Quindi è bene che faccia una TAC o Risonanza con mezzo di contrasto in fretta per ritornare dal chirurgo perchè bisogna decidersi ad asportare la lesione. Già l'ecografia ed il doppler avevano evidenziato la formazioni di fistole vicine alla cute. Quelle fistole stavano facendosi strada verso la pelle ed adesso hanno eliminato il liquido che nel frattempo si è infettato. Non sprema la ferita perchè può favorire la diffusione della infezione. Il chirurgo dovrebbe aprire e connettere tra loro i buchini per favorire l'eliminazione del liquido infetto e dopo procedere alla asportazione.
Cari saluti
gerunda

Grazie del consiglio Prof. Gerunda, farò come dice.
Ricambio i saluti

cari saluti
Gerunda