Triplice terapia diabete mellito di tipo 2
Sto chiedendo questo consulto per mia madre, infermiera, classe 1959, bmi 33 con diabete di tipo 2 in trattamento con 15 mg di glibenclamide e 2400 mg di metformina die, ipertensione arteriosa in terapia con olprezide 20+12.5 mg, dislipidemia mista in trattamento con omega polienoici, litiasi della colecisti in trattamento con deursil, MRGE in trattamento con inibitori di pompa, insonnia terminale con alterazioni dell'umore in senso depressivo, steatosi epatica (NASH?). Eutiroidea. No segni di nefropatia o riduzione della VFG. No retinopatia.
Diastasi dei muscoli retti dell'addome.
Scala di Epworth 13, ma non ha mai fatto una polisonnografia. Russa.
Recente episodio (maggio) di TVP trattato con terapia anticoagulante. Screening per coagulopatie negative.
Madre affetta da cardiomiopatia ischemica, aterosclerosi, dislipidemia. Padre ex-alcolista deceduto per deperimento causa da m. di Alzheimer. Fratello con disturbi di personalità mai trattati. Un figlio maschio di 23 anni sano.
Mia madre non si cura. Scoperto il diabete ha sempre fatto una terapia "fai da te" prima con metformina, poi con aggiunta della glibenclamide ai dosaggi di cui sopra. Compare l'ipertensione e aggiunge olprezide. Compare ipertrigliceridemia e aggiunge Esapent 3g al giorno che tuttavia non prende con regolarità. Proviamo ad aggiungere l'acarbosio, ma non lo prende con regolarità e facendo un'alimentazione ricca di carboidrati le causa diarrea. Il diabete non è assolutamente controllato ma lei si rifiuta di fare trattamenti con insulina o con analoghi del glp-1.
La convinco a fare le analisi da cui si evincono i seguenti valori per quanto riguarda il metabolismo:
glicemia 187 mg/dL
emoglobina glicata 7.90%
Colesterolo tot. 220 mg/dL
HDL 45 mg/dL
Trigliceridi 332 mg/dL
glucosuria 30 mg/dL (pH urinario 5)
Funzione epatica e colestasi:
GOT 40 IU/l
GPT 69 IU/L
Y-GT 79 IU/L
Bilirubina tot 0.36 mg/dL
bilirubina indiretta 0.31 mg/dL
bilirubina diretta 0.05 mg/dL
Considerati questi valori vengono aggiunti alla terapia con glibomet 2.5+400mg 6 cps al giorno:
atorvastatina 10 mg
pioglitazone 15 mg
Metformina 500 mg (quindi un totale di 2900 mg al giorno)
(Queste scelte sono state fatte escludendo analoghi del GLP-1 e insulina e rispettando i timori di una poco probabile rabdomiolisi da statine da parte di mia madre: ovvio che con 10 mg di atorvastatina il colesterolo non scenderà mai più di 50-60 mg/dL.)
Chiedo il vostro parere: vista la complessità della sindrome metabolica in atto, ritenete che questa triplice terapia sia adeguata? Di quanti punti percentuali secondo voi si può ridurre l'Hba1c con l'aggiunta del pioglitazone e l'aumento della metformina?
(Sono al V anno di medicina, ho sostenuto l'esame di endocrinologia, ma non credo che le mie competenze e conoscenze siano adeguate a formulare un giudizio sulla terapia, tuttavia spero di aver esposto il caso nel migliore dei modi possibili.
Diastasi dei muscoli retti dell'addome.
Scala di Epworth 13, ma non ha mai fatto una polisonnografia. Russa.
Recente episodio (maggio) di TVP trattato con terapia anticoagulante. Screening per coagulopatie negative.
Madre affetta da cardiomiopatia ischemica, aterosclerosi, dislipidemia. Padre ex-alcolista deceduto per deperimento causa da m. di Alzheimer. Fratello con disturbi di personalità mai trattati. Un figlio maschio di 23 anni sano.
Mia madre non si cura. Scoperto il diabete ha sempre fatto una terapia "fai da te" prima con metformina, poi con aggiunta della glibenclamide ai dosaggi di cui sopra. Compare l'ipertensione e aggiunge olprezide. Compare ipertrigliceridemia e aggiunge Esapent 3g al giorno che tuttavia non prende con regolarità. Proviamo ad aggiungere l'acarbosio, ma non lo prende con regolarità e facendo un'alimentazione ricca di carboidrati le causa diarrea. Il diabete non è assolutamente controllato ma lei si rifiuta di fare trattamenti con insulina o con analoghi del glp-1.
La convinco a fare le analisi da cui si evincono i seguenti valori per quanto riguarda il metabolismo:
glicemia 187 mg/dL
emoglobina glicata 7.90%
Colesterolo tot. 220 mg/dL
HDL 45 mg/dL
Trigliceridi 332 mg/dL
glucosuria 30 mg/dL (pH urinario 5)
Funzione epatica e colestasi:
GOT 40 IU/l
GPT 69 IU/L
Y-GT 79 IU/L
Bilirubina tot 0.36 mg/dL
bilirubina indiretta 0.31 mg/dL
bilirubina diretta 0.05 mg/dL
Considerati questi valori vengono aggiunti alla terapia con glibomet 2.5+400mg 6 cps al giorno:
atorvastatina 10 mg
pioglitazone 15 mg
Metformina 500 mg (quindi un totale di 2900 mg al giorno)
(Queste scelte sono state fatte escludendo analoghi del GLP-1 e insulina e rispettando i timori di una poco probabile rabdomiolisi da statine da parte di mia madre: ovvio che con 10 mg di atorvastatina il colesterolo non scenderà mai più di 50-60 mg/dL.)
Chiedo il vostro parere: vista la complessità della sindrome metabolica in atto, ritenete che questa triplice terapia sia adeguata? Di quanti punti percentuali secondo voi si può ridurre l'Hba1c con l'aggiunta del pioglitazone e l'aumento della metformina?
(Sono al V anno di medicina, ho sostenuto l'esame di endocrinologia, ma non credo che le mie competenze e conoscenze siano adeguate a formulare un giudizio sulla terapia, tuttavia spero di aver esposto il caso nel migliore dei modi possibili.
[#1]
Dr. Ida Fumagalli
Gastroenterologo, Allergologo, Diabetologo, Pneumologo, Medico internista
874 19
Penso che per la mamma la prima terapia sia rasserenarsi e cominciare da domani a seguire la dieta giusta cercando di ridurre grassi e alimenti raffinati prediligendo gli alimenti freschi come verdure legumi frutta pesce carne bianca a rotazione
riduca pane e pasta e sale Eviti lo zucchero
Tutto questo per riuscire a diminuire il peso
Può farsi seguire da un nutrizionista sempre consultando il suo medico curante
Cammini ogni giorno per almeno 30 min al mattino e 30 al pomeriggio
Come farmaci credo che alla mamma data l'obesità possano andare bene la metformina e un analogo del glp1 o un inibitore del dpp4
Può continuare la glibenclamide
Il pioglitazone data l'obesità lo eviterei ma sicuramente il suo diabetologo saprà conoscendola da vicino consigliarla al meglio
L'importante è che si stia attenti a tutto l'insieme e quindi si monitorizzino anche le condizioni cardiorespiratorie anche attraverso l'emogasanalisi arteriosa per valutare la situazione cardiorespiratoria e monitorizzare la terapia con metformina per evitare una improvvisa acidosi
Sicuramente bisogna che si sottoponga con una certa frequenza e visite complete perchè nulla venga trascurato
Sicuramente necessaria una valutazione per probabile sindrome delle apnee notturne con necessità di ventiloterapia notturna
Anche la situazione epatica va tenuta sotto controllo
Il suo medico saprà coordinare tutte le esigenze
Forse la mamma è depressa e ha paura per cui tende a trascurarsi quasi per negare la complessità dei problemi
credo sia prioritario che si rassereni al fine di curarsi meglio
a volte ho visto buoni risultati per quanto riguarda il controllo lipidico in chi non tollera la statina con quegli integratori a base di riso rosso fermentato e coenzima Q10 ovviamente unitamente alla dieta corretta
riduca pane e pasta e sale Eviti lo zucchero
Tutto questo per riuscire a diminuire il peso
Può farsi seguire da un nutrizionista sempre consultando il suo medico curante
Cammini ogni giorno per almeno 30 min al mattino e 30 al pomeriggio
Come farmaci credo che alla mamma data l'obesità possano andare bene la metformina e un analogo del glp1 o un inibitore del dpp4
Può continuare la glibenclamide
Il pioglitazone data l'obesità lo eviterei ma sicuramente il suo diabetologo saprà conoscendola da vicino consigliarla al meglio
L'importante è che si stia attenti a tutto l'insieme e quindi si monitorizzino anche le condizioni cardiorespiratorie anche attraverso l'emogasanalisi arteriosa per valutare la situazione cardiorespiratoria e monitorizzare la terapia con metformina per evitare una improvvisa acidosi
Sicuramente bisogna che si sottoponga con una certa frequenza e visite complete perchè nulla venga trascurato
Sicuramente necessaria una valutazione per probabile sindrome delle apnee notturne con necessità di ventiloterapia notturna
Anche la situazione epatica va tenuta sotto controllo
Il suo medico saprà coordinare tutte le esigenze
Forse la mamma è depressa e ha paura per cui tende a trascurarsi quasi per negare la complessità dei problemi
credo sia prioritario che si rassereni al fine di curarsi meglio
a volte ho visto buoni risultati per quanto riguarda il controllo lipidico in chi non tollera la statina con quegli integratori a base di riso rosso fermentato e coenzima Q10 ovviamente unitamente alla dieta corretta
Dr. Ida Fumagalli
Questo consulto ha ricevuto 1 risposte e 2.6k visite dal 01/09/2016.
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