La patologizzazione della normalità in psichiatria: il caso dell’ansia

E' molto interessante questo articolo perché mette in luce ancora una volta quanto sia incerto lo statuto epistemologico delle discipline psichiatriche e psicologiche.
Questa volta sono i disturbi d'ansia ad essere posti sotto la lente d'ingrandimento. In realtà l'intero apparato diagnostico della psichiatria fa acqua da tutte le parti. Basterebbe a questo proposito menzionare la diagnosi d'isteria - tanto usata dagli psichiatri di un secolo fa - oggi caduta del tutto in disuso. La stessa impostazione convenzionalistica e descrittiva del DSM non può che portare a diagnosi di scarsa valenza nosologica. Le parole di Kant sono a questo proposito attuali: "C'è un genere di medici, i medici della mente, che ritengono di aver scoperto una nuova malattia ogni volta che escogitano un nome nuovo."

Tornando all'articolo, penso che facciano bene i due autori del libro a porre la questione dei disturbi d'ansia legandoli all'evoluzione dell'uomo e relativizzando il giudizio che abbiamo su di essi. Io stesso penso che molti disturbi d'ansia siano in realtà una risposta "sana" a dei ritmi di vita e a delle istanze sociali insane.

Massimo, l'articolo è interessante e fa riflettere, credo però che la considerazione più importante si possa evincere dalla conclusione:

>>> È triste ammetterlo, ma allo stato attuale delle conoscenze, a parte naturalmente l’insoddisfacente definizione del DSM, noi non abbiamo ancora una chiara, coerente e facilmente implementata definizione di disturbo mentale.
>>>

Dal mio punto di vista è triste solo se si parte dal presupposto che *debba* esistere una definizione univoca e sstringente del disturbo mentale, nello stesso senso in cui può esserlo un'infezione o una gamba rotta. Allo stato attuale è chiaro che non è così, ma questo non ci impedisce, ciascuno all'interno delle competenze della propria professione, di essere di aiuto.

In ultima analisi, scegliendo di occuparsi di cose "psi", ognuno di noi sapeva bene che non sarebbe andato a fare il fisico o il matematico.

@ Utente 219318

La ringrazio per l'intervento.
In realtà è vero che lo statuto epistemologico della psichiatria abbia fondamenta fragili e incerte, tuttavia le basi cliniche della psicopatologia sono marmoree, ben solide direi.
Ma fino a quando non si potrà definire la patogenesi delle malattie mentali resterà quest'incertezza che si amplifica nel passaggio dalla teoria alla pratica, cioè alla realtà.

L'esempio che fa lei dell'Isteria è appropriato, ma pur essendo cambiati i nomi delle malattie, i quadri clinici esistono ancora, cioè ancora oggi noi vediamo dei casi simili a quelli che un tempo venivano definiti isteria ma li inquadriamo diversamente. Che si abbia torto o ragione ce lo dirà l'avanzare delle conoscenze e la standardizzazione dei nomi credo abbia permesso una certa omogeneità di giudizio, ma siamo ancora all’inizio

Riguardo l'importanza del contesto evolutivo e culturale sono d'accordo con lei e con gli autori del libro: relativizzare certi disturbi e metterli in un contesto.
Allo stesso tempo però devo notare che non considerare disturbi delle condizioni di disadattamento non ci permette comunque di adattarci meglio.
Posso cioè anche essere d'accordo che i tempi moderni siano accelerati e che questo comporti difficoltà di adattamento e di conseguenza patologie, ma noi umani siamo capaci di adattarci e questo ci dovrebbe mettere al riparo da condizioni di vita difficili mentre non sempre è così.

Allora sta al clinico valutare quando l'ansia è eccessiva e come aiutare la persone che si lamentano di un disturbo che la fa stare male o che semplicemente non si adattano. Che si tratti di patologia o meno un aiuto glielo si può dare, non crede?

In questo concordo con la critica di Kendler: in un contesto desincronizzato, anche se l’evoluzione ci aveva dotato di determinate caratteristiche salvavita, paura delle altezze per esempio, in un mondo che vive sui grattacieli e che vola questo è fortemente handicappante. Non sarà patologia ma possiamo curarlo.

@ Giuseppe

Infatti Giuseppe come ho risposto all’utente, a prescindere dalle definizioni è importante anche curare o prendersi cura di chi manifesta dei “disturbi” che non sono funzionali con la vita attuale.
Personalmente li chiamarei malattie, ma capisco che questo statuto si presta ancora a critiche per certi disturbi.
Fatto sta che il cervello non funziona come ci si aspetterebbe provocando un’ansia che in certi casi è poco o niente compatibile con la vita attuale.

Gli esempi fatti da Kendler sono paradossali per mettere in evidenza le lacune del ragionamento dei due autori. Sono più uno spunto di riflessione per addetti ai lavori e un esercizio intellettuale che un invito a non considerare certi disturbi come malattie e a non curarle.

>>> Fatto sta che il cervello non funziona come ci si aspetterebbe provocando un’ansia che in certi casi è poco o niente compatibile con la vita attuale.
>>>

Anni fa ricorderai che una volta discutemmo dell'ipotesi di Sapolsky, che sosteneva che l'ansia può aver avuto una sua funzione evolutiva, rimasta però sfasata (vestigiale?) a causa della maggior velocità dello sviluppo sociale rispetto ai tempi dell'evoluzione. Addirittura c'è chi sostiene che ansia e intelligenza potrebbero essersi coevolute:

https://www.medicitalia.it/news/psicologia/2147-ansia-e-intelligenza-potrebbero-essersi-co-evolute.html

Dopotutto il concetto di "disfunzione" siamo noi ad averlo creato, non la natura.

Chi ha detto che una certa cosa dev'essere o meno disfunzionale, che il cervello debba comportarsi in un modo piuttosto che in un altro altrimenti è malato?

Ovviamente da psicologo preferisco pensare che sia innanzitutto un problema di definizioni, ma il fatto incontrovertibile, a me pare, è che ci sono psicopatologie più facilmente riconducibili ad alterazioni cerebrali particolari, e altre meno o per nulla.

>>Chi ha detto che una certa cosa dev'essere o meno disfunzionale, che il cervello debba comportarsi in un modo piuttosto che in un altro altrimenti è malato?

L'ipotesi di Salposky è interessante ma non la condivido in pieno se rivolta solo alla funzione dell'ansia al passato. L'ansia ha tutt'ora una funzione adattativa, è un normale sistema fisiologico del nostro sistema nervoso che ci permette di afforntare la vita di tutti i giorni, non solamente di sfuggire dai pericoli.

>>Chi ha detto che una certa cosa dev'essere o meno disfunzionale, che il cervello debba comportarsi in un modo piuttosto che in un altro altrimenti è malato?

Qui si aprono tutta una serie di parentesi che porterebbero lontano il discorso su cosa è malato e cosa non lo è.
Sicuramente vi sono condizioni psicopatologiche riconducibili più facilmente ad aletrazioni cerebrali ma anche quelle meno evidenti un correlato cerebrale magari solo funzionale non possono non averlo.

L'ansia può avere una funzione adattiva, eppure ci sono persone poco o per nulla ansiose che riescono a fronteggiare bene lo stesso la vita di tutti i giorni, in altri modi. Ciò che uno definisce ansia per un altro può essere attivazione fisiologica aspecifica, esperita soggettivamente non come ansia. Ad esempio lo sportivo che si prepara per eseguire la sua performance e che non è ansioso, ma positivamente "carico".

>>> Sicuramente vi sono condizioni psicopatologiche riconducibili più facilmente ad aletrazioni cerebrali ma anche quelle meno evidenti un correlato cerebrale magari solo funzionale non possono non averlo.
>>>

Certo, ma non è detto che conoscendolo si sia automaticamente in grado d'intervenire. Non mi stanco mai di dirlo, l'esempio tipico sono i problemi relazionali o familiari, che molte volte non stanno nei cervelli, ma nelle relazioni fra essi.

Gent.mo Dott. Lai,
sono io a doverLa ringraziare per la Sua risposta che mi consente di rendere più chiara la mia posizione.
Ha ragione quando dice che le basi della psicopatologia sono solide, soprattutto se ci riferiamo ai disturbi classici della psichiatria. La melanconia descritta da Ippocrate e la dementia precox descritta da Kraepelin presentano dei quadri clinici che coincidono in gran parte con quello di molti pazienti di oggi affetti da depressione maggiore e schizofrenia, secondo la attuale nomenclatura. Cambia il nome, ma non ciò che è designato da esso.
Nello stesso tempo non bisogna dimenticare che il decorso infausto della dementia precox fosse in realtà una conseguenza delle disumane condizioni a cui venivano sottoposti gli ammalati e non un segno patognomonico della malattia. Quindi anche nei quadri clinici più tipici, il contesto ha un ruolo non marginale. Ma su questo punto siamo entrambi d'accordo.

Lei poi scrive che <<non considerare disturbi delle condizioni di disadattamento non ci permette comunque di adattarci meglio. >> Mi corregga se sbaglio, ma questa Sua affermazione e quelle seguenti sembrano indicare nell'adattamento indiscriminato la condizione del benessere psichico. E' come se di fronte all'irrequietezza e ansietà di un ragazzino, dovute al fatto che i suoi pomeriggi sono fitti di impegni, invece di consigliare ai genitori di diminuire il carico di stress di loro figlio, lo si inducesse a ridefinire le sue strategie di lavoro per far fronte a questa saturazione di responsabilità inadatta alla sua età o peggio gli venisse somministrato un farmaco.
Non sempre adattarsi ad una situazione è salutare. Molte volte invece la sofferenza psichica è lì a testimoniare che qualcosa non va nel contesto in cui essa nasce e solo sbrogliando quella matassa è possibile risolvere la situazione.
Per questo non posso non dare ragione al Dott. Santonocito quando scrive che molte volte il problema è riconducibile alle relazioni e non sta nel cervello. Diversamente, da parte di certa psichiatria c'è la tendenza ad ipostatizzare e medicalizzare i problemi, creando in modo artificioso delle sindromi che ci fanno perdere di vista la complessità della situazione. Recentemente avrà avuto notizia del caso del bambino di Padova trascinato con la forza nella macchina della polizia a cui era stata diagnosticata la "sindrome di alienazione parentale"...

@ Giuseppe

credo che siamo sostanzialmente d’accordo. Tuttavia, nell’esempio che fai, l’assenza di ansia potrebbe anche essere legato ad aspetti patologici esponendoti a pericoli inutili. È nel linguaggio comune definire una persona che prende rischi un incosciente: uno sportivo “carico” che ricerca sensazioni può farsi molto male anche se non lo consideriamo patologico. Qui si potrebbe aprire il capitolo dei temperamenti…

>>>non è detto che conoscendolo si sia automaticamente in grado d'intervenire

certo, si potrebbe non essere in grado di intervenire né si dovrebbe per forza farlo.

Per quanto riguarda le relazioni il termine “relazione patologica” non lo ho inventato io. Le relazioni sono condizionate comunque dai due cervelli che interagiscono e l’interazione stessa fa parte del funzionamento del cervello. Anzi entra in gioco già nello sviluppo del cervello.
Quindi quel problema che tu chiami interazione io potrei chiamarlo diversamente se ritengo che la relazione sia falsata da una psicopatologia (ad esempio paranoia) oppure potrei anche considerare che non siamo di fronte ad una patologia e inviare il paziente dallo psicologo ^__^
Ma se ritengo ad esempio che la persona abbia problemi relazionali perché poco assertiva, potrei anche considerare l’anassertività un sintomo di patologia e curarlo. D’altronde lo si fa già con le psicoterapie.
Una persona manipolativa instaura relazioni di un certo tipo e così via, gli esempi potrebbero essere molti.
In questo la differenza tra normale e patologico è talvolta questione di punti di vista, di sfumature e anche di capacità di adattamento (essere poco assertivi è svantaggioso nella nostra società occidentale e può provocare ansia nella persona di fronte a situazioni in cui sa di essere debole; in una società diversa essere poco assertivi potrebbe essere indifferente o anche vantaggioso).

@ Utente 219318

Sì siamo d’accordo su alcuni punti ma non su tutto: ad esempio siamo d’accordo che cambino i nomi ma che i quadri clinici siano in parte simili con il passato.
Non concordo però con l’esempio che fa attribuendo ai manicomi le responsabilità dell’evoluzione negativa della schizofrenia ad esempio.
Una critica che può essere mossa a Kraepelin è l’aver studiato e basato la sua classificazione solamente su pazienti ricoverati in manicomio. Tuttavia anche su questi ha trovato delle differenze, quindi non era solo il manicomio (si legga: il ricovero lungo a vita) a provocare cetti quadri clinici, semmai ne era terreno favorevole.
Quindi si potrebbe considerare quello di Kraepelin un grande esperimento in cui persone rinchiuse nelle stesse condizioni ambientali non sono evolute tutte nello stesso modo.

>>>sembrano indicare nell'adattamento indiscriminato la condizione del benessere psichico

Una delle caratteristiche del cervello è la capacità di addattarsi all’ambiente, qualunque esso sia. Quindi non riuscire ad adattarsi alla vita moderna potrebbe anche essere considerato patologico sotto certi punti di vista.

L’esempio del ragazzino è interessante perché sposta l’argomento su un piano pratico.
Però lei da per scontato che le esigenze dei genitori siano esagerate e che il ragazzino sia schiacciato dalle responsabilità.
Le richieste dei genitori sono esagerate? È possibile, ma chi lo decide che sono esagerate? Se anche lo fossero, perché alcuni ragazzini con forti pressioni (pomeriggi fitti di impegni) riescono a cavarsela, a reggere la pressione, divertirsi ed anche eccellere e altri invece tremano per l’ansia e si ammalano? Perché insomma alcuni ragazzini diventeranno dirigenti con responsabilità sapendo più lingue, avendo fatto sport e sapendo anche suonare il pano ed altre saranno semplicemente impiegate senza troppe ambizioni né conoscenze?
Comunque nel suo ragazzino si consiglierà ai genitori di ridurre la pressione ma se questi non lo fanno? Il ragazzino potrebbe ammalarsi di ansia e depressione. Non lo devo curare? Non posso aiutarlo con migliori strategie per riuscire meglio? Non posso dargli un farmaco per permettergli almeno di non soffrire e completare la scolarità e non rimanere indietro? O devo toglierlo ai genitori causando un trauma?
Non esistono risposte semplici ma non posso giudicare una condizione patologica o non patologica solo dal contesto in cui si sviluppa o per la causa che la ha determinata.

Come ho risposto al Dr Santonocito, anche le relazioni possono essere patologiche senza voler per forza medicalizzare tutto.
E mi creda non si danno farmaci per ogni piccola ansia e teniamo conto del contesto.

>>> l’assenza di ansia potrebbe anche essere legato ad aspetti patologici esponendoti a pericoli inutili. È nel linguaggio comune definire una persona che prende rischi un incosciente: uno sportivo “carico” che ricerca sensazioni può farsi molto male anche se non lo consideriamo patologico. Qui si potrebbe aprire il capitolo dei temperamenti…
>>>

È fuor di dubbio che per praticare alcuni sport bisogna essere un po’ “pazzi”. Quando le arti marziali arrivarono in Europa, negli anni ’70, i pochi ardimentosi che sceglievano di praticarle erano visti come dei mezzi spostati. Poi sono venuti sport via via più estremi, per cimentarsi nei quali alcuni temperamenti sono di certo più adatti di altri:

https://www.medicitalia.it/minforma/psicologia/1176-a-caccia-di-emozioni-la-personalita-sensation-seeker.html

Infatti, tornando all’ansia, come sappiamo in psicologia si distinguono ansia e paura proprio per il loro diverso valore adattivo: la seconda è adattiva, la prima è più connotata come anormale perché meno legata a stimoli “reali”.

>>> certo, si potrebbe non essere in grado di intervenire né si dovrebbe per forza farlo
>>>

Io però sto dicendo una cosa diversa: che può non essere indispensabile conoscere il substrato neurale del problema, per intervenire. Non che bisogna farlo a tutti i costi, certo.

>>> Quindi quel problema che tu chiami interazione io potrei chiamarlo diversamente se ritengo che la relazione sia falsata da una psicopatologia (ad esempio paranoia) oppure potrei anche considerare che non siamo di fronte ad una patologia e inviare il paziente dallo psicologo ^__^
>>>

Certo, ma le psicopatologie individuali, nelle relazioni problematiche, sono una parte della casistica. Persone che funzionano normalmente come individui possono avere problemi relazionali anche gravi, con il partner o in famiglia. In questi casi non serve a nulla sapere cosa c’è nel cervello, è molto più utile affrontare il problema partendo da assunti diversi.

Poi, sai, potrebbe essere che i pazienti (o le coppie, le famiglie) che invii dallo psicologo, non è che non siano patologici, è che lo psichiatra non sa cosa farci e quindi preferisce “declassarli” a non patologici ^___^

La terapia di coppia e familiare in realtà è una delle aree che presenta più sfide in psicoterapia. Proprio perché spesso si ha a che fare con persone normali!

>>> In questo la differenza tra normale e patologico è talvolta questione di punti di vista, di sfumature e anche di capacità di adattamento
>>>

Sì, sono d’accordo, infatti io continuo a vederla come una questione innanzitutto di definizioni.

Gent.mo Dott. Lai,
Da quello che so, Kraepelin pur rilevando vari tipi di schizofrenie, individuò nel decorso infausto l'anello di congiunzione, l'elemento comune di queste forme e per questa ragione identificò il disturbo con la demenza.
Ma non voglio dilungarmi troppo sulla storia della psichiatria, seppur affascinante :).

Mi preme invece rispondere subito alle sue domande.
<<...perché alcuni ragazzini con forti pressioni (pomeriggi fitti di impegni) riescono a cavarsela, a reggere la pressione, divertirsi ed anche eccellere e altri invece tremano per l’ansia e si ammalano? >>
Diversamente da quello che pensavano gli empiristi, la nostra mente non è una tabula rasa, ma nasciamo già abbastanza predeterminati. Ci sono quindi alcuni ragazzini che naturalmente hanno più propensione per lo studio e quindi apprendono con facilità e riescono a conciliare i pressanti impegni settimanali. Altri invece hanno tempi di apprendimento più dilatati e meno propensione allo studio e per questa ragione sarebbe preferibile dosare con parsimonia gli impegni. Quando questo non accade ecco che il ragazzino viene sobbarcato di attività e si innesca il classico circolo vizioso ansioso-depressivo: le aspettative irrealistiche condannano il bambino al fallimento che altera negativamente la percezione che ha di se stesso, con conseguente disagio ed angoscia. A questo punto c'è il bivio. O si insiste su questa strada, alimentando il circolo vizioso, altrimenti, e più saggiamente, si decide di rimodulare le aspettative e di conseguenza gli impegni.
Ed è proprio in una situazione del genere che la figura dell'esperto, psichiatra e psicologo, ha un ruolo chiave. Sta a lui decifrare la complessità e offrire una chiave di lettura che possa offrire una alternativa sana alla situazione patogena. Ma se quest'ultimo si limitasse a constatare l'angoscia e la tristezza del bambino limitandosi ad una mera operazione tassonomica, peccherebbe per lo meno di superficialità.

È il nostro "ipotetico" bambino ad essere malato o è semmai la situazione abnorme?

@ Giuseppe

>>>come sappiamo in psicologia si distinguono ansia e paura proprio per il loro diverso valore adattivo: la seconda è adattiva, la prima è più connotata come anormale perché meno legata a stimoli “reali”

Anche in psichiatria esiste la distinzione, ma io direi che entrambe sono adattive perché anche se non legata a stimoli reali, del presente, l'ansia prepara a fronteggiare pericoli possibili.

Riguardo le relazioni la nostra casistica o almeno la mia, è necessariamente di gente malata, non mi arrivano casi normali o è veramente raro che qualcuno si ricoveri per problemi familiari normali.

@ Utente 219318

Infatti Kraepelin trovò come elemento comune un esito negativo nei malati di dementia praecox mentre era favorevole per i maniaco-depressivi.
Oggi si sa che anche i maniaco-depressivi non stanno tanto bene quanto a funzionamento a lungo termine.
Tuttavia oggi che i manicomi non esistono e si continua a vedere quadri clinici simili, si può affermare che non era il manicomio la causa della malattia e dell'alienazione di quegli individui quanto la loro stessa malatia.

Tornando al suo ragazzino e allo psichiatra che lo segue:

>>>se quest'ultimo si limitasse a constatare l'angoscia e la tristezza del bambino limitandosi ad una mera operazione tassonomica, peccherebbe per lo meno di superficialità.

Certo potrebbe essere superficiale ma sarebbe già meglio che dirgli che non ha niente e che è una fase dello sviluppo. Inoltre constatare e inquadrare un quadro clinico qualunque ne sia la causa serve per impostare una terapia adatta che comprende oltre alla cura sintomatica anche un'educazione della famiglia con la speranza che la famiglia capisca.
Ma spesso la semplice cura del ragazzo può portare a cambiamenti anche nelle sue stesse prestazioni con conseguente riacquisto di fiducia etc.


>>>È il nostro "ipotetico" bambino ad essere malato o è semmai la situazione abnorme?

Lo possono essere entrambi in momenti e in casi diversi.
Nel caso del suo bambino è l'ambiente ^__^

>>> è necessariamente di gente malata, non mi arrivano casi normali o è veramente raro che qualcuno si ricoveri per problemi familiari normali
>>>

Certo, perché chi ha problemi familiari-relazionali "normali" non trarrebbe alcun beneficio dal farsi ricoverare in ospedale.

Il che però non significa che i problemi "normali" non possano causare grandi sofferenze. Per soffrire non occorre essere psicotici.

In realtà in ricovero arrivano tanti problemi "anche" relazionali perché ogni persona ha delle relazioni.

Il discorso potrebbe continuare all'infinito.

Certo, ma mi pare che codesto sia un discorso piuttosto diverso.

È un fatto che una relazione può risentire dalla malattia dell'individuo, ma chi si ricovera è l'individuo che sta male, non la coppia o la famiglia. Dubito che tu abbia visto molte coppie o famiglie ricoverate per intero.

Il tuo parere, correggimi se sbaglio, è che si può solo essere malati come individui, mentre è un fatto che non ci sono solo cervelli o menti malate, ma anche relazioni malate. Dove gli individui possono essere relativamente sani.

Ho visto coppie e famiglie ricoverate in tempi successivi e seguite da medici diversi per ovvii motivi deontologici.
Abitualmente ricevo la famiglia dei pazienti ricoverati quando è necessario e con l'iuto dello psicologo si lavora sulle relazioni.

Non penso si possa essere malati SOLO come individui, ma le relazioni malate nascono comunque da individui solo "relativamente" sani, come dici tu.

Ma insisto che il discorso potrebbe continuare all'infinito e avvitarsi su se stesso.