Immunoterapia specifica ("vaccino antiallergico")

Nicola VernaL’immunoterapia specifica (ITS) o vaccinazione allergene-specifica consiste nella ripetuta somministrazione di estratti allergenici ad individui sensibilizzati con lo scopo di ridurne la risposta immunologica e clinica.
Articolo a cura di .  Pubblicato il 27/05/2010, cliccato 13314 volte.
 

L’immunoterapia specifica (ITS) o vaccinazione allergene-specifica consiste nella ripetuta somministrazione di estratti allergenici ad individui sensibilizzati con lo scopo di ridurne la risposta immunologica e clinica [1],[2]. La decisione di sottoporre un paziente ad ITS deve essere preceduta da una attenta valutazione sia della condizione clinica sia del ruolo degli agenti scatenanti allergologici. Di solito la fase iniziale dell’ITS prevede la somministrazione di dosi scalari, progressivamente crescenti, fino a raggiungere una dosaggio di mantenimento che viene ripetuto ad intervalli regolari nel tempo. In merito alle vie di somministrazione, a quella sottocutanea estesamente utilizzata e ampiamente valutata si è recentemente affiancata con elevato grado di evidenze la via sublinguale.

 

Efficacia

In relazione agli effetti immunologici indotti, l’ITS deve essere considerata come l’unico trattamento capace di agire sulle cause, e non solo sui sintomi, dell’allergia e di modificarne la storia naturale. L’ITS è stata ampiamente utilizzata per trattare la rinite allergica causata da sensibilizzazione a pollini ed acari della polvere [3]; l’efficacia dell’ITS nella rinite allergica è stata confermata da molti studi clinici con l’utilizzo di estratti di polline di Graminacee [4], Artemisia [5], Betulla [6] e Parietaria [7] e si è visto che gli effetti benefici del trattamento durano per almeno 6 anni dalla sospensione della terapia [8]. E’ stato dimostrato, inoltre, che l’immunoterapia previene nuove sensibilizzazioni ad allergeni differenti e riduce la possibilità di sviluppare asma nei pazienti con rinite allergica causata da allergeni inalanti inclusi i pollini [9],[10]. L’ITS si è anche dimostrata clinicamente efficace nei pazienti con rinite stagionale severa resistente alla terapia convenzionale [1]. La domanda di approcci efficaci e razionali nei confronti del problema allergia è in aumento a causa della crescente consapevolezza delle gravi conseguenze (sinusiti, alterazioni dentarie, disturbi del sonno, sviluppo di asma, etc.) secondarie al mancato o inefficace trattamento della rinite allergica. Si è visto che nei pazienti che hanno ricevuto il trattamento, l’ITS ha migliorato la qualità della vita attraverso la riduzione dei sintomi e dell’utilizzo dei farmaci [11].

Selezione dei pazienti

La decisione di sottoporre un paziente a ITS deve essere presa dopo accurata valutazione clinica "caso per caso" e dopo aver stabilito una significativa correlazione tra la sintomatologia e la sensibilizzazione documentata verso un determinato allergene. In caso di sensibilizzazioni multiple, l’ITS è indicata solo se si può individuare un allergene (o al massimo due allergeni) di maggiore rilevanza clinica.  Manifestazioni cliniche di particolare intensità e durata, non ben controllate dalla terapia farmacologia convenzionale e la possibilità di ridurre l’insorgenza di asma nei pazienti con rinite persistente severa rafforzano le indicazioni all’ITS [1],[12]

 

Indicazioni all’ITS

•1.      Rinite con sintomatologia persistente e/o moderata-grave

•2.      Asma bronchiale controllato o parzialmente controllato

•3.      Quando non è possibile evitare l’esposizione all’allergene

•4.      Quando il paziente (o i suoi genitori/tutori) rifiuta l’ipotesi di un trattamento farmacologico a lungo termine

•5.      Quando il trattamento farmacologico provoca effetti collaterali

 

Controindicazioni all’ITS

•1.      Malattie immunologiche gravi,malattie epatiche croniche, neoplasie

•2.      Situazioni psicologiche e sociali nei quali non è possibile un appropriato monitoraggio

•3.      Asma non controllato

•4.      Gravidanza ad eccezione di pazienti già in mantenimento con anamnesi negativa per reazioni

In merito all’età minima in cui intraprendere un trattamento immunoterapico specifico non esistono delle indicazioni precise, anche se la maggior parte degli studi ha preso in considerazione bambini al di sopra dei 5-6 anni di età. Sia nel caso di ITS sottocutanea che sublinguale si dovrebbero usare esclusivamente estratti di allergeni standardizzati.

Sicurezza

La sicurezza rappresenta un aspetto importante almeno quanto l’efficacia.

Con l’ITS per via sottocutanea, praticata ormai da molti decenni, possono verificarsi reazioni sistemiche molto gravi, eccezionalmente fatali.

Studi approfonditi hanno evidenziato che queste reazioni sono quasi sempre associate ad errori di esecuzione o di valutazione clinica del paziente che deve essere sottoposto all’ITS. Tuttavia il "fattore sicurezza" ha stimolato la ricerca di vie alternative in grado di coniugare la tollerabilità all’efficacia.

L’ITS per via sublinguale appare, attualmente, l’unico trattamento desensibilizzante in grado di soddisfare pienamente questi requisiti [13].

Dall’analisi degli studi pubblicati risulta che con l’ITS per via sublinguale non si sono mai verificate reazioni fatali o reazioni sistemiche con pericolo di vita, ad eccezione di un case report di manifestazione anafilattica insorta durante un trattamento con lattice della gomma [14].

Queste peculiarità dell’ITS sublinguale aumentano l’accettabilità da parte del paziente che può curarsi con sicurezza a domicilio e la maneggevolezza che consente una gestione del trattamento anche da parte di specialisti che operano al di fuori di "ambienti protetti".

Per chi pratica l’ITS per via sottocutanea è indispensabile adottare con rigore tutte le norme di prevenzione volte a minimizzare il rischio di reazioni sistemiche; in particolare è fondamentale che il paziente sia clinicamente stabile, che resti adeguatamente sotto osservazione dopo il trattamento e che siano disponibili tutti i presidi necessari a gestire una emergenza anafilattica.

Durata

Sulla durata ottimale dell’ITS non ci sono ancora certezze.

Se in altri settori, come ad esempio l’ipersensibilità al veleno di imenotteri, sono stati fissati criteri di interruzione abbastanza dettagliati, nell’ambito delle allergopatie respiratorie non disponiamo tuttora di parametri clinici e/o biologici di monitoraggio che consentano di delineare per ciascun paziente un percorso immunoterapico "su misura"

Per l’ITS sottocutanea la maggior parte degli autori suggerisce un trattamento di 3-5 anni 1 e comunque andrebbe proseguita per almeno un anno dal riscontro di un beneficio e dalla stabilizzazione dell’andamento clinico.

Per quanto riguarda l’ITS per via sublinguale sulla scarsità di dati al riguardo ha sicuramente influito la mancata disponibilità in commercio, fino al 2005, di preparati sublinguali negli USA[15], la "storica diffidenza" dei colleghi anglosassoni verso le forme di ITS non tradizionale e alcuni studi iniziali che dimostravano una relativa minor efficacia di tale trattamento rispetto all’ITS sottocutanea [16].

Negli studi che rispondono ai criteri maggiori di valutazione (randomizzati, in doppio cieco controllati con placebo, con dosi definite di allergene, rigidi criteri di inclusione, parametri di valutazione ben definiti e che hanno preso in esame almeno 45 soggetti), la durata del trattamento con la SLIT varia dai due mesi [17] ai 5 anni [18]. Il trattamento è stato prescritto come prestagionale, pre-costagionale o perenne.

Più della metà degli studi ha riportato un periodo cumulativo o un periodo di trattamento continuativo maggiore di 12 mesi [19],[20],[21]. Negli studi in cui la SLIT è stata prescritta per più di 12 mesi l’iperresponsività bronchiale aspecifica è significativamente migliorata [22],[23].

In uno studio con misurazioni in serie del test alla metacolina, si è visto, inoltre, un progressivo incremento della soglia di risposta a partire da 6 mesi fino a 18 e 24 mesi di trattamento con la SLIT [24].

La persistenza degli effetti benefici a lungo termine dopo l’interruzione del trattamento che è stata ben dimostrata nella immunoterapia sottocutanea, [8],[25] deve ancora essere confermata per la SLIT. Per quest’ultima, in realtà, al momento attuale, esiste un solo studio [15] di tipo prospettico, in aperto. In tale studio, è stata dimostrata, dopo 5 anni dall’interruzione del trattamento, una persistenza dell’efficacia clinica su un gruppo di bambini trattato con SLIT per 4-5 anni. Altri dati circa la persistenza a lungo termine dell’efficacia della SLIT possono essere solo dedotti dalle modificazioni della storia naturale delle allergopatie respiratorie in termini di ridotta incidenza di asma [26],[27],[28].

Dai dati a disposizione al momento attuale si può quindi affermare con buona approssimazione che la SLIT debba essere protratta per non meno di 24 mesi.

Problemi attuali e strategie future

Malgrado l’efficacia dell’ITS sia universalmente riconosciuta per il trattamento della rinite e dell’asma allergici, si individuano alcuni problemi inerenti a tale trattamento:

•1.      Attualmente l’ITS viene effettuata con estratti allergenici (contenenti misture di allergeni, proteine non-allergeniche ed altre macromolecole) standardizzati con metodi diversi dai vari produttori. Ciò non consente una meta-analisi statisticamente valida dei vari trial clinici che utilizzano estratti di aziende produttrici diverse.

•2.      E’ stata descritta una potenziale induzione di nuove specificità IgE verso epitopi non riconosciuti in precedenza dal paziente. In uno studio, il 65% dei pazienti trattati con ITS rush con estratto di polline di Betulla hanno sviluppato livelli di IgE nei confronti di allergeni della betulla non riconosciuti in precedenza.

•3.      L’effetto terapeutico spesso può non essere raggiunto a causa di estratti non standardizzati o per la comparsa di effetti collaterali severi.

Parte di questi problemi potrebbero essere risolti con l’impiego di allergeni ricombinanti [29],[30]. Sono prossimi all’ingresso sul mercato cocktails di allergeni puri e standardizzati che progressivamente sostituiranno gli estratti attualmente utilizzati per la diagnostica e per la terapia. L’utilizzo di allergeni prodotti con tali tecnologie potrebbe ridurre il rischio di effetti collaterali IgE-mediati. I primi trial con ITS iniettiva condotti con vaccini ricombinanti per il polline di Betulla [31],[32] e Graminacee [33] mostrano che tali trattamenti hanno le caratteristiche della vaccinazione, sono clinicamente efficaci e potrebbero perfino condurre a strategie di vaccinazione profilattica.

In un modello murino, vaccini a DNA contenente i geni che codificano per gli allergeni pollinici si sono dimostrati efficaci nell’inibire l’espressione delle IgE, l’infiammazione e l’iperreattività bronchiale sperimentale attraverso l’induzione di immunoreazioni di tipo Th1 [34]. Lo sviluppo di tali vaccini condurrà ad un ulteriore passo avanti nella direzione della purezza, dell’allergene-specificità e della sicurezza (per le reazione anafilattiche) senza produrre nuovi anticorpi IgE indotti dalla terapia. Ci si aspetta, inoltre, una forte riduzione delle dosi che dovrebbero essere dell’ordine dei nano-grammi [35],[36],[37].

Bigliografia 

 

[1] Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. Allergen immunotherapy: Therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO position paper. J Allergy Clin Immunol 1998;102(4 Pt 1):558-562.

[2] Larché M, Akdis CA, Valenta R. Immunological mechanisms of allergen-specific immunotherapy. Nat Rev Immunol 2006;6(10):761-771.

[3] Marogna M, Spadolini I, Massolo A, et al. Effects of sublingual immunotherapy for multiple or single allergens in polysensitized patients. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007 Mar;98(3):274-80.

[4] Linneberg A, Bodtger U. The use of grass pollen-specific immunotherapy among grass pollen allergic rhinitis in the general population. Allergy. 2007 Jul;62(7):825-6.

[5] Creticos PS, Schroeder JT, Hamilton RG, et al. Immune Tolerance Network Group. Immunotherapy with a ragweed-toll-like receptor 9 agonist vaccine for allergic rhinitis. N Engl J Med. 2006 Oct 5;355(14):1445-55.

[6] Mauro M, Russello M, Incorvaia C, Gazzola GB, Di Cara G, Frati F. Comparison of efficacy, safety and immunologic effects of subcutaneous and sublingual immunotherapy in birch pollinosis: a randomized study. Allergol Immunol (Paris). 2007 Apr;39(4):119-22.

[7] Ferrer M, Burches E, Pelaez A, et al. Double-blind, placebo-controlled study of immunotherapy with Parietaria judaica: clinical efficacy and tolerance. J Investig Allergol Clin Immunol. 2005;15(4):283-92.

[8] Durham SR, Walker SM, Varga EM, et al. Long-term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. N Engl J Med 1999;341(7):468-475.

[9] Koivikko A, Koller DY, Niggemann B, et al. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). J Allergy Clin Immunol 2002;109(2):251-256.

[10] Pajno GB, Barberio G, De Luca F, Morabito L, Parmiani S. Prevention of new sensitizations in asthmatic children monosensitized to house dust mite by specific immunotherapy. A six-year follow-up study. Clin Exp Allergy 2001; 31(9):1392-1397.

[11] Walker SM, Pajno GB, Lima MT, Wilson DR, Durham SR. Grass pollen immunotherapy for seasonal rhinitis and asthma: A randomized, controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2001;107(1):87-93.

[12] Ariano R, Berto P, Tracci D, Incorvaia C, Frati F. Pharmacoeconomics of allergen immunotherapy compared with symptomatic drug treatment in patients with allergic rhinitis and asthma. Allergy Asthma Proc. 2006;27(2):159-63.

[13] Wilson DR, Torres Lima M, Durham SR Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis: sistemic review and meta-analysis. Allergy 2005;60:4-12.

[14] Antico A, Pagani M, Crema A. Anaphylaxis by latex sublingual immunotherapy. Allergy. 2006 Oct;61(10):1236-7.

[15] Plaut M, Valentine MD. Allergic Rhinitis. N Engl J Med 2005;353:1934-44.

[16] Wilson DR, Torres LI, Durham SR. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2003;2: CD002893.

[17] Casanovas M, Guerra F, Moreno C, et al. Double-blind, placebo-controlled clinical trial of preseasonal treatment with allergenic extracts of Olea europaea pollen administered sublingually. J Investig Allergol Clin Immunol 1994;4:305-14.

[18] Di Rienzo V, Marcucci F, Puccinelli P, et al. Long-lasting effect of sublingual immunotherapy in children with asthma due to house dust mite: a 10 year prospective study. Clin Exp Allergy 2003;33:206-10.

[19] Bordignon V, Parmiani S. Variation of the skin end-point in patients treated with sublingual specific immunotherapy. J Investig Allergol Clin Immunol 2003;13:170-6.

[20] Bufe A, Ziegler-Kirbach E, Stoeckmann E, et al. Efficacy of sublingual swallow immunotherapy in children with severe grass pollen allergic symptoms: a double-blind placebo-controlled study. Allergy 2004;59: 498-504.

[21] Lima M, Wilson D, Pitkin L, et al. Grass pollen sublingual immunotherapy for seasonal rhinoconjunctivitis: a randomized controlled trial. Clin Exp Allergy 2002;32:507-14.

[22] Lombardi C, Gargioni S, Venturi S, et al. Controlled study of preseasonal immunotherapy with grass pollen extract in tablets: effect on bronchial hyperreactivity. J Investig Allergol Clin Immunol 2001;11: 41-5.

[23] Pajno GB, Paassalacqua G, Vita D, et al. Sublingual immunotherapy abrogates seasonal bronchial hyperresponsiveness in children with Parietaria-induced respiratory allergy: a randomized controlled trial. Allergy 2004;59:883-7.

[24] Marogna M, Spadolinii I, Massolo A, et al. Clinical, functional and immunologic effects of sublingual immunotherapy I birch pollinosis: a 3-year randomized controlled study. J Allergy Clin Immunol 2005; 115:1184-8.

[25] Passalacqua G., Canonica GW. Long-lasting clinical efficacy of allergen specific immunotherapy. Allergy 2002; 57:275-276.

[26] Clavel R, Bousquet J, Andre C. Clinical efficacy of sublingual-swallow immunotherapy: a double-blind, placebo-controlled trial of a standardized five-grasspollen extract in rhinitis. Allergy 1998;53:493-498.

[27] Pradalier A, Basset D, Claudel A, et al. Sublingual-swallow immunotherapy (SLIT) with a standardized five-grasspollen extract (drops and sublingual tablets) versus placebo in seasonal rhinitis. Allergy 1999;54:819-828.

[28] Andre C, Vatrinet C, Galvain S, Carat F, Sicard H. Safety of sublingual-swallow immunotherapy in children and adults. Int Arch Allergy Immunol 2000;121:229-234.

[29] Ferreira F, Briza P, Infuhr D, et al. Modified recombinant allergens for safer immunotherapy. Inflamm Allergy Drug Targets 2006;5(1):5-14.

[30] Mothes N, Valenta R, Spitzauer S. Allergy testing: The role of recombinant allergens. Clin Chem Lab Med 2006; 44(2):125-132.

[31] Batard T, Didierlaurent A, Chabre H, et al. Characterization of wild-type recombinant Bet v 1a as a candidate vaccine against birch pollen allergy. Int Arch Allergy Immunol 2005;136(3):239-249.

[32] Pauli G, Malling H, Rak S, et al. Clinical efficacy of subcutaneous immunotherapy in birch pollen allergic patients: A randomized, double-blind, placebo-controlled study with recombinant Bet v 1 versus nartural Bet v 1 or standard birch extract. XXV Congress of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology, Vienna, 2006; 25:Abs 83

[33] Jutel M, Jaeger L, Suck R, Meyer H, Fiebig H, Cromwell O. Allergen specific immunotherapy with recombinant grass pollen allergens. J Allergy Clin Immunol 2005;116(3):608-613.

[34] Weiss R, Hammerl P, Hartl A, et al. Design of protective and therapeutic DNA vaccines for the treatment of allergic diseases. Curr Drug Targets Inflamm Allergy 2005;4(5):585-597.

[35] Hochreiter R, Stepanoska T, Ferreira F, et al. Prevention of allergen-specific IgE production and suppression of an established Th2-type response by immunization with DNA encoding hypoallergenic allergen derivatives of Bet v 1, the major birch-pollen allergen. Eur J Immunol 2003;33(6):1667-1676.

[36] Ferreira F, Wallner M, Thalhamer J. Customized antigens for desensitizing allergic patients. Adv Immunol 2004; 84:79-129.

[37] Gabler M, Scheiblhofer S, Kern K, et al. Immunization with a low-dose replicon DNA vaccine encoding Phl p 5 effectively prevents allergic sensitization. J Allergy Clin Immunol 2006;118(3):734-741.

 

Autore

Nicola VernaIl suggerisce questi argomenti correlati:  immunoterapia specifica,  vaccino,  allergia,  pollinosi,  rinite
Ha scritto anche questi articoli, queste news e riceve qui.

Condividi questo articolo: 

Ultimi consulti dell'autore:

  • Immunoterapia
    Allergologia e immunologia - L'immunoterapia specifica per le graminacee va cominciata in assenza di sintomatologia legata alla pollinosi ma, non presenta interazioni note con i cosiddetti "immunostimolanti" come il Biomunil. I due trattamenti, pertanto, possono essere effettuati contemporaneamente. Cordiali saluti,  [continua »]
     
  • Puntura di vespa
    Allergologia e immunologia - Gentile Paziente, L'episodio in cui è stata interessata la zona perioculare appare compatibile con una reazione "locale estesa". Le reazioni di questo tipo non vengono trattate con l'immunoterapia specifica anche se i test allergometrici dovessero risultare positivi. Nel suo caso, quindi, i test al [continua »]
     
 

Articoli:

 
advertising
 
 
 
Altri Speciali "Tutto su..."

 
 
 
 
 
 

Tutti gli speciali salute »





ultima modifica:  17/06/2014 - 0,03        © 2000-2014 medicitalia.it è un marchio registrato di MEDICITALIA s.r.l. - P.I. 01582700090 - staff@medicitalia.it - Fax: 02 89950896        Privacy Policy