Un serio problema che può essere risolto ricorrendo a specialisti qualificati con esperienza e professionalità

La reazione avversa ai farmaci è una reazione indesiderata in seguito alla somministrazione a scopo terapeutico, diagnostico o preventivo.

Le reazioni ai farmaci possono essere classificate in due tipi:

  1. reazioni correlati alla azione farmacologica e in soggetti non predisposti (tipo A e quindi possono verificarsi in ogni individuo), dovute a sovradosaggio, interazioni farmacologiche, effetti collaterali, secondari, alterazioni della dose-dipendenza
  2. reazioni non correlati alla azione farmacologica e in soggetti predisposti (tipo B e possono verificarsi in individui predisposti), reazioni imprevedibili, anormali, quali-quantitativamente dipendenti.

Le reazioni di tipo B sono dunque reazioni anormali, e si differenziano in base alla loro patogenesi in extra-immunologiche e immunologiche.

Le forme extra-immunologiche ai differenziano in forme da intolleranza per abbassamento della soglia farmacologica del farmaco, in forme da idiosincrasia indipendente dalla azione farmacologica del farmaco, difetti metabolici del soggetto, in reazioni pseudo allergiche cioè reazioni che mimano i segni e i sintomi delle reazioni allergiche ma senza mediazione di anticorpi specifici.
I meccanismi delle reazioni pseudoallergiche sono molteplici e spesso sconosciuti:

  1. liberazione diretta di istamina per instabilità mastocitaria;
  2. attivazione del complemento e formazione di anafilotossine in grado di indurre la degranulazione mastocitaria;
  3. broncospasmo da liberazione di anidride solforosa nel corso di terapia contenente solfiti;
  4. inibizione della ciclossigenasi con ridotta produzione di prostaglandine e sintesi di leucotrieni flogistici;
  5. inibizione della degradazione di bradichinine con accumulo.

Le reazioni su base immunologica o allergica sono sostenute da tutte e quattro le reazioni di Gell e Coombs:

  • Le reazioni di tipo I, mediate da IgE, responsabili di reazioni orticarioidi, fenomeni asmatiformi, e anafilassi , quadri simili possono essere provocati da farmaci in grado di attivare il complemento o dare reazioni con rilascio diretto di istamina.
  • Le reazioni di tipo II, reazioni citotossiche mediate da IgG e IgM possono dare fenomeni vasculitici, anemia, leucopenia e piastrinopenia.
  • Le reazioni di tipo III: da immunocomplessi, possono essere associate a quadri di vasculite oltre che a malattia da siero.
  • Le reazioni di tipo IV linfocito-mediato sono responsabili delle manifestazioni da contatto e sono una grossa fetta.

Il dosaggio immunologico, ad esempio la presenza di anticorpi specifici, non consente di predire o di escludere una eventuale reazione avversa alla somministrazione del farmaco.
Un esempio classico è che la somministrazione di dieci o più giorni di penicillina a due grammi al giorno induce in circa un terzo o più dei soggetti la comparsa di anticorpi penicilloil-specifici IgG in completa assenza di manifestazioni cliniche e di sintomatologia ad essi correlabili.
Bisogna escludere però le reazioni da interazione farmacologica che sono causa di un problema principalmente dell'anziano e del politrattato.
Le reazioni sono più frequenti nel giovane e nel soggetto di mezza età e ridotte invece agli estremi della vita, in base alla immaturità e in base alla senescenza del sistema immunitario.

I fattori di rischio che possono dare una reazione sono legati alle caratteristiche individuali del soggetto, l'età sembra influenzare la possibilità di sensibilizzazione che si verificano più spesso in età adulta e senile, forse a causa di un maggior uso.
Le reazioni avverse a farmaci è più frequente nel sesso femminile, anche forse, a causa di un uso di cosmetici e detersivi per il bucato anche legato soprattutto alla liberazione di ioni ammonio quaternario.
Le malattie croniche che richiedono trattamenti farmacologici prolungati danno maggiore incidenza di reazioni avverse.
Il rischio di reazione avversa ad un determinato farmaco risulta più elevato nel caso di anamnesi positiva per il farmaco stesso e per altri in grado di cross reagire con esso.

Il rischio di provocare reazioni può essere influenzata oltre che dalla immunogenicità del farmaco anche dal dosaggio, dalla durata della terapia e dalla via di somministrazione.
L'atopia non è un fattore predisponente ma le reazioni sono più gravi negli atopici.
La via parenterale è più immunogenica della via topica che può essere molto sensibilizzante.


Lo studio delle reazioni avverse a farmaci deve essere anamnesticamente accurato e deve riguardare il nome del farmaco e la via di somministrazione, durata del trattamento intervallo di tempo dall'assunzione del farmaco e insorgenza delle reazioni avverse.
Nei soggetti con reazioni allergiche, il primo ciclo terapeutico non dà reazioni, serve solo a sensibilizzare. Alcuni soggetti hanno tendenza a reagire a dosi anche più basse di quelle terapeutiche che spesso risolvono i sintomi alla sospensione della terapia.
In base al tempo di insorgenza della reazione, vengono classificate in immediate e non immediate.
Le prime insorgono dopo un’ora e in genere sono IgE mediate e sono le più pericolose con sindromi cliniche anche gravi; le seconde compaiono dopo un’ora e frequentemente sono in genere dei rash di tipo morbilliforme o scarlattiniforme o eruzioni orticarioidi.
Qualche volte le manifestazioni sono tipo simil malattia da siero con febbre artropatia e rash pruriginoso.
Altre volte sono reazioni non immediate quali la Sindrome di Steven-Johnson, quella di Lyell, vasculiti, anemia emolitica, piastrinopenia, neutropenia, nefrite interstiziale, fortunatamente rare, ma possibili.

Manifestazioni cliniche delle reazioni avverse ai farmaci

  • Anafilassi
  • Eritema polimorfo
  • Sindrome di Stevens-Johnson
  • Sindrome di Lyell
  • Sindrome da ipersensibilità agli anticomiziali
  • Febbre da farmaci
  • Orticaria
  • Esantema maculopapulare
  • Dermatite da contatto
  • Epatite allergica
  • Altre manifestazioni:
    a) cutanee (fotosensibilizzazioni, eritema fisso, eritema nodoso, vasculite leucocitoclastica);
    b) ematologiche (anemia emolitica, trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia);
    c) cutaneo-ematologiche.

I test diagnostici per le reazioni avverse ai farmaci

I TEST IN VITRO
Allo stato attuale, presentano non pochi problemi per una diagnostica affidabile. Per gli anestetici locali non è, infatti, disponibile un kit di laboratorio per la ricerca delle IgE specifiche sieriche verso queste sostanze
Per contro è attualmente possibile la ricerca di IgE specifiche anti ioni ammonio quaternario dei miorilassanti.
I test di degranulazione dei basofili, di trasformazione linfocitaria, di liberazione di istamina leucocitaria sono al momento caratterizzati da bassa sensibilità e specificità e da complessità tecnica non alla portata di qualsiasi laboratorio.
Il dosaggio della triptasi sierica e della metilistamina urinaria è un valido ausilio per distinguere tra reazione da degranulazione mastocitaria rispetto ad altri meccanismi patogenetici, ma ovviamente non offre alcuna possibilità di identificazione della molecola responsabile dell'evento sfavorevole.

Ci sono pochi test per la diagnosi delle reazioni allergiche ai farmaci e la gran parte non è stata standardizzata ed usata quasi solo per scopi sperimentali di ricerca.

Pertanto l'anamnesi rimane fondamentale.

La maggior parte dei test di laboratorio ha, in atto, solo scopo orientativo e direi vengono usati in aggiunta ai test di provocazione.

I TEST DI PROVOCAZIONE
I test devono essere eseguiti da MEDICI SPECIALISTI ALTAMENTE COMPETENTI e con esperienza nel ramo, altrimenti si incorre in reazioni gravi e provocate.

Il test di provocazione è fondamentale per stabilire la responsabilità di un farmaco nella reazione avversa, ma è pericoloso e non giustificabile effettuarlo se non in situazioni realmente necessarie e urgenti e quando il paziente non abbia lamentato sindromi acute e gravi.

Il paziente deve essere asintomatico e si procede in vari giorni a seconda del tipo di farmaco e a seconda della via di somministrazione.

In casi di reazioni immediate basta una somministrazione ad intervalli brevi di minuti e ore, in casi di reazioni non immediate anche ad intervalli di giorni e settimane.

I PATCH TEST
I patch test sono utili nella diagnosi delle dermatiti da contatto e delle reazioni maculopapulose a farmaci somministrati per via sistemica.

La prevenzione

La prevenzione delle reazioni allergiche da farmaci consiste nell'evitare la somministrazione di un composto che abbia dato reazioni avverse e anche nell'evitare farmaci potenzialmente cross-reagenti.
Ad un paziente con una reazione allergica è necessario sospendere immediatamente il farmaco, seguito dal trattamento delle manifestazioni cliniche.

Sostituire il farmaco responsabile di una reazione con uno alternativo, la scelta deve cadere su una molecola con caratteristiche chimiche e antigeniche diverse, e dalla quale sia nota la scarsa incidenza di reazioni avverse.

È necessario a volte ricorrere a un a farmaco completamente diverso.
Reazioni crociate esistono tra penicilline e betalattamici.
Tra gli anticonvulsivanti, fenobarbitale, fenitoina e carbamazepina hanno dimostrato una reattività crociata sia in vivo sia in vitro.
Cross reattività anche tra i curarizzanti in soggetti allergici a tali farmaci sarà necessario ripetere le cutireazioni prima di una successiva anestesia usando tutti i curarizzanti disponibili al fine di avere immediate notizie su eventuali reazioni crociate, scegliendo quelli che danno esito negativo.

Le terapie riguardo le reazioni in urgenza sono quelle che riguardano le sindromi anafilattiche.

Se vuoi saperne di più sulle Allergie >>>