Il presente articolo è dedicato ai casi di azoospermia non ostruttiva, ed in particolare alla più recente tecnica di ricerca di spermatozoi nell’ambito del tessuto testicolare, mediante microscopio operatore: la “Microdissection TESE”, abbreviata come Micro-TESE.

Per un trattamento più generale dell’argomento azoospermia si veda l’articolo “L'azoospermia: quando non ci sono spermatozoi” del Collega Giovanni Beretta all’interno di questo sito.

Spermatozoi che stanno per fecondare

Introduzione

Tra i casi di infertilità di coppia dove c’è un problema che dipende dall’uomo esiste una condizione in cui non sono presenti spermatozoi nello sperma emesso con l’eiaculazione; si parla in questi casi di azoospermia.

La azoospermia può dipendere da due fattori:

1) è presente un blocco in un qualche punto nel percorso degli spermatozoi dal testicolo all’uretra (il tubo attraverso cui passa l’urina). In questo caso si parla di Azoospermia Ostruttiva; i testicoli sono caratteristicamente di buon volume, contengono spermatozoi, e il quadro ormonale (FSH in particolare) è normale;

2) il problema è la mancanza di produzione di spermatozoi da parte del testicolo, senza che vi sia nessuna ostruzione delle vie seminali. Si ha in questi casi l’ Azoospermia Non Ostruttiva, o “NOA” (anche detta “AZOOSPERMIA SECRETORIA”), i testicoli sono caratteristicamente di volume ridotto e di consistenza alterata alla palpazione, e il quadro ormonale è alterato, con caratteristicamente valori elevati o molto elevati di ormone FSH.

Fino all’inizio degli anni ‘80 si riteneva che nei testicoli dei soggetti affetti da Azoospermia Non Ostruttiva (o “NOA”) non vi fossero spermatozoi, escludendo quindi categoricamente qualsiasi possibilità di concepimento che non fosse la fecondazione eterologa (attuata cioè con seme di donatore esterno alla coppia, procedura attualmente non eseguibile in Italia in base alla normativa in vigore).

Nel 1981 fu dimostrato che nel tessuto testicolare di soggetti con NOA era possibile riscontrare alcuni isolati focolai di spermatogenesi, con quindi presenza di spermatozoi.
La possibilità di utilizzare questi spermatozoi per procedure di fecondazione assistita è arrivata con l’introduzione nel 1992 della tecnica di iniezione di spermatozoi all’interno del citoplasma di ovulo femminile, o “IntraCytoplasmatic Sperm Injection” (ICSI).

Da allora agli individui affetti da NOA motivati ad avere un figlio proprio è possibile offrire la ricerca di spermatozoi da tessuto testicolare, per essere poi utilizzati per la tecnica di riproduzione assistita ICSI.

 

Tecnicne di ricerca di spermatozoi da tessuto testicolare in soggetti con azoospermia non ostruttiva

Le possibili tecniche di recupero di spermatozoi da testicolo comprendono una modalità percutanea (prelievo con ago) e due modalità chirurgiche: TESE e Micro-TESE.

  • Prelievo percutaneo: “Testicular Fine Needle Aspiration”, o “TEFNA

Questo prelievo ha limitatissime possibilità di recupero di spermatozoi nei casi di NOA, in quanto con il prelievo viene portato via una minima quantità di materiale, in una situazione in cui se si è fortunati esistono poche, isolate aree in cui vi sono spermatozoi. Inoltre questa procedura, anche se apparentemente poco invasiva, non è immune da complicanze. In questa procedura di puntura “alla cieca” del testicolo infatti c’è il rischio di lesionare vasi sanguigni interni al testicolo, che ovviamente non possono essere riparati. Il sanguinamento e l’ematoma che ne derivano possono danneggiare il delicato tessuto testicolare per la compressione che su di esso esercitano. Di fatto è stato dimostrato che, per i motivi appena detti, la salute del testicolo è più tutelata da prelievi chirurgici (dove si possono controllare direttamente eventuali sanguinamenti con una emostasi diretta) rispetto a prelievi per cutanei con ago (El-Haggar, 2007).

  • Prelievo chirurgico: 1 = TESE (“TEsticular Sperm Extraction”)

Consiste in prelievo chirurgico singolo o prelievi multipli di tessuto testicolare da uno o entrambi i testicoli. Ha una possibilità di recupero di spermatozoi in casi di NOA decisamente superiore alla metodica TEFNA, a scapito però del sacrificio di un volume maggiore di tessuto testicolare.

  • Prelievo chirurgico: 2 = Micro-TESE (“MICROdissection TEsticular Sperm Extraction”)

È una tecnica di ricerca di spermatozoi che nasce per utilizzo specifico nei casi NOA, e a cui è dedicato il resto di questo articolo.

 

La procedura micro-TESE (“Microdissection Testicular Sperm Extraction”)

Questa procedura microchirurgica nasce dalle osservazioni del 1998 da parte di Andrologi che all’interno del testicolo di soggetti con NOA i tubuli che hanno maggior probabilità di contenere spermatozoi sono identificabili al microscopio, in quanto di diametro maggiore, più scuri, e più vicini ai vasi sanguigni che decorrono all’interno del testicolo.

Interno del testicolo
Figura 1. Immagine di tubuli seminiferi dilatati (frecce) nel contesto di tessuto testicolare. 
Visione al microscopio operatore.

3a. La tecnica

La procedura Micro-TESE viene eseguita in regime di Day-Hospital.

Dopo induzione di anestesia si incide lo scroto per alcuni centimetri, si estrude il primo testicolo, si pratica una ampia incisione del suo rivestimento e si espone il tessuto testicolare. Si introduce quindi sul campo operatorio il microscopio operatore (Figura 2), e sotto visione microscopica si ricercano le aree su cui eseguire i prelievi. Se la ricerca da primo testicolo non dà esiti soddisfacenti si procede con ricerca sul secondo testicolo, con manovre analoghe.

La durata dell’intervento dipende quindi dal  ritrovamento o meno di spermatozoi: appena si reperta un numero soddisfacente di spermatozoi ci si ferma. Nei casi di maggior durata non si superano comunque le 2 ore di intervento. La dimissione avviene in giornata.

Nel periodo postoperatorio va mantenuto ghiaccio in regione scrotale per circa 12 ore, e va osservato un periodo di riposo non inferiore alle 48 ore.

Operatori al microscopio
Figura 2 Microscopio operatore

 

3b. Le principali innovazioni introdotte dalla Micro-TESE

Le principali innovazioni introdotte dalla tecnica Micro-TESE sono:

3b1 - aumentare le probabilità di recupero di spermatozoi;
3b2 - ottenere spermatozoi anche quando la TESE ha fallito: la “Micro-TESE di salvataggio”
3b3 - minimizzare la perdita di tessuto testicolare;
3b4 - ridurre possibili danni vascolari al testicolo.

 

3b1-aumentare le probabilità di recupero di spermatozoi

L’obiettivo di gran lunga principale di chi si sottopone a TESE o Micro-TESE è trovare spermatozoi! Tutto il resto viene dopo. E la tecnica Micro-TESE ha dimostrato di essere superiore rispetto alla TESE nel recupero di spermatozoi, in tutti gli studi che hanno paragonato le due metodiche.

Come si può vedere in Tabella 1 tutti gli Autori che hanno paragonato le due metodiche hanno dimostrato una maggiore percentuale di successo della metodica Micro-TESE rispetto alla TESE.

PRIMO AUTORE anno TESE micro-TESE
Schlegel 1999 45% 63%
Amer 2000 30% 47%
Colpi 2001 41% 64%
Okubo 2002 24% 48%
Okada 2002 17% 45%
Tsujimura 2002 35% 43%
Ramasamy 2005 32% 57%
Tsujimura 2006 0%* 46%
Ramasamy 2007 17% 50%
       

*=TESE falliti in altri centri

Tabella 1: Percentuali di recupero spermatozoi (casi NOA) con le tecniche TESE e Micro-TESE

 

Le possibilità di recupero di spermatozoi da polpa testicolare dipendono naturalmente anche dalla “malattia” specifica che quel testicolo ha. Ciò viene stabilito dall’ esame istologico effettuato sul tessuto asportato.

Sono state riportate le seguenti probabilità di recupero di spermatozoi, con tecnica MicroTESE:

  • nei casi di Ipospermatogenesi: 100%

  • nei casi di Arresto Maturativo: 75%;

  • nei casi di Sindrome a sole cellule del Sertoli: 33,9%  (Okada, 2002).

Segnalo che peraltro modernamente l’esame istologico non viene di norma mai eseguito prima di una procedura di recupero spermatozoi, per non sprecare tessuto prezioso; viene oggi inviato per esame istologico solo il materiale raccolto per ricerca di spermatozoi.

 

3b2-ottenere spermatozoi anche quando la TESE ha fallito: la “Micro-TESE di salvataggio”

Un recente studio (Tsujimura, 2006) ha voluto studiare se nei soggetti affetti da NOA, in cui si è già cercato senza successo di recuperare spermatozoi con tecnica chirurgica classica TESE, vi sono delle possibilità in più se sottoposti a nuova ricerca, questa volta con procedura Micro-TESE. In questi casi  la Micro-TESE è stata denominata “Micro-TESE di salvataggio”, in quanto eseguita dopo una precedente TESE.

Lo studio ha paragonato i risultati di 46 casi di “Micro-TESE di salvataggio” con 134 casi di Micro-TESE (dove cioè non vi erano state precedenti chirurgie). I risultati hanno dimostrato che le percentuali di recupero di spermatozoi erano sostanzialmente sovrapponibili nei due gruppi: 45,7% nel gruppo “Micro-TESE di salvataggio”, e 44% nel gruppo Micro-TESE (senza precedente chirurgia).

Pertanto anche in caso di precedente esito negativo di ricerca spermatozoi mediante tecnica TESE vi può essere un risultato positivo di una nuova ricerca, in circa il 45% dei casi, questa volta mediante Micro-TESE (“Micro-TESE di salvataggio”).

 

3b3-minimizzare la perdita di tessuto testicolare

Un altro aspetto importante nell’ambito della ricerca di spermatozoi è la salute dell’uomo, intesa come tutela e rispetto della produzione di ormone sessuale maschile, il Testosterone, da parte dei testicoli. Il Testosterone è infatti prodotto da cellule altamente specializzate, le cellule di Leydig, frammiste al tessuto testicolare (Figura 3). Pertanto, quando si asporta del tessuto testicolare per cercare spermatozoi, inevitabilmente si asportano, sacrificandole, anche le preziose cellule di Leydig. 

Immagine citologica
Figura 3 Sezione trasversale di tubuli seminiferi, con cellule di Leydig indicate dalle frecce

Questo aspetto è ancora più importante nei casi di NOA, in quanto il volume testicolare è ridotto. Il volume del testicolo dipende soprattutto dalla presenza e numero di tubuli seminiferi che producono spermatozoi. Nei casi NOA di tubuli seminiferi con spermatozoi ce ne sono pochissimi, o nessuno, e quindi il volume testicolare è ridotto. Ma le cellule di Leydig sono le stesse, solo più “concentrate”, perché presenti in un volume testicolare minore. Quindi il rischio di sacrificare tessuto nobile che produce Testosterone è reale.

In quest’ottica la tecnica Micro-TESE è risultata più vantaggiosa rispetto alla tecnica TESE in quanto con l’ausilio del microscopio operatore vengono fatti dei prelievi mirati nelle aree di maggior probabilità di reperimento di spermatozoi, rispetto a prelievi casuali eseguiti con metodica TESE. Come riassunto in Tabella 2 ciò si riflette in una minore quantità di tessuto asportato.

PRIMO AUTORE anno TESE micro-TESE
Schlegel 1999 250-750 mg 2-10 mg
Amer 2000 54 mg 5 mg
Okada 2002 150 mg 20-100 mg
Tsujimura 2002 150 mg 30-45 mg
Ramasamy 2005 500 mg 4-20 mg
Tabella 2 Quantità (mg) di tessuto testicolare prelevato con TESE e con Micro-TESE

 

3b4-ridurre possibili danni vascolari al testicolo

In un recente studio (Ramasamy, 2005) sono stati controllate mediante ecografia testicolare le sequele a breve (3 mesi) e a lungo termine (6 mesi) dell’intervento di ricerca spermatozoi eseguito con tecnica classica TESE e con tecnica Micro-TESE. Il gruppo di uomini sottoposti a Micro-TESE ha dimostrato minori alterazioni a breve e a lungo termine rispetto al gruppo sottoposto a TESE (Figura 4)

Tabella statistica
Figura 4 Percentuali di pazienti con alterazioni testicolari dimostrate ecograficamente a 3 e 6 mesi, dopo procedura TESE (barre nere) e dopo procedura Micro-TESE (barre bianche).

Un altro studio (Okada, 2002) ha riscontrato come i rischi di sviluppare sia  ematoma testicolare nel postoperatorio, che alterazioni croniche del testicolo, che riduzione del volume testicolare, siano inferiori con la metodica Micro-TESE rispetto alla TESE.

 

Le regole d’oro nella ricerca di spermatozoi da testicolo

  • MAI effettuare un prelievo da testicolo a solo scopo di diagnosi: è fondamentale essere pronti a congelare quanto viene prelevato, in vista di futuro uso per riproduzione assistita. Il tessuto testicolare è in quantità limitata in soggetti affetti da NOA, e un suo eccessivo sacrificio può portare a ipogonadismo (cioè bassi livelli dell’ormone sessuale maschile Testosterone);

  • fare una valutazione dei dosaggi ormonali (Testosterone ed LH) preliminarmente al prelievo, e periodicamente dopo il prelievo per almeno un anno;

  • eseguire la ricerca di spermatozoi da testicolo in struttura con disponibilità: sia di biologo della riproduzione a fianco della sala operatoria, in modo da analizzare man mano i prelievi da testicolo (fermandosi non appena vi sia la quantità sufficiente), sia di crioconservazione;

  • in casi di NOA considerare l’opzione Micro-TESE sia per maggiori probabilità di recupero di spermatozoi che per il risparmio del tessuto testicolare. In questo caso permangono le indicazioni di cui sopra (struttura con disponibilità sia di biologo della riproduzione in sala che di crioconservazione), con l’aggiunta di Andrologo in possesso di training microchirurgico e disponibilità di microscopio operatore.

 

Conclusioni

  • In casi di AZOOSPERMIA NON OSTRUTTIVA, o “NOA”, la tecnica Micro-TESE è la procedura che ha le maggiori probabilità di recupero di spermatozoi, a fronte del minor danno per il tessuto testicolare.

  • La Micro-TESE ha un successo di circa il 45% nel recupero di spermatozoi anche in quei casi dove una precedente TESE si era rivelata inefficace.

  • Una corretta procedura Micro-TESE richiede: Andrologo con training microchirurgico, microscopio operatore, Biologo della Riproduzione in sala operatoria, disponibilità di crioconservazione.