Piccolo aiuto alla comprensione della relazione tra analisi seminali (spermiogramma) e probabilità del concepimento

Cooper et al., 2009

CENTILE

PARAMETRO

2.5

5

10

25

50

75

90

95

97.5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VOLUME  in   ml

1.2

1.5

2.0

2.7

3.7

4.8

6.0

6.8

7.6

 

TOTALE SPERMATOZOI in milioni

23

39

69

142

255

422

647

802

928

 

CONCENTRAZIONE SPERMATOZOI in milioni/ml

9

15

22

41

73

116

169

213

259

 

MOTILITA’ TOTALE %

34

40

45

53

61

69

75

78

81

 

MOTILITA’ PROGRESSIVA  %

28

32

39

47

55

62

69

72

75

 

MOTILITA’ NON PROGRESSIVA   %

1

1

2

3

5

9

15

18

22

 

IMMOBILI         %

19

22

25

31

39

46

54

59

65

 

VITALITA’         %

53

58

64

72

79

84

88

91

92

 

FORME NORMALI %

3

4

5.5

9

15

24.5

36

44

48

 

 

Premessa

La tabella di Cooper riunisce i dati che sono il risultato delle analisi statistiche sul liquido seminale ed è pubblicata nelle linee guida WHO 2010 per le Analisi Seminali.
Quanto segue è una disamina personale critica tendente a rendere maggiormente comprensibile il problema “valutazione della fertilità maschile”.

La popolazione studiata riguarda alcune migliaia di liquidi seminali di soggetti che hanno appena ottenuto la gravidanza e  di cui sono stati valutati i principali parametri.

Con il centile o percentile si introduce un metodo per quantificare un parametro di misurazione in relazione al valore di grandezza e alla sua distribuzione nella popolazione “normale” studiata. “Normale” sta tra virgolette ma non significa necessariamente “Sano”.

Ad esempio: un liquido seminale si trova al 50° percentile: significa che avrà 50% del totale dei liquidi seminali con valori più alti  (cioè il 50% della popolazione studiata ha parametri di valore maggiore) e 50% di valore minore (cioè il 50% della popolazione studiata ha parametri  più bassi).

Il manuale WHO 2010  definisce “normale” una misurazione (nel nostro caso i parametri volume, concentrazione, motilità progressiva e morfologia) che si pone con valori superiori al 5° centile.  Vedasi la seconda colonna da sinistra sulla tabella.

 

Attenzione: tale definizione è un arbitrio metodologico in quanto non viene definito un intervallo di centili che riunisca la popolazione fertile ma solo i valori minimi al di sopra dei quali si presuppone che l’evento gravidanza si verifichi entro un termine di tempo ragionevole per la coppia che, tale essendo, riunisce in sé anche le variabili indotte dallo “status” di potenziale fertilità femminile.

 

D’altronde le leggi biologiche che regolano l’evento fecondazione (salute dei gameti e contatto degli stessi) e poi la gravidanza presuppongono una serie di eventi precedenti e condizionanti.

L’analisi degli eventi precedenti (spermiogramma) è  uno dei parametri che condiziona ma non che permette l’evento quando i valori stanno al di sopra o al disotto di quello che i centili ci dicono in quanto essi definiscono solo come i valori sono distribuiti.

Ne consegue che i valori  non sono, di per sé stessi, predittivi in alcun modo se non inseriti nel contesto di tutti i valori che definiscono la coppia che, nel caso delle indagini eseguite, ha concepito in un intervallo ritenuto ragionevole.

Ciò non esclude eventi-gravidanza in coppie con parametri al di sotto della soglia utilizzata come riferimento e soprattutto non tiene conto del parametro età dei componenti la coppia il quale, alla fine dei giochi, risulta anch’esso importante. Uno spermiogramma di un ventenne normospermico con una cinquantenne in pre-menopausa ha ben poco di predittivo.

 

Nella valutazione della Fertilità maschile, quindi, si è costretti, per l’assenza di riferimenti sicuri, a utilizzare un meccanismo logico di correzione nel calcolo della probabilità, se non altro, di non raccontare fesserie alle coppie a consulto.

 

La correzione risiede nella capacità del cervello umano (del medico) di utilizzare, integrandolo, il meccanismo induttivo e deduttivo allo stesso tempo confrontandolo con l’esperienza, cosa che supera le capacità di calcolo “fai da te” applicabili sui parametri dei referti qualora presi da soli come si tende a far credere nelle linee guida per poi  smentirlo nelle didascalie.

E’ come pretendere che se appare una nuvola sulla nostra testa e la nuvola è al di sopra 5° centile della distribuzione della grandezze ad esse riferite su un campione di qualche migliaio di nuvole si possa perciò calcolare quando e se pioverà. La cosa è fattibile e viene fatta in Meteorologia ma esperienza insegna che non c’è mai la certezza sul verificarsi dell’evento che è dipendente, per definizione, da altre catene di eventi esattamente come nel nostro caso.

 

Altra considerazione non scevra di importanza è quella data dal fatto (ed è una delle poche sicurezze sull’argomento) che i parametri dello spermiogramma in uno stesso individuo hanno il vizio di variare con fluttuazioni estreme posizionandosi su centili diversi anche nell’arco di una settimana sola ragion per cui un singolo esame seminale diventa quanto di più inaffidabile si possa utilizzare per “misurare” la fertilità potenziale del soggetto.

L’ esecuzione di due o tre esami invece può dare un’idea meno approssimativa della situazione dato che esplicano il trend di produzione.

A proposito del trend di produzione, nella fattispecie il dato sulla numerosità degli spermatozoi: sarebbe opportuno interpolarla con i dati “volume eiaculato”, “volume testicolare” e “astinenza” (definita come intervallo di tempo dall’ultima eiaculazione comunque indotta) ottenendo aritmeticamente un dato definibile come output giornaliero (R. Eliasson 1999) che molto meglio, spesso, si correla con lo stato di salute dell’individuo esaminato e, ad esempio, con la portata (VPK) delle arterie spermatiche, già nota nel 2000 a sua volta correlata con la spermatogenesi. (G.Biagiotti et al 2000).
 

Se prendiamo i valori della tabella, la carta millimetrata, e ci divertiamo a costruirne le curve sugli assi Cartesiani, otteniamo tre curve (dette di Gauss) abbastanza lontane tra loro.

Andando a vedere la distribuzione dei valori sulla gaussiana della morfologia nemaspermica si assiste ad un posizionamento della curva a sinistra delle altre risultanti qualora sovrapposte.

In pratica si estrapola con relativa facilità che il testicolo è un organo il quale produce moltissimi spermatozoi di cui una certa parte , spesso, presenta motilità progressiva, ma che dal punto di vista morfologico , invece, presenta bassissima percentuale di normale morfologia.

Ovvero grande produzione di bassa qualità come in tutte le produzioni industriali.

Sorge pertanto un legittimo dubbio sulla metodologia della valutazione morfologica e soprattutto sul fatto che sia uno spermatozoo normale ad avere la presunzione se non addirittura il diritto di fecondazione.

Il dato 48% di morfologia normale al 97.5° centile dovrebbe far riflettere più del dato 4% messo a far da fanalino di coda allo spermiogramma. Significa che in natura non si trova, escludendo eventi eccezionali, un soggetto con morfologia al 100% normale.

 

Il discorso sulla motilità è campo ancor più minato di quello che si possa supporre. Sempre facendo riferimento alle gaussiane sovrapposte si nota che quella relativa alla motilità è spostata decisamente sulla destra, ovvero:

Sono potenzialmente fecondi, sembrerebbe, solo i liquidi seminali che hanno una percentuale di motilità progressiva superiore al 28-32%.

 Il che è possibile e probabile.

 

La deduzione, però, che si ottiene potrebbe essere questa: un esame seminale che presenta anche pochi spermatozoi teratospermici ha buone possibilità di fecondazione in tempi canonici qualora la percentuale di motilità rapida superi il 28%.

Così ragionando verrebbe indotta una equivalenza per cui, dato che la ICSI risolve il problema della motilità iniettando lo spermatozoo poco mobile nell’ovocita tutti coloro i quali presentano uno spermiogramma con la motilità ad un valore inferiore hanno possibilità di procreare solo in vitro.

Un ragionamento del genere è paragonabile ad una affermazione del tipo: “ se al terzo coito la signora non è incinta la coppia è infertile” il che, come sappiamo, è una fesseria.

 

Nella comunicazione col paziente, poi, le cose si complicano in maniera esponenziale per vari ordini di motivi che risiedono fondamentalmente in una serie di luoghi comuni completamente sballati entrati nell’immaginario collettivo.

Abituati da tempo agli intervalli di normalità sulle analisi del sangue i pazienti reagiscono ai “fuori scala” in maniera “automatica” ovvero di fronte ad una glicemia elevata decidono che hanno il diabete e vogliono gli antidiabetici mentre non intendono ipotizzare la dieta come fattore influenzante perché non è una “medicina”.

Questo fatto è stato abilmente sfruttato dal marketing :quando il livello massimo di colesterolo totale è stato abbassato di 50 punti la reazione collettiva non è stata di mangiare meno grassi ma di prendere medicine per abbassare il colesterolo.

 

L’informazione medica è ora facilmente ottenibile anche su argomenti in passato trattati esclusivamente in ambienti universitari ma l’attuale totale assenza di controllo sui contenuti ha svilito la credibilità della comunicazione scientifica mentre ne ha data a quanti si spacciano per esperti, non solo in funzione di dolo o truffa. Siamo di fronte quindi ad un eccesso di informazione che ha livellato in basso quella vera ( e verificabile) e alzato la falsa rendendole indistinguibili.

 

L’ipocondria, naturale conseguenza del timore delle malattie, ha subito quindi una impennata cosmica che ha facilitato, data la possibilità di bypassare il medico, la vendita di “ non medicine” che sfruttano gli aggettivi “naturale” e “biologico”  entrati nell’immaginario come sinonimo di  “senza effetti collaterali dannosi”. Il “ fai da te” impazza in rete.

Poi se il paziente si sente male perché si è fatto un decotto di  Digitale pensando che fosse Rosa Canina e muore al pronto soccorso la colpa è del medico che ha sbagliato la diagnosi e quindi si va dall’avvocato per ottenere giustizia.

 

In questo contesto non stupisce che la formulazione della domanda del paziente infertile sia costantemente questa:

“Dato che un esame seminale ha stabilito che ho delle alterazioni dei parametri normali voglio sapere se con questi parametri posso avere figli e se posso modificare tali parametri con una terapia possibilmente a base di sostanze naturali”

Date le premesse la domanda è apparentemente lecita, perlomeno dal punto di vista del paziente.

L’analisi meta-verbale della domanda però rivela che è fondata su una serie di assunti erronei il primo dei quali è che lo spermiogramma sia un test che predice la fertilità, che ne basti uno, che esistano dei parametri normali,  che sia trattabile colla stessa logica del colesterolo alto, che sia modificabile con sostanze naturali innocue.

 

Altro problema dell’immaginario collettivo è che, se una coppia è infertile, debba rivolgersi, in prima istanza, al Ginecologo. La deriva è storica in quanto sono solo un certo numero di anni che si mette in discussione la fertilità maschile mentre quella femminile era la madre single di tutte le sterilità di coppia.

E’ possibile che il ginecologo abbia  adeguate competenze di tipo andrologico ma ciò non è, alla prova dei fatti, probabile.

In pratica si assiste, su larga scala, alla sola prescrizione dell’esame seminale spesso senza indicare quale laboratorio, dei disponibili, sia minimamente qualificato per una quantificazione, possibilmente con minimo margine di errore, dei parametri ritenuti utili.

Dato poi che leggere un esame seminale, come abbiamo visto, presuppone un minimo di preparazione si passa al confronto coi valori di riferimento i quali sono quelli della WHO solo in una minima percentuale dei casi e inventati di sana pianta nella maggioranza.

Stranamente, mentre  confrontando le analisi del sangue di dieci laboratori diversi troverete valori di riferimento, per es. della Glicemia, praticamente identici, se si procede allo stesso confronto sugli esami seminali si assiste alla fiera dell’arbitrio che poi ha la sua apoteosi nelle diagnosi che  vengono aggiunte in fondo alla pagina del referto.

Spesso si legge roba tipo “profonda azoospermia” come se la totale assenza di spermatozoi potesse essere per ipotesi anche  “superficiale”. Divertente anche la dizione “movimenti sussultorii” riferito alla motilità come se lo spermatozoo potesse avere crisi epilettico-sismiche. Molto frequente anche trovare valutazioni della morfologia secondo i criteri ristretti (Kruger, Mortimer) con valori superiori al 48% che, come abbiamo visto, non esistono in natura se non come probabilità infinitesima.

La fase successiva avviene nell’ambulatorio di un centro di fecondazione assistita: nella maggioranza dei casi, a causa della motilità, la coppia viene valutata come “profondamente” ipofertile per cui viene proposta la Fecondazione assistita.

Questo, sulla base di quanto affermato sinora, ha una sua logica.

 

Però:

Nessuno, in presenza anche di pochi spermatozoi malmessi, si sogna di andare a vedere perché il paziente è in quello stato dato che “con la ICSI il problema è risolto a monte” .

In tutto questo excursus sempre  a nessuno è venuto in mente di visitare il paziente e di fare un ecocolordoppler scrotale non tanto per la ricerca dell’onnipresente varicocele peraltro concausa di molte infertilità, quanto per l’esclusione di un cancro del testicolo che, a vedere la letteratura in merito, è qualche decina di volte più probabile nel subfertile  che nel soggetto normale.

 

In conclusione

Nel complesso problema della valutazione della Fertilità maschile, i punti irrinunciabili dovrebbero essere:

  • Spermiogrammi e non spermiogramma
  • Laboratorio Specializzato
  • Visita andrologica
  • Diagnosi Andrologica
  • Strategia per la coppia e non per il singolo in stretta collaborazione con il  Ginecologo