La nevralgia del trigemino è oggi controllabile. I farmaci sono efficaci, ma in caso di fallimento o intolleranza sono indicate le procedure invasive. La radiofrequenza è una procedura efficace, ripetibile e sicura per trattare tale dolore

Cos'è la nevralgia del trigemino

La nevralgia del trigemino è una condizione morbosa in cui si lamenta dolore nel territorio del nervo trigemino.

Esiste una forma essenziale caratterizata da crisi atroci ("colpi","scosse", "fitte")  di durata sostanzialmente breve con un intervallo libero da dolore variabile.

C'è poi una forma secondaria caratterizzata da crisi di dolore accompagnate da un dolore continuo di fondo. Questa forma puo' essere dovuta a sclerosi multipla, tumori,...

L'incidenza  è di 4 casi ogni 100.000 abitanti all'anno.

In passato fu  anche chiamata la malattia del suicidio. Oggi questa definizione non ha piu' ragione di esistere dato che esistono numerose opzioni terapeutiche veramente efficaci.

La forma essenziale ha nelle prime fasi un andamento bizzarro nel tempo. Infatti alterna periodi di crisi ripetute a periodi in cui non è presente nessun dolore. Questo avviene a prescindere da qualunque terapia.

 

Anatomia del nervo trigemino

Il nervo trigemino si distribuisce al viso. E' composto da tre rami. In modo grossolano si puo' dire che il primo ramo (oftalmico) si distribuisce alla fronte, alla parte superficiale dell'occhio, e al naso. Il secondo ramo (mascellare) si distribuisce alla tempia, alla mascella, alla parte superiore della guancia e all'arcata dentaria superiore. La terza branca (mandibolare) innerva parte dell'orecchio esterno, mandibola, parte della lingua.

Il nevo trigemino parte da un agglomerato di cellule nervose chiamate ganglio di Gasser che si trova vicino ad un foro della base del cranio.

 

Cause della nevralgia essenziale

Le cause di questa condizione non sono ancora note con certezza. Esistono varie ipotesi, ma nessuna è totalmente convincente.

Quello che è evidente è che c'è un cortocircuito tra i nervi che trasportano stimoli non dolorosi e nervi che trasportano il dolore.

Infatti è tipico che nella nevralgia il dolore sia indotto da piccolissimi movimenti della bocca o del viso che normalmente non generano algie.

Le scosse possono essere indotte dal parlare,  dal deglutire,  dallo sfioramento o dalla stimolazione di cute o denti. Per questa ragione il paziente si "immobilizza".

Si è parlato molto di conflitto neuro-vascolare cioè un rapporto tra l'origine del nervo e un' arteria , ma anche questa tesi lascia molte perplessità. Solo per  citarne due: Alcune persone sane hanno tale  conflitto e alcune persone malate non ce l'hanno (o magari è presente nella parte opposta).

 

Trattamento

Il primo approccio al controllo della nevralgia  deve essere quello con i farmaci.

Questo perchè non esiste nessun intervento che garantisca un controllo del dolore indefinito nel tempo.

Tale nevralgia è sicuramente ben"controllabile", ma non è "curabile".

In effeti per curare veramente una malattia deve essere ben nota la causa.

 

Terapia farmacologica

I farmaci che sono utilizzati in primo approccio sono gli antiepilettici. Quelli piu' efficaci sono quelli bloccanti il canale del sodio in modo prevalente. Tra questi il piu' noto e il piu' efficace è la carbamazepina.

Esistono alcuni altri farmaci che vengono usati da soli o in associazione, ma sono comunque di seconda scelta.

La carbamazepina purtroppo puo' determinare in alcuni casi effetti collaterali che la rendono intollerabile. Bisogna inoltre praticare periodicamente degli esami del sangue per valutare che non ci siano alterazioni importanti.

 

Terapie invasive

Le terapie  piu' utilizzate sono quattro e sono utilizzate quando i farmaci non funzionano piu' oppure provocano effetti collaterali non tollerabili:

1)  Radiofrequenza retrogasseriana percutanea

2) Compressione percutanea del ganglio di Gasser ("con palloncino di Fogarty")

3) Radiochirurgia con gamma knife

4) Decompressione microvascolare

Tutte queste procedure hanno in comune quelle di provocare un danno piu' o meno marcato alla via trigeminale.

 

Tutte le tecniche possono essere efficaci. Nessuna di queste è efficace al 100%. L'impiego di una di queste non esclude gli altri approcci. In tutti i casi puo' tornare il dolore, ma se dovesse tornasse potrebbe comunque rispondere "meglio" ai farmaci. In tutti i casi possono essere presenti degli effetti collaterali.

 

Le prime due tecniche consistono nell'inserire un ago (con il paziente sedato) nel ganglio di Gasser attraverso un foro della base del cranio. Per essere sicuri della posizione si usano i raggi X.

La terza tecnica è quella meno invasiva (non si deve pungere il paziente) ed è un trattamento con delle radiazioni di una parte del trigemino. Si puo' praticare una sola volta. 

La quarta tecnica è un vero e proprio intervento neurochirurgico in anestesia generale.

 

Risultati e complicanze

Radiofrequenza

Consiste nel dare calore nel ganglio di Gasser attraverso un piccolo ago. Le vie del dolore essendo piu' deboli sono le piu' danneggiate.

Con questa tecnica si puo' praticare un trattamento focalizzato sulla parte dolorosa e non su tutto il viso.

Si pratica in regime di day surgery e non richiede una degenza.

L'effetto collaterale possibile maggiore è legato al danno delle vie della sensibilità o della motricità. Tale danno di solito non porta conseguenze significative. Sono previsti effetti collaterali legati ad una lesione "eccessiva", ma un atteggiamento prudente e seguendo le direttive di trattamento consigliate rendono rarissime queste situazioni. Si parla di un'efficacia  media di 5 anni (ossia dopo 5 anni è prevedibile che torni il dolore al 50% dei pazienti trattati). Tale intervento è ripetibile.

 

Compressione con palloncino

Consiste nel comprimere per un tempo prefissato tutto il ganglio di Gasser  (alcuni minuti) con un palloncino inserito attraverso un ago. Nelle pubblicazioni si evince un'efficacia media di circa 3 anni.

La lesione che genera il palloncino è rivolta a tutte e tre le branche contemporaneamente e quindi a tutto il viso. Anche con questa tecnica possono residuare le cosidette disestesie ovvero sensazioni anomale della faccia o della bocca. Di solito queste sensazioni per quanto fastidiose non alterano la qualità di vita generale dei pazienti. 

 

Radiochirurgia gamma knife

E' una tecnica che concentra dei raggi gamma in punti estremamente precisi del nostro corpo. In questo caso si indirizza il raggio su parte del trigemino.  L'efficacia iniziale è del 90%, mentre l'efficacia media è di quasi tre anni. Tale tecnica non è ripetibile. Anche in questo caso possono esserci alterazioni della sensibilità.

 

Decompressione neurochirurgica microvascolare

E' un vero proprio intervento neurochirurgico. Ovviamente sono presenti le possibili complicanze anche gravi di un'operazione neurochirurgica. E' la tecnica con efficacia piu' lunga. Ha un'efficacia media di circa 10 anni (efficace dopo 10 anni nel 50% dei pazienti). Alcune casistiche evidenziano possibili deficit sensitivi o danni neurologici persistenti.

 

Conclusioni

La nevralgia del trigemino è oggi controllabile. I farmaci sono efficaci, ma in caso di fallimento o intolleranza sono indicate le procedure invasive. La radiofrequenza è una procedura efficace, ripetibile e sicura per trattare tale dolore.