La peridurale antalgica è un utile strumento per aiutare persone affette da "sciatica" o canale stretto vertebrale, ma deve essere inserito in un progetto diagnostico terapeutico coerente e corretto

Premessa

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Nessun strategia terapeutica è tanto dibattuta, confusa, male interpretata come la peridurale antalgica.

E' comune che medici con la stessa specialità consiglino o sconsiglino tale approccio con motivazioni talvolta poco chiare.

Molti pazienti la pretendono, altri l'aborriscono.

Infine alcune linee guida nazionali e internazionali sulla sciatalgia o sul canale stretto vertebrale considerano tale procedura fondamentale, mentre altre non la citano nemmeno...

 

La sciatica

L'80% delle persona ha almeno un evento di "mal di schiena" irradiato o meno alla gamba invalidante nel corso della Sua Vita.

Il 90% di questi eventi passa anche senza terapia nell'arco di un mese. Un'altro 5% guarisce fino a tre mesi. Dall'1% al 5% tale episodio puo' durare un tempo piu' lungo: In questi casi si parla di cronicizzazione.

La sciatica andrebbe chiamata radicolopatia ossia malattia di una radice nervosa.

Una dellle cause piu' comuni è l'ernia del disco. E' noto che l'80% dei pazienti sani hanno almeno un disco alterato e di questi 40% hanno ernia del disco senza sentire nessun dolore.

L'ernia del disco puo' generare irritazione della radice nervose con meccanismo prevalentemente meccanico o prevalentemente infiammatorio (con l'ernia del disco fuoriesce parte del nucleo polposo che irrita il nervo).

La peridurale antalgica puo' rimuovere la componente infiammatoria (in pazienti già trattati con cortisone intramuscolo). Se questa è la componente piu' importante il paziente riacquista il benessere.

Dopo una peridurale antalgica cosi' come dopo un intervento è fondamentale la fisioterapia.

 

Il canale stretto vertebrale

E' una situazione in cui i pazienti lamentano dolore lombare e agli arti inferiori solo o soprattutto quando camminano, fino a doversi fermare. E' dovuto al restringimento del "tubo" o canale spinale che contiene il midollo spinale e i le radici dei nervi. Durante il cammino si verifica un aumento delle dimensioni delle vene con compressione dei nervi.

Il canale stretto è dovuto a vari fattori presenti in contemporanea: artrosi, discopatie, ipertrofia del legamento giallo, predisposizione congenita. 

 

Tecnica

Si pratica in circa 5 o 10 minuti in condizioni standard e deve essere eseguita con sterilità impeccabile. Non si puo' eseguire a domicilio o in ambulatori non autorizzati.

E' una procedura poco o nulla dolorosa con il paziente seduto (inarcato in avanti) oppure sdraiato sul fianco o a pancia in giù.

La peridurale o epidurale inserisce un farmaco anestetico e un cortisonico nel canale vertebrale nello spazio peridurale. Recentemente è stata dimostrata l'efficacia anche dell'anestetico locale senza cortisone.

Lo spazio peridurale è raggiugibile da vari punti di entrata. L'approccio piu' sicuro è quello piu' basso dallo Hiatus Sacralis (al fondo in basso delle colonna).

La modalità di esecuzione piu' efficace è quella che utilizza il controllo con i raggi X e eventualmente il mezzo di contrasto. I cicli sono di solito di due o tre iniezioni (in casi particolari 4) ogni 7-15 giorni.

 

Alcune riflessioni sull'efficacia

Le procedure mediche sono valutate oggi  in base alle pubblicazioni che vengono effettuate sulle riviste scientifiche.

L'efficacia sulla peridurale nella  sciatica (la radicolopatia lombare) è stata evidenziata da alcuni articoli molti seri meta-analitici che prendono in considerazione un gran numero di studi. Alcuni articoli detrattori hanno mostrato valutazioni errate che sono state evidenziate e discusse. 

L'ultimo articolo pubblicato sulla peridurale antalgica sulla rivista "Pain Physician" del 2014 parla di una efficacia del 70% dopo due anni. Tutti i pazienti trattati soffrivano di dolore lombare irradiato all'arto inferiore da almeno 6 mesi.

Alcuni considerano, come  terapia ideale della lombosciatalgia persistente, l'intervento chirurgico maggiore sulla colonna vertebrale.

In realtà i dati pubblicati smentiscono questa tesi. Nelle casistiche americane (le piu' numerose) si parla che nel corso di 10 anni torna un dolore significativo per il 40% dei pazienti operati.

Fino al 20% di chi ha subito un intervento viene ri-operato.

 

Complicanze

Non tutti possono praticare una peridurale antalgica. Ecco perchè è importante 
la valutazione di un medico specialista precedente alla manovra. Coloro che 
hanno un difetto della coagulazione ossia una "facilità"  a sanguinare (perchè 
assumono farmaci particolari oppure per una predisposizione genetica), possono 
eseguire tale procedura solo seguendo dei protocolli particolari. La paralisi 
neuromuscolare degli arti inferiori, che è un evento rarissimo, puo' avvenire 
solo se non si rispettano le normali regole applicate routinariamente. In 
effetti un sanguinamento inarrestabile all'interno dello spazio chiuso del 
canale vertebrale potrebbe schiacciare e danneggiare il tessuto nervoso. In 
questo caso per poter scongiurare la paralisi bisognerà eseguire un intervento 
di urgenza di laminectomia per decomprimere i nervi.

L'altro rischio piu' comune è la cefalea ortostatica. La cefalea si manifesta 
con il paziente in piedi e si riduce da sdraiato.

Questa è dovuto alla puntura accidentale della membrana che contiene il 
midollo spinale. In tale sede è presente il liquor. La puntura puo' generare 
una perdita del liquor. Di solito scompare spontaneamente in pochi giorni.

Negli USA, uno stato molto attento alle complicanze delle procedure, la peridurale antalgica è la procedura interventistica piu' comune in ambito antalgico.

Ogni giorno quasi il 20% delle anestesie usa un approccio spinale: questo testimonia la sicurezza generale della tecnica in mani esperte.

  

Conclusioni

La peridurale antalgica è uno strumento utile e sicuro per aiutare persone affette da "sciatica" o canale stretto vertebrale, ma deve essere inserito in un progetto diagnostico terapeutico coerente e corretto.

 

Bibliografia

Pinto et Al. Epidural corticosteroid injections in the management of sciatica: A systematic review and meta-analysis.Ann Intern Med 2012; 157:865-877.

Manchikanti L et Al,  An update of comprehensive evidence-based guidelines for interventional techniques of chronic spinal pain: Part II: Guidance and recommendations. Pain Physician 2013; 16:S49-S283.